目的：探討門靜脈及其屬支內廣泛血栓形成的治療方法及療效。方法：2006年11月～2009年3月，共收治患者男1例、女2例，年齡分別為22、35及46歲。均表現為進食後腹脹、腹痛，病程10天～21天。治療前影像學檢查確診門靜脈及其屬支內廣泛血栓形成。2例經腸繫膜上及脾動脈置管並留置1周。每日每側經導管泵入尿激酶10-15萬單位/6小時，再予普通肝素50mg經導管持續泵入維持。持續7天經導管行抗凝溶栓後縫合雙股動脈穿刺點,繼續低分子肝素鈉皮下注射7-10天，口服華法林鈉片12個月，維持國際標準化比率（INR）在2-3之間。1例在外院經腸繫膜上動脈置管溶栓4天后轉來我院時已發生了小腸壞死，入院2小時後急診手術切除了約230cm壞死小腸，術後持續外周靜脈泵入肝素（0.8～1.1mg/kg）2周，維持ACT在200左右。結果:脾及腸繫膜上動脈內留置導管溶栓1周後間接門脈造影顯示1例患者門靜脈完全再通，1例門靜脈部分顯影伴有側枝形成；1例腸切除術後3周複查CT門靜脈造影（CTV）示？； 3例患者治療後分別於7-12天D-二聚體下降至正常範圍。肝功能改善，臨床症狀消失，順利出院。隨訪18、30及2個月，患者均已恢復正常生活。結論：及時明確診斷並進行溶栓抗凝治療是救治患者的關鍵，經脾及腸繫膜上動脈置管溶栓抗凝是安全有效的方法。鄭州大學一附院血管外科李震
關鍵詞：介入，脾及腸繫膜上動脈，門靜脈，血栓，尿激酶
廣泛門靜脈血栓( Extensive Portal Vein Thrombosis，EPVT )指各種原因，包括炎症、腫瘤、凝血功能障礙及外傷等導致門靜脈主幹和兩個或兩個以上屬支的血栓形成。EPVT臨床少見且常規治療效果不佳，如不能得到及時治療，病人常有死亡之虞[1,2]。隨著彩色多普勒、CT、血管造影等診斷技術的發展和普及，一部分以急腹症為表現的EPVT患者得以及時明確診斷，在積極介入溶栓治療後，能迅速有效改善病情。回顧分析我們2006年11月至2009年3月收治的3例EPVT，及時確診後經腸繫膜上動脈和脾動脈置管溶栓治療取得成功，現報告如下並文獻複習。
臨床資料與方法
一般資料 男性1例，女性2例，年齡分別為22歲、35及46歲。以進食後腹脹及腹痛為主訴。病程10天～21天。均經彩色多普勒、腹部CT及間接門靜脈造影檢查等證實EPVT。2例患者入院時腎功能、血清電解質均正常，肝功能Child 1級。1例在外院行腸繫膜上動脈插管溶栓（25萬單位/日）4天后轉來我院時大部分小腸已經缺血壞死，追問病史發病約17天，白細胞、紅細胞、血小板、2例，肝功能Child 2級，D二聚體為5.580mg/l。
治療方法 經雙側股動脈穿刺，造影明確導管分別留置於腸繫膜上動脈及脾動脈內。經導管將尿激酶25萬單位用生理鹽水稀釋至lOOml，以2ml／min速度注入。留置導管，通過導管每日每側先給予罌粟鹼10mg+生理鹽水5ml，然後在6小時內尿激酶10-15萬單位+生理鹽水50ml微量泵持續注入，連續7天。期間監測出凝血時間，D-二聚體變化情況。7天后拔除導管，局麻下prolene線縫合雙股動脈穿刺點。低分子肝素鈉4000單位每12h皮下注射，3天后華法林鈉片口服，調整華法林鈉劑量，使INR保持在2.0～2.5之間。出院後繼續口服維持劑量華法林鈉至6個月，定期監測肝功能和出凝血時間。
1例急診手術切除壞死腸段230cm，近側空腸尚餘90cm,遠側迴腸有60cm。行小腸端端吻合，反覆清洗腹腔後關腹，術後經外周靜脈給予尿激酶25萬單位，2次/日，微量泵入肝素，維持ACT在200左右。24小時後再次清理腹腔，觀察剩餘小腸血運好，置管充分引流關腹。繼續外周靜點尿激酶50萬單位/天至1周並持續泵入肝素，維持ACT在200左右至術後14天改華法林口服，維持INR在2.0左右。
結果
2例患者留置導管溶栓順利，在造影及溶栓過程中無不良反應。置管溶栓抗凝7天后經留置導管造影複查顯示腸繫膜上動脈及脾動脈血流速度明顯增快，延時造影顯示腸繫膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈主幹顯影良好。1例患者門靜脈系全部再通，另1例約80％再通且周圍可見側枝迴圈形成。治療後患者臨床症狀逐漸消失，進食後腹痛完全緩解，肝功能改善。D-二聚體分別在治療後第7及9天由6.580降至0.340mg/l。持續應用肝素抗凝14天改華法林口服，INR維持在2.0-2.5。1例腸壞死者行小腸切除後持續肝素抗凝14天，腹腔引流量由2600毫升/日至術後10天小於20毫升/日。恢復順利，2隨訪18、30及2個月，患者已恢復正常生活。
討論
EPVT常導致門靜脈高壓、腸壞死及胃腸道出血的腸缺血。因病因複雜，故誤診及死亡率較高。原因主要為肝硬化、癌腫、腹部手術或創傷以及腹腔內感染等。有報導247 778例患者尸解結果肝硬化患者門靜脈栓塞6.5％，脾切除術後門靜脈血栓發生率22.2％。血液高凝狀態是另一重要因素，如蛋白S、C缺乏、因子基因突變或抗凝血酶缺乏等。有1例患者的父親有不明原因的肺動脈栓塞死亡病史，且患者也曾有不明原因下肢深靜脈血栓形成病史，表現出明顯的血液高凝狀態。也有報導小腸缺血性疾病也會致EPVT。所以詳細詢問病史對早期確診十分重要。腹痛和發熱是急性期最常見的表現，部分患者可因側支迴圈建立而無症狀，或原發病導致病情隱匿，容易誤診，失去早期良好治療時機。在過去的幾年中，由於超聲多普樂在臨床上的廣泛應用，早期門靜脈血栓的診斷率得以大幅提高。有報導其在人群中的風險佔1％。
早期進行全身溶栓抗凝治療是治療急性門靜脈系血栓的一種可行的方法，但通過外周靜脈給藥療效差、給藥時間長，常因用藥劑量較大致出血等併發症。隨著介入技術的不斷髮展，經單側股動脈置管於腸繫膜上動脈溶栓，雖微創安全，但對於EPVT而言溶栓範圍受限。在2例患者中，我們採用了經雙側股動脈穿刺分別留置導管在腸繫膜上動脈及脾動脈，使溶栓藥物能夠通過生理途徑溶栓，擴大了溶栓藥物經過的範圍、提高了血栓區域性有效的藥物濃度、降低了藥物用量並有效防止了因溶栓藥物所導致的出血風險。也有報導順序經腸繫膜上及脾動脈分別置管注入組織型溶栓酶原啟用劑(t-PA)治療急性EPVT成功。本組1例患者雖因早期在外院行溶栓治療不盡人意導致部分小腸壞死，但溶栓抗凝治療仍然使近2米的小腸得以存活。我們認為早期、持續性地注入溶栓抗凝藥物對於病情的緩解及防止血栓的復發甚為重要，而且溶栓藥物劑量的選擇仍需進一步的觀察。
2例患者溶栓抗凝治療後腹部疼痛、噁心嘔吐消失。複查門靜脈造影，結果顯示1例病程在1周內的患者門靜脈及其屬支全部再通；1例病程在2周內的患者約8O％再通並伴有側枝迴圈形成，考慮病程長、血栓機化致溶栓不完全。提示門靜脈血栓形成早期診斷治療的重要性。再者，合理安排藥物治療的時間順序及連續性尤為重要。病人均在穿刺置管成功後即經導管予尿激酶25萬單位推注溶栓。然後每日每側經導管分別以微量泵順序泵入罌粟鹼10毫克以解除血管痙攣，然後予尿激酶10-15萬單位，由於尿激酶半衰期短，僅15分鐘，小劑量持續泵入的優勢是用較小的劑量達到時效最好的溶栓效果，又避免了出血的風險。為了有效防止管腔內血栓形成，有研究認為目前常用的溶栓劑包括尿激酶可通過活化纖溶酶從而啟動凝血酶，使機體凝血活性增強，成為溶栓失敗或再栓塞的原因之一，所以溶栓治療結束後再持續泵入普通肝素至下一次溶栓治療是十分必要的。美國胸科醫師協會（ACCP）也建議在決定抗凝治療時，不能只考慮出血風險，必須要權衡減少血栓栓塞與出血風險增加的利弊。半衰期長且出血副作用微弱的低分子肝素鈉的應用是溶栓後防止血栓復發的另一重要治療措施。繼續口服華法林抗凝至少6個月。國人以維持INR在2.0-2.5之間為宜，監測凝血指標，隨時調整用藥量，確保治療效果。
雙側股動脈置管介入溶栓治療EPVT，在某些方面尚有不盡人意之處。首先，雙側股動脈置管後限制了病人的活動。其次，要嚴格固定導管避免動脈內導管移位，因導管有可能脫出至腹主動脈使溶栓效果降低。再者，由於留置動脈鞘時間長，治療完畢後需直視下確切縫合股動脈穿刺點，防止股動脈假性動脈瘤的形成。
關於EPVT介入治療的途徑、藥量及種類，目前尚無統一指引，但門靜脈血栓形成一經診斷就應積極治療已成共識。一般認為若病程長，側支迴圈已形成，病人以門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血為首發症狀就診者，考慮血栓已經機化，介入溶栓效果差，應以治療併發症為主。對於溶栓抗凝有禁忌的病人也可採用針對減輕門脈高壓的外科手術治療，如門靜脈取栓術、脾-腎分流術、腸-腔分流術等。單中心大宗的病例隨訪顯示常規治療後的非癌症和肝硬化的門靜脈血栓病人一年內的死亡率仍高達8％，但原因主要是由於原發病變所致而非繼發的門靜脈高壓，所以原發病的治療也顯得非常重要。
由於機體處於高凝狀態，血栓形成消耗大量凝血因子、凝血酶原複合物，進而纖溶系統發揮作用，患者凝血纖溶過程紊亂。所以血漿凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）及D-二聚體的監測在治療過程中十分重要。本組患者入院時PT、APTT異於正常值，但無顯著性差異。D-二聚體則顯著增高，2例患者D-二聚體較正常值高十數倍，其中腸切除患者術後D-二聚體仍然是正常值的近10倍，分別在溶栓抗凝後9天和12天降至正常範圍，所以D-二聚體是動態觀察纖溶活性的最有價值的指標。
總之，對於廣泛門靜脈血栓形成者，早期明確診斷是治療的關鍵，尤其病程在1周內的，應首先考慮積極地介入溶栓抗凝治療。經腸繫膜上動脈及脾動脈介入置管溶栓抗凝治療EPVT操作簡單、微創、經生理途徑溶栓、降低了溶栓藥量及出血的風險、最大限度提高了藥效。是治療早期廣泛門靜脈系血栓形成的安全、有效的方法。
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