[Key words]Modem rehabilitation;Fractures around the knee;After;Use膝關節周圍骨折包括股骨髁部骨折、髕骨骨折和脛骨髁部骨折。上述骨折易累及膝關節功能導致膝關節運動障礙，其術後康復鍛鍊直接關係到膝關節功能康復。
1、資料與方法
1.1 臨床資料
本院自2006年6月至2007年12月收治的膝關節周圍骨折的病人共96例，隨機抽選46例，男性37例，女性， 9例，年齡：25歲～58歲，其中股骨遠端骨折I5例，髕骨骨折9例，脛骨近端骨折22例，平均住院時間3個月。
1-2現代康復治療方法
1-2.1 心理治療
對患者作治療前的初期評定，瞭解患者的思想情況，對心理上有抑鬱或焦慮的患者予以心理疏導，音樂訓練等 ，消除其思想上的壓力，讓患者明白主動參與功能鍛鍊的意義、目的、注意事項等。
1.2.2運動治療
①等長收縮訓練：指導並鼓勵患者積極行股四頭肌等長收縮運動訓練。具體做法：踝關節背屈，繃緊腿部肌肉5秒後放鬆，再繃緊，再放鬆，20次為一組，每天3組，並逐漸增加次數和延長時間。
②關節鬆動訓練：關節鬆動訓練是指通過治療師來活動關節的一種特殊方法。具體做法：患者取舒適的體位，充分放鬆，治療師先牽拉和鬆動膝關節內外攣縮的軟組織(韌帶、關節囊)，然後逐漸用力屈膝，直到痛點或稍過痛點停止，維持l5～20秒後再放鬆，重複2～3次，每次屈膝的範圍應稍稍增加，注意牽拉關節適度，禁止用力過猛，到痛點後要保持一段時間。
@CPM機被動鍛鍊：45。起始，根據患者的耐受程度每日酌情增加5。～10。，直到膝關節屈曲達120。後可以停止CPM機鍛鍊。每次被動鍛鍊30分鐘，每天2次，CPM機被動運動中注意用力緩慢，在牽拉膝關節的 時被動』哥j曲 直到稍過痛點為止，然後保持一定時問。
CPM機被動鍛鍊後，患者可能出現膝關節腫痛，其程度應控制在運動後次日晨起腫痛消失，若腫痛未完全消失，說明頭一天活動範圍過火，此時只能維持原有的活動範圍，輔以減輕關節的物理治療。
1.2-3物理因子治療
①神經肌肉電刺激：目的：維持或提高肌力和肌容積。 不同波形，振幅，週期，頻率的電脈衝直接控制肌肉收縮的強度，可用50～100HZ，波段為0.1MS的低頻脈衝或低頻調製中頻電刺激股四頭肌，特別是股內側肌，電極沿肌束長軸並行放置，刺激強度以最小電流達到最人的收縮效果為宜，每次治療20～30分鐘，每天2次。
②干擾電治療：目的：促進骨骼癒合，改善血液迴圈，減輕疼痛。具體做法：將兩組電極交叉放置於骨折處，使病灶處於4個電極中心，電流量以感覺閩為重，通電20～30分鐘/次，每天1次。
1.2.4中醫治療
①中藥薰洗治療：薰洗方法：採用本院自制中藥薰洗方劑進行區域性薰洗。主要中藥成分及用法：乾薑20g，白芷20g，續斷20g，桑寄生30g，秦艽30g，防風30g，寬筋藤30g，海桐皮30g，丹蔘30g，延胡30g，威靈仙20g，伸筋草30g，羌活30g，桂枝30g，川I芎30g。將上藥加水2000ml，煮沸15分鐘後，倒入盆內，把患肢架於盆上，用浴巾覆蓋燻蒸。
待藥液溫度降低後，把患肢放進藥液中浸泡，並用藥渣熱敷患處，輕柔地活動關節。每日1次，每次30分鐘，7日1個療程。
②區域性推拿治療：患者仰臥伸膝位，治療師運用手法於股四頭肌及膝下兩側10分鐘，點按樑丘、雪海、，膝眼、陽陵泉等穴位。反覆漸進屈膝伸膝、加大膝關節活動度。必要時需突然施力被動屈膝達一定角度。在膝周作輕度揉捻，按壓，以區域性有溫熱感為度結束。每日一次，7曰一個療程。
1.3效果評價
療效評定標準：參照Shelboume療效評定標準，將膝關節功能情況分四種，優：膝可伸直，屈曲>120。，無疼痛，可恢復受傷前的工作，能參加一般體育活動。良：膝可伸直，屈曲90。～120。，輕度疼痛，不影響生活、工作。可：膝屈曲60。～90。，中度疼痛，影響工作、生活 I二下樓梯有一定困難。差：膝屈曲<50。，疼痛重，需要常規服用藥物鎮痛，影響日常生活，上下樓梯困難…。
2、結果
本組46例病人採用康復治療前後關節活動度、疼痛、生活自理方面的對比，療效參照以上標準評定，其中優8例，良32例，可5例，差2例。優良率>85％。
對於以上46例患者，在我院經系統、綜合的現代康復治療，大部分患者都取得了較好的康復效果，優良率> 85％。有兩例患者效果差，其中一例主要是患者不願積極主動配合訓練，訓練時也不聽從治療師指揮，治療時間不充分，過分依賴治療師的被動治療。另一例患者是脛骨平臺骨折術後10年，膝關節已完全僵直，進行康復治療的時間太晚。
3、討論
膝關節周圍骨折易導致膝關節功能障礙，越靠近膝關節的骨折對膝關節的影響越嚴重，而全面、系統的康復治療有利於維持膝關節正常的活動範圍和最大限度地降低膝關節的功能障礙 ，提高患者生活自理能力和再就業能力。膝關節周圍骨折術後患者對遠期功能的擔憂及對疼 痛的認識不足等等，都會影響患者的情緒。
如焦慮、抑鬱、退縮、自卑、絕望等負性情緒，對疾病的程序及康復都有一定的影響。我們通過心理治療能使其加強精神活動的防禦能力，正確認識和對待疾病，消除顧慮，樹立戰勝疾病信心，最大限度地調動患者的主動積極性，使其積極主動地進行康復訓練。等長收縮訓練可促進血液迴圈，保持膝關節軟骨面的生理機能，同時還可以減少關節積液、促進消I』Il 防止粘連，促進膝關節功能恢復。
持續CPM被動活動增加了關節軟骨的營養與代謝，加速關節軟骨和關節周圍組織如肌腱、韌帶等的修復，並刺激且有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化，抑制了關節損傷及術後患者的疼痛，促進軟骨損傷的自身修復，並使肌肉處於無收縮狀態下被動活動，不會產生使復位後骨折端再移位的剪應力，避免內固定的鬆動或骨折端移位 ’。研究表明術後早期進行等長收縮訓練及CPM機被動活動更有利於改善膝關節功能障礙。
關節鬆動術，特別是Maitland的4級手法，牽拉關節周圍的組織，使其關節面得到伸展，改善了關節活動的範圍，治療關節活動受限或僵硬，是一種非常實用、有效的手法操作技術，亦是防治關節粘連，改善關節活動度，促進關節軟骨及關節周圍損傷組織修復行之有效的康復方法 。神經肌肉電刺激、干擾電等物理因子治療可以消炎、消腫、止痛，促進下肢血液迴圈、促進骨骼癒合、興奮骨骼叭，促使具收縮。
如配合等長收縮訓練更有利丁膝關節功能的恢復。區域性薰洗，可明顯改善症狀，促進功能康復。薰沈方中採川桑寄生、益盯腎、強筋骨，威靈仙、秦艽、防風，寬筋藤、海桐皮、下姜、白芷、仲筋草祛風除溼、舒筋活絡、止痺痛，丹蔘活血化瘀、破瘀生新。
巾醫推拿治療能起到疏通病變膝部經絡氣血改善病變膝部關節液、血液及淋巴迴圈，促進關節炎症滲出的吸收，有效地增強病變膝關節軟骨細胞的營養，通過理筋手法治療能理順筋骨，調節經氣，舒筋活絡，具有解痙鎮痛，鬆解粘連，滑利關節，改善 ，口j部血液迴圈，增加血流量，促進新陳代謝的作用，降低膝關節內 力，從而恢復膝關節的應力和張力平衡，改善膝關節功能障礙。
但訓練中要注意以 下問題：功能鍛鍊應循序漸進;以豐動活動為 i，被動活動為輔;避免過早負重下地行走，定期複查X線片，根據骨痂生長情況調整鍛鍊計劃;仝身和區域性情況兼顧，鍛鍊患肢的同時應注意全身其他部位的活動;l在中藥薰洗時要注意防止燙傷。
綜上所述，膝關節周圍骨折術後行系統早期的現代康復治療，對骨折的癒合、膝關節功能的恢復，生活自理能力和再就業能力的提高具有積極作用，值得推廣應用。
4、展望
目前臨床上膝關節周圍骨折術後出現膝關節功能嚴重障礙的患者並不少見，主要原因是進入康復治療的時問間過晚或主動訓練的機會太少，所以仍然需要骨科醫師和康復醫師對此進行深入的研究。
現代康復治療的發展大大 減輕了膝關節周圍骨折術後功能受限的程度，這就要求臨床醫師在該病種術後應儘早將患者轉入康復機構進行現代康復治療或在綜合醫院住院時術後配進行合理有效的康復治療，以期達到較好的膝關節功能恢復，同時還需要探索更多、更好的康復方法和手段以及早期介入康復治療的時間標準和指徵。
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