髖關節置換術後假體脫位的預防
髖關節置換是骨科在上個世紀所取得的成就之一，是骨科目前最為成功廣泛運用的手術。但作為髖關節置換術後的常見併發症之一，假體脫位一旦發生，會對患者和醫生的自信心造成很大打擊，影響病人的生活質量。早期的研究表明，初次全髖關節置換術後假體脫位的發生率在2％～5％，翻修術的脫位率可高達27％，假體位置異常和軟組織張力低是脫位的主要原因[1～3]。隨著人們認識的提高，通過詳細的術前、術中和術後處理，術後脫位的發生率多已在1％以下[4～6]。本文對預防術後假體脫位的措施進行了綜述。
1、 假體脫位的機制
從力學上講，脫位是股骨頭中心先垂直再平行於髖臼表面的移動，是促進和防止脫位的兩種力量相互對抗的結果。股骨活動至一定範圍就會出現小轉子或股骨假體與髖臼及其周圍軟組織發生撞擊，如果防止脫位的力量不能阻止這一傾向，就會通過槓桿作用導致假體脫位。後脫位是最常見的型別，在髖關節屈曲、內收、內旋超過一定範圍時出現。其次為前脫位，在髖關節後伸、外旋時出現[7]。
關節的穩定性與關節的包容關係及周圍軟組織的張力有關。假體位置異常時，關節的包容關係較差，日常生活所需的活動即可引起股骨或股骨假體對髖臼的撞擊，導致脫位。軟組織張力是對抗脫位的因素，較低時關節的穩定性差[8]。對術後假體脫位的預防正是通過選擇合適的假體型別、提高假體安放的準確性、增加軟組織張力和術後注意活動範圍而實現的。
2、 術前措施
2、1 軟組織張力判斷：既往有髖部手術史、有神經肌肉疾患的患者(如腦血栓後遺症患者、小兒麻痺患者等)及老年人等，他們髖部的軟組織張力較低，術後脫位的機率較大[6]。對這些患者要詳細查體，瞭解外展肌力量，可根據情況選擇單純股骨頭置換、大頭假體置換。如外展力量明顯降低，可選用限制性假體或術中採用大轉子前移，增加軟組織張力[6、9～11]。
2、2 合併疾患的診斷：研究表明：合併腰部疾病(如強直性脊柱炎)、對側髖部畸形及膝部疾病的患者，全髖關節置換術後假體脫位的機率增高[8、12]。這些疾患可能會影響術中假體的安放，也可能會影響術後骨盆的傾斜。診斷這些疾患，在術中做相應的調整，對預防脫位有很大的意義。對腰椎前凸較大的患者，髖臼假體的外展角要小些，前傾角要略大些;腰椎後凸時，髖臼的前傾角要小些[8]。對側髖部的疾患也會增加術後脫位的發生率。當對側髖關節強直在外展位時，髖臼的外展角要小些;強直在外展屈曲位時，髖臼的前傾角要小些;強直在內收位時，髖臼的外展角要大些;強直在內收屈曲位時，髖臼的外展角要大些[13]。
2、3 假體的選擇：軟組織張力低的患者，選用單純股骨頭置換、大頭假體置換。髖關節有明顯病變的患者，如CroweⅣ型發育性髖關節脫位，需要特殊型別的假體(如組配式S-ROM假體、Wagner假體)，以便術中根據情況調整角度及頸長[14]，減少脫位的發生率。對髖關節活動範圍要求較高的患者，如年輕的股骨頭壞死患者，可以採用大頭置換或髖關節表面置換[11]。
3、 術中措施
3、1 病人體位：斜側位，由於固定不牢靠，隨著手術操作的牽拉，會導致病人體位的改變，影響術者的判斷，影響假體(特別是髖臼假體)位置的安放。側臥位手術時，牢固的固定可以提高髖臼假體安放的準確性[15]，可以分別在患者臀部和恥骨聯合處及胸前後部固定，術中體位變化不大，假體安放的準確率高。側臥位要求軀幹與地面垂直、縱軸與地面水平。對於雙肩與雙臀部不等寬的患者，可在窄處下墊枕。平臥位時，對雙側臀部不對稱的患者，可在萎縮側下墊枕，維持骨盆水平。
3、2 手術入路：Masonis等[16]綜述發現：術後脫位與手術入路有關，後側入路的脫位率為3.23％，前外側入路的脫位率為2.18％，直接外側入路的脫位率為0.55％。但後外側入路有不損傷臀中小肌而被廣泛使用，且採用後關節囊縫合後，後外側入路的脫位率與其他入路並無差別[5]。
3、3 假體安放：假體位置異常，特別是髖臼假體位置異常是脫位的主要原因。許多學者都在致力於提高假體位置安放準確性的研究。對於髖臼無明顯病變的全髖關節置換，可按其正常輪廓安放假體。但對由於各種原因體位不能理想放置的患者，如腰椎畸形融合或及髖關節畸形融合的患者;髖臼病變嚴重的患者，如大量骨贅增長、髖臼發育不良變形、翻修及髖關節融合患者，正確安放假體對術者要求較高。術中做標記、術中透視是較為常用且有效的方法[17]。採用計算機輔助導航也可提高假體安放的準確性[8、18]，但該方法較昂貴，操作相對複雜。
3、4 術中假體穩定性的判斷與處理
Widmer等[7]運用三維計算機模擬發現：髖臼在外展40°～45°，前傾20°～28°時，可以從假體設計的角度為髖關節提供理論上的最大活動範圍。但由於術中所見的假體位置與術後的位置存在著差異，患者術後坐、臥等日常生活都會影響骨盆的傾斜度，影響髖臼假體的方向，影響假體的安全活動範圍(見圖1)[18]。撞擊不僅會出現在股骨假體與髖臼假體之間、也會出現在股骨(殘存股骨頸、小轉子)與髖臼及其周圍的殘存骨贅、溢位骨水泥及軟組織之間的撞擊。計算機導航模擬不能去除軟組織撞擊和不顯影骨贅的影響。
術中做穩定試驗[19]，即用試件檢查髖關節在屈曲、後伸、內收、外展、內旋和外旋的最大活動範圍，找出影響髖關節穩定的因素，並做相應調整，可以提高關節的穩定性。採用加長的股骨頭假體，在有脫位傾向處放置防脫位髖臼內襯、採用直徑較大的股骨頭假體(目前常用的為直徑28mm的股骨頭，可改用直徑為32 mm的股骨頭)均能有效地治療術後假體脫位，提高髖關節的穩定性。加長的股骨頭假體增大了Offset值，增加了軟組織張力，減小了殘存股骨頸或小轉子與髖臼的骨贅、溢位骨水泥及軟組織之間的撞擊機率[7、10]。但，過長的股骨頸假體，增加了力臂，增加了髖臼假體的磨損。脫位髖臼內襯會限制關節的活動範圍，位置放置錯誤反而會增加脫位的可能性(見圖2)[20]。當髖臼的外展角過大、或軟組織張力很差時，直徑較大的股骨頭假體也不能增加關節的穩定性[21、22]。
圖1因強直性脊柱炎而行雙側全髖置換
圖2c術中見防脫位內襯放置錯誤，調整髖臼內襯，增大股骨頸長度術後3年的X線片，未再出現脫位3.5
軟組織的修復：Pellici等[23]在395例未修補後關節囊的患者中，有4％的假體脫位;而在後關節囊修補的395例患者中，無脫位發生。顯示後關節囊修補可以增加關節的穩定性，減少脫位的發生。Morre等[10]建議對軟組織張力差的患者採用大轉子前移，提高關節的穩定性。但該方法有大轉子不癒合及移位的可能。
4、 術後處理
手術後，由於麻醉尚未完全恢復，肌肉張力低，粗暴地搬動患者會出現假體脫位。術後6周內，由於關節囊未癒合，肉芽組織未形成瘢痕，脫位的發生率較高，佔總脫位的70％。該階段對患者的活動範圍指導應限於日常的輕微活動，屈曲不要超過90°，不能盤腿、過度後伸等。
趙鳳朝等[19]發現：穩定試驗可以模擬出脫位時的狀況，限制該方向的活動可以減少脫位的發生。Miki等[24]通過計算機導航模擬髖關節置換術後的活動，能發現導致脫位的危險活動範圍，認為可以用於指導全髖關節置換術後患者的活動範圍。
總之，術前對病人進行詳細的檢查，瞭解患者的合併症和關節張力，選擇合適的假體型別;術中提高假體安放的準確性，並根據穩定情況做適當的調整;術後指導患者注意活動範圍可以減少全髖關節置換術後假體脫位的發生率。
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