成人退行性脊柱側凸(adult degenerative scoliosis,ADS)，是指成年人繼發於椎間盤及關節突關節退行性改變而出現的脊柱側凸。退行性脊柱側凸多發生於脊柱的胸腰段和腰段，常由於病變節段的退行性改變、椎管狹窄、椎體滑移、椎節失穩等問題，出現嚴重的腰背部疼痛、神經根性疼痛和間歇性跛行等症狀而需要外科治療。
1、病因和病理學特點
目前對退行性脊柱側凸的發病機制尚不完全清楚，一般認為其發生和進展的主要因素是脊柱椎間盤及椎間關節的不對稱退行性改變，骨質疏鬆和椎體壓縮性骨折可能起到相關作用[1]。
首先，病變節段的椎間盤髓核脫水，椎間隙高度降低，引起區域性韌帶鬆弛而穩定性降低，相應椎節過度活動，雙側關節突關節壓應力增加。由於區域性的不穩定，脊柱可向一側傾斜，椎間盤和關節突關節所受不對稱應力增加，導致一側的椎間隙狹窄，退變開展不均衡，脊柱向側方彎曲。在發病的早期階段，一部分退行性脊柱側凸仍有自行糾正的可能[2]。隨著病程發展，椎體向側方傾斜、滑移並旋轉，病變節段的椎弓根扭曲，脊柱向側方彎曲超過區域性肌肉韌帶的代償出現惡性迴圈。凹側肌肉痙攣，相應側脊柱承受的拉力增加，而凸側肌肉疲勞，失去了對抗脊柱彎曲的力量，最終可導致脊柱完全喪失平衡[3]。或者，由於脊柱區域性的神經根受累，脊柱發生代償性側彎以減輕神經症狀。當原發疾病長時間得不到治療，脊柱不再能夠承受側彎代償，非對稱性椎間隙塌陷引起椎體和關節突關節均發生退變性改變，最終同上述機制一樣導致脊柱退行性側凸畸形。
由於退行性脊柱側凸患者多為45歲以上的中老年人，這些患者多數合併重度的骨質疏鬆，且有時可在此類患者的X線片發現骨質疏鬆性椎體壓縮骨折，故有學者認為退行性脊柱側凸的發生可能與骨質疏鬆有關[4]。而另一些學者不同意上述觀點,因為在沒有骨質疏鬆和骨軟化症的成人群體中也可發生退行性側凸，故認為其與退行性脊柱側凸的發生沒有直接聯絡。因此，骨質疏鬆可能與側凸的進展相關,但並不是主要原因。
成人退行性脊柱側凸多累及胸腰段及腰椎，累及的範圍通常較短，多在T11、T12～L5、S1之間[5]，頂椎最常位於L3/4或L2/3間隙，其次是L1/2間隙，常有L3、L4椎體的旋轉半脫位和L4、L5椎體傾斜[6]，嚴重者出現矢面狀和冠狀面的失平衡。由於該病是在脊柱退行性變的基礎上發生的，除了畸形本身，通常存在著需要外科處理的脊柱病變。這些病變包括：椎間盤突出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎體滑脫及失穩、冠狀面和矢狀面成角、椎體旋轉以及脊柱失平衡的問題。與青少年特發性脊柱側凸不同，這類病人的側凸僵硬、柔韌性差、組織結構紊亂，矯正困難;其冠狀面的Cobb’s角大小與手術效果沒有明顯的相關性，而腰椎前凸的恢復影響著治療的結果[7]。
2、臨床表現
成人退行性脊柱側凸的臨床表現主要為腰背部疼痛、神經根性疼痛、間歇性跛行及馬尾神經綜合症。由於此類病人的冠狀面Cobb’s角通常較小，故以外觀改變而就診的病人少見。
成人退行性脊柱側凸累及脊柱及周圍神經肌肉系統，不僅脊柱本身出現椎間盤突出、關節突關節脫位增生等改變，還會出現小神經卡壓、肌肉痙攣疲勞等，這些因素均可能單獨或共同造成腰背部的疼痛。矢狀面的失平衡或平背畸形更容易引起病人的腰背部疼痛[8]，故腰彎患者比胸彎患者更容易發生腰背痛。這種疼痛可以侷限在病變節段，也可以是整個腰背部的彌散性疼痛。明確疼痛來源對於確定治療方法極為重要，例如疼痛出現在脊柱的凸側時考慮脊柱畸形以及肌力不平衡所導致肌肉勞損所致;當疼痛出現在凹側時,應考慮關節突關節退行性改變、椎間盤退行性改變或脊柱不穩。硬膜外封閉、選擇性神經根阻滯、關節突阻滯、椎間盤造影以及其他一些診斷性檢查對於確定致痛源及手術方式的選擇具有決定性參考價值[9]。
下肢神經根性疼痛是椎管狹窄引起神經根受壓缺血的表現,通常發生在側凸的頂點部位，具有典型的神經定位表現。Liu
等[10]研究發現L3和L4的神經根受壓主要是由於凹側的椎間孔或其出口狹窄引起，L5和S1的神經根受累考慮凸側側隱窩狹窄引起。研究表明，前者對Cobb’s角大小的影響明顯大於後者。當存在椎體側方移位時,L3和L4神經根受壓的可能性要高於L5和S1。與一般退變性疾病(如椎管狹窄)常見的L5、S1神經根受壓不同，由於成人退行性脊柱側凸頂點常位於L3、4或L2、3間隙，而且頂點常有旋轉畸形和側方滑移，其繼發的神經根受壓部位往往更廣、更高，而且其分佈和側凸畸形解剖學特點有一定相關性[11]。
另外，神經源性間歇性跛行也是退行性脊柱側凸患者就診的一個主要原因，同上述原因一樣，這類病人椎管狹窄的位置常在側凸最嚴重的部位，所累及神經根也往往更廣泛。
3、病情評估
成人退行性脊柱側凸患者的治療方法選擇有賴於詳細的臨床表現及影像資料評估。前者包括年齡、一般狀況、側凸病史、重要臟器功能及完善的骨科檢查，比如疼痛的來源及性質、神經系統的定位檢查、間歇性跛行病因的鑑別、側凸的柔軟性和軀幹總體平衡狀況等。要詳細瞭解畸形病史、治療及用藥情況，評估疾病對病人心理造成的影響。詳細瞭解患者對手術的期望值是滿足患者滿意度的關鍵因素。
影像學檢查對成人退行性脊柱側凸的評估至關重要。通常包括X線、CT、MRI和各種造影的評估，目的是評價退變程度、明確疼痛來源和神經受壓情況、瞭解冠狀面及矢狀面上的平衡。X線檢查需要拍攝站立位脊柱全長正側位片、臥位左右側屈曲位片(冠狀面)和過伸過屈位片(矢狀面)。在全長正側位片中需要進行下列指標的測量：冠狀面上的側凸範圍、Cobb’s角、上下端椎終板傾斜度、頂椎旋轉和滑移、穩定椎、最大側方移位和冠狀面失代償值(骶正中線與C7鉛垂線的距離);矢狀面上的各節段之間的關係、腰椎前凸角度等。測量以上指標可以充分了解矢狀面、冠狀面以及整體的平衡情況，據此對退行性脊柱側凸進行分型，對治療策略、具體手術方式的選擇及預測治療效果具有重要意義[12-13]。MRI可用於評估中央椎管及側隱窩是否狹窄和各個椎間盤退變的情況,排除椎體和椎管內佔位性病變。CT、椎間盤造影、神經根造影和脊髓造影等用於觀察椎間孔狹窄、神經根受壓情況，有助於鑑別疼痛的來源[14]，是行手術是否糾正側彎和椎管減壓範圍的重要依據。
4、外科治療
與青少年特發性脊柱側凸的以矯形為目的的治療方案不同，成人退行性脊柱側凸的治療要以減輕或消除症狀為主，不主張進行完美的矯形手術。單純的腰椎側凸，如果角度較小，沒有嚴重的椎管狹窄、椎體滑脫及失穩，同時在矢狀位和冠狀位上基本保持平衡,一般應該採取保守治療。除非發生馬尾神經綜合症等需要急症手術減壓以挽救神經功能外，大多數病人常因伴有高血壓、糖尿病或呼吸系統疾病等合併症，也應當首先採取一段時間的保守治療。傳統的保守治療方法包括臥床休息、配帶支具保護、按摩理療、腰背肌功能鍛鍊、止痛藥物、椎管內封閉等，雖然已有學者證實支具和按摩並不具有長期療效，但上述措施常使患者的臨床症狀出現不同程度的緩解[15]。
經保守治療無效的患者，或治療後症狀反覆發作，影響日常生活者，在全身情況允許下應行手術治療。目前普遍認為本病的手術適應證是頑固反覆的腰背部疼痛及下肢放射痛、顯著的神經壓迫症狀並進行性加重。當出現明顯的節段不穩、半脫位、矢狀面和冠狀面失平衡，側凸角度太大或側凸進行性加重，合併較重的後凸畸形等，在影響生活質量的情況下也應考慮手術治療。年齡和輕度的內科疾病並非是手術治療的禁忌證[16]。Kluba比較了保守和手術治療效果，認為手術改善了病人的行走能力和生活質量，減少了止痛藥服用量[17]。
手術治療時，應當根據患者的臨床表現和影像學檢查確定症狀的來源，除了要解決椎管狹窄、椎體滑脫、椎間失穩的問題，還應考慮整個脊柱的矢狀面、冠狀面的平衡問題，儘可能矯正畸形，恢復脊柱的正常排列，尤其是重建腰椎的生理性前凸。許多學者已經證實良好的矢狀面平衡比矯正側凸畸形更為重要，與良好的術後治療效果明顯相關[18-20]。在手術治療時，也應重點糾正椎體的側方移位[21]。手術治療的入路選擇依賴於致痛節段、彎曲的柔韌性、遠端椎體的傾斜度和彎曲的範圍。手術減壓後，可以根據畸形的程度使用內固定器械進行矯形，並進行植骨融合。常用的手術方式包括：單純椎管減壓;多節段開窗或蝶形減壓;椎管減壓、後路融合內固定術;椎管減壓並前、後路融合和後路內固定術。其中後路融合內固定可分為短節段融合固定和長節段融合固定兩種情況[22]。也有作者在行椎管減壓後，採用Smith-Peterson截骨+椎弓根螺釘內固定術來重建脊柱冠狀面和矢狀面的平衡[23]。不論採用何種手術方法,獲得穩固的融合是能否取得理想療效的關鍵。
對於成人退行性脊柱側凸的融合和固定目前仍然沒有公認的原則。對於近端融合椎的選擇，一些學者認為，胸腰段(T11～L2)為脊柱力學的轉折點，融合止於T11～L2會使頭端鄰近節段的應力集中，故近端融合應延長至T10或以上節段，這樣會使脊柱穩定性更好、手術效果和脊柱功能維持更長久[24]。但Shufflebarger認為目前還沒有可信的資料表明近端融合至T10及其以上節段可以提高長期效果[25]。Bridwell[26]指出:並非所有的側凸均需要融合，後路手術的融合範圍應當基於對主要側凸和次要側凸的判斷。Cobb’s角、頂椎位移和頂椎旋轉度的測量對確定側凸主次有決定性意義。另外,應在中立椎和穩定椎之間進行融合,融合區必須包括退變和半脫位的相關椎體,這是成功融合的必要條件。融合終止於旋轉半脫位的椎體、矢狀位彎曲的頂椎均不明智。Cho[22]通過比較長節段、短節段融合治療退行性脊柱側凸後認為，對於較小的Cobb’s角和脊柱平衡良好的病人，短節段融合已經足夠;而對於具有較大的Cobb’s角和旋轉半脫位的病人，則應該選擇長節段融合以避免鄰近節段病的發生。
遠端融合椎的選擇目前也存在較大的爭議，如果L5/S1椎間隙高度相對正常，椎間盤沒有退行性改變，同時患者維持基本正常的腰前凸角度和整體的矢狀面平衡，可以考慮遠端融合止於L5，保留L5/S1節段的運動功能[27]。當L5/S1存在明顯的退變且合併椎間盤鈣化，說明這個節段是穩定的，也不需要融合至S1[28]。只有當L5/S1椎體滑脫或者以前曾行椎板切除術、L5/S1椎管狹窄需要減壓、重度退行性變或者L5相對於骶骨明顯的傾斜(>15度)，這時就需要融合至骶骨[26]。Cho認為，如果存在腰椎前凸減少或者矢狀面失平衡，那麼L5/S1即使病變很輕，也需要融合至S1[29]。融合至骶骨需要更多的手術過程，也有更多的術後併發症。因為這些原因，有些作者提議儘可能避免融合至骶骨。然而，融合止於L5會有61％的鄰近節段病，或者併發矢狀面的改變。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。