化膿性腦膜炎（purulent meningitis）仍然是全世界發病率和高病死率的疾病之一。不同國家和區域的流行病學情況不盡相同。美國的發病率為3/(10萬*年）。發展中國家的發病率更高，可能與缺乏疫苗接種有關。是由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎症，是中樞神經系統常見的化膿性感染。通常急性起病，好發於嬰幼兒和兒童和60歲以上老年人。鄭州大學一附院小兒內科田培超
疾病分類
本病潛伏期1～7日，一般2～3日，臨床上按病情及表現分為三型：
普通型
佔病例的90%。急性起病，上呼吸道感染症狀，如咽痛、流涕，進入敗血期後出現高熱、畏寒、寒戰。70%的病例面板粘膜出現暗或紫紅色大小不等、分佈不勻的瘀點、瘀斑。1～2日後進入腦膜炎期，出現顱內高壓，表現為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激徵（即頸項強直，角弓反張克、布氏徵陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現，嚴重者出現瞻望、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎症狀常不典型，表現為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激徵，但前囟門飽滿有助診斷。
暴發型
此型多見於兒童，病情凶猛，如不及時搶救可於24小時內死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴重精神萎靡，意識障礙，時有驚厥，少尿或無尿，患腦實質損害患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發休克型和暴發腦炎型。休克型除普通型症狀外，其突出表現為全身中毒症狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，面板出現花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細胞數略增加或正常。血培養及淤點塗片為陽性。暴發腦炎型，其突出表現為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型症狀者為混合型，病死率極高。
輕型
僅出現面板粘膜出血點，塗片染色可發現病原菌，此型多見於兒童。[1]
病原學
化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變性桿菌、厭氧桿菌、沙門菌及銅綠假單胞菌等。[2]
發病機制及病理生理
感染的來源可因心、肺以及其他臟器感染波及到腦室和蛛網膜下腔系統，或由顱骨、椎骨或腦實質感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通過顱骨、鼻竇或乳突骨折或神經外科手術侵入蛛網膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕見。
不同病原菌引起化膿性腦膜炎的病理改變基本相同。致病細菌經血液迴圈侵入蛛網膜下腔後，由於腦脊液缺乏有效的免疫防禦，細菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介導炎性反應的細胞因子刺激血管內皮細胞，促使中性粒細胞進入中樞神經系統，誘發一系列軟腦膜的炎性病理改變。
1) 軟腦膜及大腦淺表血管擴張充血，蛛網膜下腔大量膿性滲出物覆蓋腦表面，並沉積於腦溝及腦基底池。
2) 膿性滲出物的顏色與病原菌的種類有關，腦膜炎雙球菌及金黃色葡萄球菌呈灰黃色，肺炎鏈球菌為淡綠色，流感嗜血桿菌呈灰色，綠膿桿菌為草綠色。
3) 膿性滲出物阻塞蛛網膜顆粒或腦池，影響腦脊液的吸收和迴圈時，引起交通性或梗阻性腦積水。
4) 鏡下可見蛛網膜下腔大量多形核粒細胞及纖維蛋白滲出物，革蘭染色後細胞內外均可找到病原菌。鄰近軟腦膜的腦皮質輕度水腫，重者並發動脈炎、靜脈炎、或血栓形成。
臨床表現
各種細菌感染引起的化膿性腦膜炎臨床表現類似，主要如下：
感染症狀
發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。
腦膜刺激徵
表現為頸項強直，Kernig徵和Brudzinski徵陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激徵常常不明顯。
顱內壓增高
表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝。
局灶症狀
部分患者可出現局灶性神經功能損害的症狀，如偏癱、失語等。
其他症狀
部分患者有比較特殊的臨床特徵，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血症時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成面板瘀點，主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜，偶見於手掌及足底。
診斷及鑑別診斷
診斷依據
根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激徵，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應考慮本病。確診須有病原學證據，包括腦脊液細菌塗片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。
1) 常規實驗室檢查
a) 血常規：白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。貧血常見於流感桿菌腦膜炎。
b) 血培養：早期、未用抗生素治療者可得陽性結果。能幫助確定病原菌。
c) 咽拭子培養：分離出致病菌有參考價值。
d) 瘀點塗片：流腦患兒面板瘀點塗片查見細菌陽性率可達50%以上。
2) 腦脊液檢查：
a) 常規：可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細胞甚多，可達數億/L。
b) 生化：糖定量不但可協助鑑別細菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。
c) 細菌學檢查：將腦脊液離心沉澱，作塗片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據。
d) 免疫學檢查：
i. 對流免疫電泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達70%～80%。
ii. 對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果與用CIE方法所測結果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能。
iii. 用熒光素標記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標本），然後用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應。此法特異性高、敏感性強，可快速作出診斷，但需一定裝置。
iv. 酶聯免疫吸附試驗。
e) 鱟蛛溶解物試驗 ：（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大於30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月後，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。
3) 影像學檢查
影像學檢查的診斷和鑑別診斷意義有限。部分患者表現為增強後腦膜和腦皮層增強訊號，但無增強表現亦不能排除診斷。影像學檢查的真正意義在於瞭解腦膜炎的中樞神經系統併發症，如腦膿腫、腦梗死、腦積水。硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。
鑑別診斷
1) 病毒性腦膜炎 腦脊液白細胞計數通常低於1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，細菌塗片或細菌培養結果陰性。
2) 結核性腦膜炎 通常亞急性起病，腦神經損害常見，腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學檢查有助於進一步鑑別。
3) 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延，腦神經尤其是視神經受累常見，腦脊液白細胞通常低於500×10∧6/L，以淋巴細胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。
治療
抗菌治療
應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用抗生素。
a) 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。
b) 確定病原菌：應根據病原菌選擇敏感的抗生素。
i. 肺炎球菌：對青黴素敏感者可用大劑量青黴素，成人每天2000萬～2400萬U，兒童每天40萬U/kg，分次靜脈滴注。對青黴素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時聯合萬古黴素治療。2周為一療程，通常開始抗生素治療後24～36小時內複查腦脊液，以評價治療效果。
ii. 腦膜炎球菌：首選青黴素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨苄青黴素或氯黴素聯用。對青黴素或β-內醯胺類抗生素過敏者可用氯黴素。
iii. 革蘭陰性桿菌：對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周
激素治療
激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用3~5天。
對症支援治療
顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發作者給於抗癲癇藥物以終止發作。[3]
預後
病死率及致殘率較高。預後與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關。少數患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等後遺症。
預防
1) 早期發現，早期隔離治療。
2) 做好衛宣教，搞好環境和個人衛生。
3) 密切接觸者服用磺胺藥物，每次1g次/天，連服3天。
4) 預防注射可用A群多糖菌苗。
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