目前，無論國內還是國外均一致認為，手術是治療甲狀旁腺功能亢進最有效的方法。筆者認為，對於術前定位準確的一般性甲狀旁腺手術的技術要點，大多數臨床醫師都已經掌握;
但對於術中甲狀旁腺發現困難者的手術治療，還存在認識和技術上的盲點。除此之外，在複發性甲狀旁腺疾病或甲狀腺疾病的再次手術治療中，對於甲狀旁腺的保留或切除也存在很大的困難。因此，隨著醫學技術的發展，甲狀旁腺疾病的檢出率的增加，作為臨床醫生只要掌握了困難甲狀旁腺手術的技術要點，就能為更多的甲狀旁腺疾病患者解除病痛。
1、術中甲狀旁腺發現困難的手術技術要點
1.1、甲狀旁腺疾病的診斷和定位對於甲狀旁腺疾病，根據典型的臨床表現、症狀、體徵和輔助檢查，應該不難做出明確診斷，如果結合B 超、CT等檢查進行術前定位，手術過程中會較順利地發現並切除病灶。甲狀旁腺未發生病變時，超聲或CT等檢查是很難發現甲狀旁腺的。但是，一但甲狀旁腺發生病變、異常增大時，上述影像學檢查的敏感度可達72％ ～ 85％ 。近幾年來，公認B超是最常用的甲狀旁腺術前定位的檢查方法。對患有甲狀旁腺功能亢進的患者進行術前甲狀旁腺定位檢查時，高解析度B 超具有很高的敏感度。對於異位於食管後、縱隔、頸動脈鞘或其他部位的腺體，超聲檢查的敏感度可達70％ ～92.5％，
但對於只有輕微增大的腺體卻很難或不可能發現。對於B 超不能明確的甲狀旁腺腺瘤， 99Tcm-甲氧基異丁基異腈(MIBI)顯像可作為一種補充檢查手段。99Tcm-MIBI根據核素從甲狀腺和甲狀旁腺腺瘤內的廓清速率的不同，可明確定位甲狀旁腺腺瘤，對異位甲狀旁腺腺瘤的診斷價值最大。術前核素掃描需要做頸部、胸部和縱隔的檢查，以發現異位的甲狀旁腺。Rodgers等認為，四維計算機X線斷層掃描(4D-CT)能夠提供關於甲狀旁腺腺瘤的詳細解剖資訊，相對於術前B 超定位而言，能夠進行更精確的定位，敏感度更高。Winters等認為，通過超聲引導放置導絲確定病變甲狀旁腺的位置，可以提高甲狀旁腺手術的準確率。此法使術前或術中定位困難的甲狀旁腺手術變得相對容易。Mariette等認為可以聯合運用多種影像學技術如MIBI 顯像 、超聲等進行高功能甲狀旁腺腺瘤的術前定位。但有一點應該明確，無論是哪一種檢查，結果都有假陽性存在的可能。儘管術前定位甲狀旁腺的方法如此之多，但是實際手術過程中，有時也很難發現病變的甲狀旁腺。另外，一些基層醫院不具備99Tcm-MIBI 顯像、4D-CT 等技術和裝置，也增加了甲狀旁腺疾病手術治療的難度。
1.2、探查術中發現困難的甲狀旁腺對於病變甲狀旁腺術前定位準確的患者，根據不同情況可以採取不同的手術方法。位於頸部的病變，採取頸部橫領式切口多能比較順利地切除病灶;如果病變甲狀旁腺異位於胸腺內或前縱隔內，可開胸行甲狀旁腺切除。對於術前定位於頸部，但術中很難發現、異位的病變甲狀旁腺的切除，是目前甲狀旁腺手術治療的難點。為了切除病灶，有效徹底治療甲狀旁腺疾病，應對術野進行有序、全面及徹底的探查。上甲狀旁腺常固定於甲狀腺上極後側，在喉返神經和甲狀腺上動脈交叉處近1cm範圍內容易發現上甲狀旁腺。因為上甲狀旁腺腺體在胚胎髮展過程中經歷了非常有限的移位，所以上甲狀旁腺很少異位。一旦異位，常見於氣管食管溝、後縱隔、咽後或甲狀腺內。通常情況下，上甲狀旁腺有99％腺體緊貼甲狀腺，其中77％在環甲軟骨處，22％在甲狀腺上極後面，1％位於咽後或食管後。Welling等報道了1例患有原發性甲狀旁腺功能亢進的患者，術中行頸部探查沒有發現病變腺體，然而行4D-CT檢查後在雙側咽後部發現增生的甲狀旁腺。下甲狀腺旁腺多位於甲狀腺下極附近，在以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm 為圓心，直徑2 cm的“甲狀旁腺熱區”內。但下甲狀旁腺位置變異較大，需仔細辨識。20％ 的患者甲狀旁腺會發生異位，最常見的異位位置是胸腺的鞘內(15％)，很少發現位於甲狀腺內(1％～4％)、前縱隔、下頜下、氣管食管溝、食管後及頸動脈鞘。另有資料顯示，甲狀旁腺44％位於甲狀腺下極前側面，26％位於甲狀腺下方的胸腺組織內，17％位於甲狀腺下側脂肪內，6％在近頸動脈分又處。因此，對於術前明確甲狀旁腺病變的診斷，而術中未見明確病灶的病例，應注意異位甲狀旁腺病變的可能，需對可能的異位部位進行探查。對於術前B超檢查已確定存在病變的甲狀旁腺，而在咽後和氣管食管溝的仔細探查未發現可疑病變的上甲狀旁腺的患者，應行上縱隔後部的探查。如果術中未發現下甲狀旁腺，應仔細探查頸根部、胸腺及前上縱隔;如果上甲狀旁腺和下甲狀旁腺均未發現，應切開頸動脈鞘進行探查;
如果病變的甲狀旁腺可能在同側甲狀腺內，可行甲狀腺葉切除術以確定病變。筆者認為，術中探查甲狀旁腺應結合術者自身和患者的實際情況，靈活掌握探查順序。
1.2.1、甲狀腺區的探查
在甲狀腺真假被膜之間剝離甲狀腺，儘可能保留上下甲狀腺動脈，以保留甲狀腺血供，避免無辜傷及甲狀腺。切斷甲狀腺中靜脈，進一步向甲狀腺後側分離甲狀腺被膜。充分遊離甲狀腺後，將甲狀腺牽向內側，由於上甲狀旁腺的位置比較固定，下甲狀旁腺位置變化較大，故先探查上甲狀旁腺，再探查下甲狀旁腺，如果未發現病變，應繼續探查甲狀腺上下極後側及前側，甚至甲狀腺內。觸控發現如術前檢查所描述大小的腫物，應考慮是病變甲狀旁腺的可能。
1.2.2、血管鞘周圍區域的探查
探查此區域之前，應全程暴露喉返神經，以避免喉返神經的損傷。探查氣管食管溝是否有腫物存在，如有腫物存在，遊離切除腫物，並經過術中快速冰凍切片檢查證實是否為病變甲狀旁腺。如未觸及異常，遊離氣管食管溝及頸動脈鞘周圍組織，充分顯露頸動脈鞘，應特別注意頸動脈鞘內是否有腫物存在，甲狀旁腺可能異位於頸動脈鞘內。下甲狀旁腺起源於第三鰓囊，許多第三鰓囊的異位都是由於非正常的胚胎學的遷移造成的。正是如此，可導致從下頜骨到甲狀腺下級血管鞘周圍的異位率較高，達到了2％。
1.2.3、頸動脈鞘以外區域的探查
頸動脈鞘以外的區域，可以等同於頸部淋巴結Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區的位置，此區域甲狀旁腺的異位率比較低，但對於術中發現甲狀旁腺困難的手術來說，非常有必要對此區域進行探查。
1.2.4、食管後外側周圍的探查
經過前面的探查後仍然未發現病灶，但根據患者的臨床表現和實驗室檢查提示有明確的病變存在，需繼續向頸後側即食管後側及外側進行探查。如果發現紅褐色或黃褐色的腫物，可確定病變的存在。對於異位於食管後的病變，術前也很難確定。筆者認為，對於術前定位時，如果提示病變位置較深，可以考慮術前行食道鋇餐造影，如果病變異位於食管後側或外側，可表現出食管因壓迫變窄或向壁內突出的影像，手術會變得相對容易。術中檢測甲狀旁腺素(PTH)被認為是外科治療甲狀旁腺功能亢進(HPT)的重要創新，能夠判斷所有病變甲狀旁腺是否已完全切除，其敏感度為100％，準確率為87.1％。此種方法分別於術前及術中切除可疑病灶後5及10 min 抽取血液檢測PTH 值。一般來講，如果術中檢測的PTH的水平比術前降低大於50％，表明已成功切除病變的甲狀旁腺。這種方法的應用使初次甲狀旁腺切除成功率從93％提高到了98％。同樣，對於術中發現困難的甲狀旁腺切除來講，更能夠明確探查到的腫物的性質，提高了手術的成功率。值得注意的是，探查上甲狀旁腺時，應儘量避開喉上神經和喉返神經，以避免術後出現聲音嘶啞或飲水嗆咳，給患者造成不必要的痛苦。探查食管後方或頸動脈周圍時，要仔細操作，避免使用電刀，應儘量頓性分離以免術中造成頸動脈破裂或術後食管瘻的發生。為避免術後低血鈣的發生，術中探查時，一定要注意保護甲狀旁腺的血供，必要時行甲狀旁腺自體移植。
2、複發性甲狀旁腺疾病手術的技術要點。
在複發性甲狀旁腺疾病手術過程中，甲狀旁腺的術中定位或切除也是非常困難的，因為再次手術的患者其手術野組織粘連極其嚴重，不容易尋找到正常的解剖間隙，因粘連牽拉而使甲狀旁腺異位，造成手術困難。複發性甲狀旁腺疾病的手術治療國內外並不多見。一般來講，甲狀旁腺腺瘤患者，切除病變的甲狀旁腺後，可終止HPT的損害，術後不易復發。HPT的復發主要取決於初次手術治療時保留的甲狀旁腺組織的病理特性。有原發性甲狀旁腺功能亢進症(PHPT)家族病史或多發性內分泌腺病(MGD)術後的患者容易復發。Tonlinaga 等已有1 700 餘例的手術經驗，大部分患者行甲狀旁腺全切除術+甲狀旁腺前臂移植，術後10年複發率約21.4％，復發幾乎都由移植物過度增生引起，有1.4％的患者需進行頸部再次探查手術。對於有經驗的外科醫生，複發性甲狀旁腺疾病再次手術的成功率高達95％。據統計，初次手術治療PHPT的患者術後複發率為5％～ 10％。對於此類患者再次手術治療時，首先，術前應明確診斷。通過詢問病史和完善的術前檢查，外科醫生應該明確是否患有MGD的可能。如果術前檢查確定是單個腺體病變，可直接行腺體摘除術。如果高度懷疑或確診是MGD，則應再次行手術全面探查腺體。術中檢測PTH 可以排除MGD。其次，需要確切的病灶定位。必須藉助於術前及術中的檢測手段以確定病灶的定位。4D-CT對於複發性甲狀旁腺手術的術前定位比較準確，敏感度高。術前在B 超或CT引導下，放置定位導絲能減少再次甲狀旁腺的手術時間，減輕患者痛苦，提高手術成功率。尤其是99Tcm-MIBI顯像不能明確定位時，可通過放置定位導絲方法進行甲狀旁腺的定位。最後，需要精細的術中操作。復發甲狀旁腺疾病手術時發生永久性喉返神經損傷和甲狀旁腺功能減退的發生率分別為10％和20％，手術治療的難點在於再次手術時周圍組織的粘連，本來不容易發現的甲狀旁腺，更加不容易尋找。所以要求術者應熟悉頸部的區域性解剖，術中仔細分離粘連組織，注意保護喉返神經，明確切除病灶。
總之，行困難甲狀旁腺切除術時，應注意以下幾點：①術前明確的診斷，這一點很重要，只有明確診斷存在HPT，才可能行甲狀旁腺切除術。②術中精確辨認病變甲狀旁腺，如未發現病灶，應按一定的順序進行探查，以免漏查;探查時應遵循“四從三仔細”原則，即“從前到後、從上到下、從外到內、從易到難，仔細辨認、仔細解剖、仔細摘除”。③術中需準確辨認出病變的甲狀旁腺，以決定是否進一步行其他腺體探查。由於甲狀旁腺周圍毗鄰重要的血管、神經和器官，需仔細解剖，以避免不必要的損傷。這樣，困難的甲狀旁腺手術也會變得相對容易。
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