科室: 普通外科 主任醫師 王昱晟

  目的:

  探討吻合器痔上粘膜環切術(PPH)治療重度環狀脫垂性內痔的臨床應用的價值,以便於在我市推廣應用,填補我市空白,造福病人。方法:選擇重度環狀脫垂性內痔患者100例行PPH手術治療,分析手術效果和併發症。

  結果:

  100例重度環狀脫垂性內痔行PPH手術治療,手術時間15~40分鐘,平均23分鐘。術中出血量0~150ml,平均12ml。術後併發症:術後疼痛11例,需用藥物鎮痛者1例,佔1%;術後尿儲留1例,佔1%;術後大出血1例,佔1%;術後皮橋水腫 、皮贅形成3例,佔3%;吻合口狹窄1例,佔1%;術後住院時間:3~9天,平均4.1天。隨訪3個月至1年無復發病例,全部患者無便血,1例頑固性便祕患者術後1月吻合口狹窄;皮贅形成3例。

  結論:

  PPH手術治療重度環狀脫垂性內痔安全有效,術後痛苦小,併發症少,恢復日常生活工作時間短,結合國內大宗報道長期效果好,複發率低,可作為重度環狀脫垂性內痔治療的首選方法。

  痔的發病率高,有“十人九痔”之說,尤其是重度環狀脫垂性內痔,嚴重影響了人們的正常生活,給人們帶來了不便。隨著解剖學的的深入,痔的概念發生了改變,由靜脈曲張學說轉變為肛墊學說,隨著多種病因的作用,正常的肛墊充血、肥大、下移,則形成痔。

  環形脫垂性內痔傳統上採用痔環切術,但由於該手術技術複雜,出血量大,術後併發症多等原因,在臨床上逐漸被放棄使用。1998年Longo報的用特製的吻合器手術治療嚴重的環形脫垂性內痔,由於該手術操作簡單,出血量少,效果確實,術後複發率及併發症低,恢復正常生活早等特點,很快被國內外肛腸外科醫師接受,併成為治療環形嚴重脫垂性內痔的首選手術方式。

  該手術依據肛墊下移是脫垂性內痔形成的主要原因這一新認識,通過環形切除內痔上方直腸粘膜及粘膜下組織,一方面使脫垂的肛墊選吊上移,另一方面由於同時切斷位於粘膜下層的痔給養動脈,使痔血供降低,痔核變小,在不切除肛墊的同時使脫垂的內痔得到根治性的治療。

  1、資料與方法

  1.1臨床資料 本組100例,男46例,女54例;年齡31~72歲,平均46歲;病程2~30年。痔脫垂41例,便血伴痔脫垂59例。6例患者因痔脫垂嵌頓入院,9例患者曾經接受過區域性硬化劑注射治療,13例曾行傳統外剝內扎術治療。

  1.2治療方法 完善術前準備,硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,常規消毒鋪無菌巾,擴肛至可容納3指,用3把無創血管鉗分別夾住肛緣,放入透明的環形肛管擴張器(CAD33)並縫扎固定,取出內栓,置入肛門縫扎器(PAS33),在齒狀線上約3.5cm處用7號絲線作粘膜下荷包縫合(脫垂嚴重者可於此荷包縫合上方約0.5~1.0cm再作一荷包縫合);

  取出PAS33,將痔吻合器(HCS33)張開到最大限度,經CAD33將其頭端伸入到荷包縫合線上端,收緊縫線並打結。用配套的帶線器通過CAD33兩側孔將縫線分別拉出,適當牽引結紮線,使脫垂的粘膜進入PSA33套管,收緊PSA33並擊發(女性患者擊發前須檢查陰道壁),完成直腸下端粘膜的切除和吻合。吻合器擊發後,保持關閉狀態約30秒,可防止出血。

  鬆開吻合器,輕輕退出,檢查吻合口,出血部位區域性加縫線縫合止血。拆除CAD33,再次將PSA33置入,旋轉檢查肛緣,若有殘餘外痔,則作V形切除。如個別內痔脫出嚴重,加做結紮術。術後肛內納入痔瘡栓2枚,創面包紮。手術當天靜脈補液,抗生素預防感染3天;術後第一天進半流飲食;術後第二天經普食,當晚開始口服液體石蠟30ml,以潤滑大便。

  術後第二天開始用1:5000PP液坐浴,每日1~2次。術後第三天大便通暢,無疼痛、便血等不適,即可出院。如有併發症出現,待治癒後出院。

  2、結果

  手術時間15~40分鐘,平均23分鐘。術中出血量0~150ml,平均12ml。100例患者98例吻合一次成功,2例吻合不全,部分吻合口裂開,加用絲線間斷縫合。切除的腸壁組織為環形,術後病理顯示主要為直腸粘膜及粘膜下層組織,均可見部分肌層組織。

  術後併發症:術後疼痛11例,需用藥物鎮痛者1例,佔1%;術後尿儲留1例,佔1%;術後大出血1例,佔1%,再次手術止血痊癒;術後便血2例,佔2%,對症治療痊癒;術後皮橋水腫 、皮贅形成3例,佔3%;吻合口狹窄1例,佔1%;術後住院時間:3~9天,平均4.1天。隨訪3個月至1年無復發病例,全部患者無便血,1例頑固性便祕患者術後1月吻合口狹窄,經行吻合口狹窄擴張術治療痊癒;皮贅形成3例,未行治療。

  3、討論

  PPH是基於對肛墊學說的全新認識而提出來的,通過環形切除齒狀線以上3-4cm處的直腸粘膜同時進行吻合,達到對脫垂內痔的斷流、復位、固定、減少體積的目的。PPH是符合痔本質的治療方法,採用直腸下端黏膜和黏膜下組織環切釘合術治療痔的脫垂,在感覺神經豐富的肛管和肛周不留切口,減輕了術後疼痛,縮短了療程。

  手術主要優點:

  (1)治癒和顯著改善術前症狀;

  (2)手術平均時間短,15~40分鐘,平均23分鐘;

  (3)住院時間短,一般需3-5天;

  (4)術後很少有腹部不適;

  (5)術後很少有嚴重的併發症;

  (6)術後恢復快;

  (7)無肛門狹窄;

  (8)不復發。

  肛門部疼痛是PPH術後常見併發症,主要與縫合或鉗夾固定肛腸擴張器於肛周面板有關,術中擴肛也是引起肛門疼痛的原因之一。本組100例患者中只有11例,術後因肛門疼痛需用鎮痛劑僅1例。

  肛緣水腫也可引起術後疼痛及殘留結締組織性外痔,多發生在術後第2天,整個肛緣或半側或區域性某個點發生,系術後區域性迴圈改變,靜脈、淋巴迴流受阻。經對症治療多可痊癒。

  吻合口狹窄在術後1個月至6個月出現,原因還不甚清晰,可能與感染、吻合口位置偏低有關。定期擴肛即可治癒。

  術中及術後出血是PPH最為常見、最為嚴重的併發症,需要引起足夠的重視。本組100例患者術中吻合口出血32例,2例系吻合口吻合不全、裂開所致,出血量較大,分別約100ml和150ml,均行止血,絲線縫合而痊癒;30例術中出血量少,約5~60ml,均在痔血管部位。分析其原因為吻合器釘咬合不到位,可能系器械質量原因和/或區域性組織較厚致釘合不全;其餘68例無或僅少量滲血,出血量約0~5ml。

  術後大出血1例,與尿瀦留1例為同一患者,男性老年患者,術中膀胱截石位11點處痔核脫垂嚴重,加行內痔結紮術,術後尿瀦留致努掙,致止血結紮線脫落誘發大出血,急診手術止血痊癒。術後便血2例,發生於術後1周時,系術中吻合口出血行縫扎止血,1周時縫扎處形成潰瘍出血,經藥物對症治療痊癒。

  為預防術中、術後出血:

  (1)選用質量可靠的吻合器;

  (2)吻合口位置要離開齒狀線一定距離,愈靠近齒狀線出血風險愈大;

  (3)荷包縫合不能太深,以免牽拉過多組織致吻合不全;

  (4)術中縫扎止血不能縫合過多組織,以免術後感染形成潰瘍出血;

  (5)術後預防尿瀦留,尤其對於老年男性患者,大多合併前列腺肥大,極易出現尿瀦留,應給以積極預防;

  (6)預防便祕,保持大便通暢。

  PPH治療痔的原理是環形切除齒狀線以上直腸的黏膜及黏膜下層,使下移的肛墊向上懸吊,恢復其正常的解剖位置。同時切斷直腸上動脈的末端分支,使肛墊組織血流減少,有效保護了肛墊的功能。PPH具有很多優點:一是手術簡單,操作時間短。二是保留了肛墊組織的完整,術後精細控制功能不受影響,術後疼痛輕,無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成。

  三是術前準備簡單,術後無需特殊護理。對環狀混合痔單純行PPH後,部分患者仍然有明顯的外痔回縮不全,痔核再次脫出,且伴肛緣水腫,外痔血栓形成。單純的PPH對目前臨床上比較多見的有明顯外痔皮贅的三、四期混合痔和內痔伴結締組織性外痔患者,往往術後殘留外痔,使患者滿意度降低。

  有人擔心行PPH時加做外痔切除術會加劇術後疼痛,而使PPH失去優勢,因此不主張採用PPH,而堅持採用傳統的外剝內扎術,人為地限制了PPH的發展。

  我科近年來除對重度環狀脫垂性內痔患者採用PPH治療外,還對混合痔內痔三、四期伴結締組織性外痔患者採用了PPH加外痔切除術,雖增加了個別切口,但創傷並不大,恢復仍較快,且術後疼痛無明顯增加,肛門外觀平整,提高了大部分患者的滿意度,也使PPH治療病的適應症得到了拓展。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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