腎細胞癌的治療
綜合影像學檢查結果評價cTNM分期，根據cTNM分期初步制定治療原則。依據術後組織學確定的侵襲範圍進行病理分期評價，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結果修訂術後治療方案。
㈠侷限性腎癌的治療
外科手術是侷限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術時，不推薦加區域或擴大淋巴結清掃術（證據水平Ⅱb，推薦分級A）。
1、根治性腎切除手術 是目前唯一得到公認可能治癒腎癌的方法。經典的根治性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。現代觀點認為,如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位於腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術 (證據水平Ⅲa)。但此種情況下如手術中發現同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺。根治性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據表明哪種手術入路更具優勢。根治性腎切除術的死亡率約為2％[28]，區域性複發率1％~2％。不推薦根治性腎切除術前行腎動脈栓塞（推薦分級B）。
2、保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS) 推薦按各種適應證選擇實施NSS（推薦分級B），其療效同根治性腎切除術 (證據水平Ⅲa)。NSS腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0、1~1、0cm(證據水平Ⅲa)，不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。保留腎單位手術後區域性複發率0~10％，而腫瘤≤4cm手術後區域性複發率0~3％。需向患者說明術後潛在復發的危險。NSS的死亡率為1％~2％。
NSS適應證：腎癌發生於解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌等。
NSS相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。
NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位於腎臟周邊，單發的無症狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS （證據水平Ⅱb）。
3、腹腔鏡手術 手術方式包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。手術途徑分為經腹腔、腹膜後及手助腹腔鏡。切除範圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用於腫瘤侷限於腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的侷限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當(證據水平Ⅲa)。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎手術史以及其他非手術適應證的患者應視為腹腔鏡手術的禁忌證。腹腔鏡手術也有一定的死亡率。
4、微創治療 射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、冷凍消融（cryoablation）治療腎癌處於臨床研究階段，尚無循證醫學Ⅰ~Ⅲ級證據水平的研究結果，遠期療效尚不能確定，應嚴格按適應證慎重選擇，不推薦作為外科手術治療的首選治療方案。如進行此類治療需向患者說明。
適應證：不適於開放性外科手術者、需儘可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數研究認為適於＜4cm位於腎周邊的腎癌。
5、腎動脈栓塞 對於不能耐受手術治療的患者可作為緩解症狀的一種姑息性治療方法。術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益，但尚無循證醫學Ⅰ~Ⅲ級證據水平證明。腎動脈栓塞術可引起穿刺點血腫、栓塞後梗死綜合徵、急性肺梗死等併發症。不推薦術前常規應用。
6、術後輔助治療 侷限性腎癌手術後尚無標準輔助治療方案。pT1a腎癌手術治療5年生存率高達90％以上，不推薦術後選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術後1~2年內約有20％~30％的患者發生轉移。手術後的放、化療不能降低轉移率，不推薦術後常規應用輔助性放、化療。
㈡區域性進展性腎癌的治療
區域性進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度選擇是否切除。術後尚無標準治療方案。對手術後有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。
1、區域或擴大淋巴結清掃術 早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認為區域或擴大淋巴結清掃術對術後淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義；而淋巴結陽性患者區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益，由於多伴有遠處轉移，手術後需聯合免疫治療或化療。
2、下腔靜脈瘤栓的外科治療 多數學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係[50]。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。腔靜脈瘤栓取出術死亡率約為9％。
靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦採用美國梅約醫學中心（Mayo Clinic）的五級分類法：0級：瘤栓侷限在腎靜脈內；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。
3、術後輔助治療 區域性進展性腎癌根治性腎切除術後尚無標準輔助治療方案。腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少採用，對未能徹底切除乾淨的Ⅲ期腎癌可選擇術中或術後放療。（以下參考文獻尚未作修改）
㈢ 轉移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療
轉移性腎癌尚無標準治療方案，應採用以內科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數患者可通過外科手術而治癒。
1、手術治療 切除腎臟原發灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉移性腎癌的療效。對根治性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、行為狀態良好、低危險因素（見表Ⅱ-4）的患者可選擇外科手術治療。對伴發轉移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等症狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解症狀，提高生存質量。轉移性腎癌手術死亡率為2％~11％。
2、內科治療 隨機對照研究結果不能證明LAK細胞、TIL細胞、IFN-γ治療轉移性腎癌有效。目前IFN-α或（和）IL-2為轉移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15％。
IFN-α推薦治療劑量：IFN-α：每次9MIU，im或H，3次/周，共12周。可從每次3MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以後每次9MIU。治療期間每週檢查血常規1次，每月查肝功能1次，白細胞計數＜3×109/L或肝功能異常時應停藥，待恢復後再繼續進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應減量至每次6MIU甚至每次3MIU。
國外常用IL-2方案：
大劑量方案：IL-2 6、0~7、2×105IU/［kg(體重)?8h］，15min內靜脈注射，第1至5天，第15~19天。間隔9天后重複1次。大劑量應用IL-2有4％的死亡率。
小劑量方案Ⅰ：IL-2 2、5×105IU/kg H 5d/W×1
IL-2 1、25×105IU/kg H 5d /W ×6 每8周為一週期
小劑量方案Ⅱ：18 MIU/d H 5d/W×8周
注：目前國內尚無高劑量的IL-2商品。
尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯合應用）對轉移性腎癌的療效，化療聯合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案[3]。
幾個隨機對照的臨床研究結果顯示針對血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受體的多靶點激酶抑制劑治療轉移性腎癌有效率在10％~40％，治療組中約80％的患者病灶穩定，可以延長患者無疾病進展時間，但長期療效尚不能確定，需長期維持給藥，患者對此類藥物具有良好的耐受性，但治療費用昂貴。抗VEGF的多靶點激酶抑制劑可以作為轉移性腎癌治療的一線用藥或IFN-α或(和)IL-2治療失敗後的二線用藥。
推薦採用新的實體瘤療效評定標準（RECIST）評價腎癌免疫治療或化療的療效。
3、放療 對區域性瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調強適形放療對復發或轉移病灶能起到較好的控制作用。
六、手術併發症
無論是開放性手術或腹腔鏡手術治療腎癌均有可能發生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等併發症，應注意預防和適當處理。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發生的併發症。
七、預後影響因素
影響腎癌預後的最主要因素是病理分期，其次為組織學型別。乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預後好於透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預後好於Ⅱ型；集合管癌預後較透明細胞癌差[60-62]。此外，腎癌預後與組織學分級、患者的行為狀態評分、症狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關。
八、遺傳性腎癌診斷和治療
已明確的遺傳性腎癌包括：①VHL綜合徵；②遺傳性乳頭狀腎癌；③遺傳性平滑肌瘤病腎癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合徵。
（一）遺傳性腎癌的診斷要點
①患病年齡以中、青年居多，有/無家族史；②腎腫瘤常為雙側、多發，影像學上具有腎癌的特點；③有上述綜合徵的其他表現，如VHL綜合徵可合併中樞神經系統及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變；④檢測證實相應的染色體和基因異常。
（二）遺傳性腎癌的治療
VHL綜合徵報道較多，其他型別的遺傳性腎癌僅見個案報道或小樣本病例報道。大部分遺傳性腎癌與VHL綜合徵的治療方法和原則相近。
VHL綜合徵腎癌治療原則：腎腫瘤直徑＜3cm者觀察等待，當腫瘤最大直徑≥3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術。
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