非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)同屬於非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合徵(NSTE-ACS)，而非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一種特殊型別的NSTE-ACS，在概念上主要是根據心電圖相關導聯的ST段是否抬高區別於ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不管NSTEMI、STEMI還是UA均是急性冠脈綜合徵的重要型別，只是病變的嚴重程度不同而已，現代研究表明急性冠脈綜合徵的病理學基礎是冠狀動脈不穩定斑塊破裂、冠脈內血栓形成而導致血管不同程度的阻塞，NSTE-ACS常是因為冠脈內血栓形成引起冠脈管腔不完全阻塞所致。與STEMI不同，NSTEMI除反映冠狀動脈的非完全閉塞外，血栓成分也有差別，乃以血小板為主，即白血栓，一般纖溶藥物對“白血栓”無效，故對此類患者禁用溶栓療法。
急性冠脈綜合徵見於各種年齡、種族和社會經濟背景的人群。美國住院患者的調查顯示，在所有住院急性冠脈綜合徵患者中，NSTE-ACS至少佔三分之二，在我國急性冠脈綜合徵患者中，NSTE-ACS患者亦佔較大的比例。NSTEMI患者由於心電圖檢查ST段無抬高，在基層醫院此類患者很容易漏診，且該類患者的臨床表現輕重不一，可以是不穩定心絞痛，也可以是大面積心肌梗死，甚至猝死.
同時NSTEMI患者的預後也存在很大的差異，因此NSTEMI一直是醫學界研究的焦點之一。對於NSTEMI發病機理的特殊性，在很長一段時間內其治療也存在較多的分歧。新近的研究進展主要集中在保守治療和介入治療方面，今NSTEMI介入處理策略方面加以闡述。
一、首診評估，明確診斷?
對於有胸痛或者胸部不適的患者就診時，必須根據患者的主訴、有限的資料、體格檢查以及簡單的針對性檢查立即進行評估，評估內容包括：1、胸痛性質、持續時間以及由胸痛引發的各種併發症所體現出來的體徵，再此基礎上基本上排除引起胸痛的其他疾病，從而做出冠心病的初步診斷；2、冠心病的危險因素：如年齡、危險因素、既往有無心肌梗死、是否曾接受冠脈搭橋及經皮冠脈介人治療等；3、心電圖：觀察有無ST段的改變；4、血液標本：至少需測定肌鈣蛋白T或I,CK-MB、肌酐、肌紅蛋白及白細胞計數等。在上述的基礎上區別診斷：ACS和非ACS，ACS再區分NSTE-ACS和STEMI，如果擬診為NSTEMI需進行下一步的明確診斷。在明確診斷之前需要進行口服及靜脈藥物的治療，然後收集更多資料，明確診斷：1、詳細病史，是最重要的診斷依據；2、超聲心動圖、多排螺旋CT、磁共振顯像及核素顯像等檢查以除外主動脈夾層、肺栓塞等；3、大多數ACS患者沒有異常體徵；4、重複心電圖ST段檢測；5、正常的心電圖（特別是症狀緩解後）和血清心肌標誌物結果正常（特別是起病早期）並不能排除NSTEMI，應動態複查。
二、危險評估，指導策略?
目前的ACC／AHA指南推薦對近發的頑固心絞痛或血流動力學不穩定的NSTE-ACS患者進行侵入性治療，而對以上穩定的患者使用評分工具進行臨床分層，評分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。心肌梗死溶栓治療(TIMI)評分、血小板糖蛋白IIb／Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠狀動脈綜合徵(PURSUIT)評分、全球急性冠狀動脈事件註冊(GRACE)評分3種評分方式均來自NSTE-ACS的大型臨床試驗。
1、TIMI評分預測終點事件的危險因子包括：
（1）年齡≥65歲；
（2）至少三個冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質異常、吸菸）；
（3）冠狀動脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI或者CABG史；
（4）ST段改變（偏離≥0.5mm）；
（5）嚴重心絞痛症狀(24小時心絞痛≥2次)；
（6）7天內應用過阿司匹林；
（7）心肌酶升高(CK-MB和或cTn)。TIMI評分系統總分0-7分，低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。
PURSUIT評分預測終點事件的危險因子包括：（1）年齡；（2）性別；（3）心絞痛的症狀；（4）ST段壓低；（5）心力衰竭徵象。
GRACE評分預測終點事件的危險因子：（1）年齡；（2）Killip分級；（3）動脈血壓；（4）心率；（5）ST段壓低；（6）心臟驟停；（7）血肌酐水平；（8）心肌特異性肌鈣蛋白。GRACE評分總分為0-258分，GRACE評分＞140分為高危。
目前應用的早期危險評估分層的標準主要來源於大規模臨床試驗及心血管內科專業協會推出的指南或專家共識。
2、高危指標包括：
（1）靜息時心絞痛發作時間較前明顯延長（超過20min）；
（2）心絞痛發作時伴持續ST段壓低超過0.1mV或暫時性ST段抬高；
（3）心絞痛發作時伴有心力衰竭或血壓降低；
（4）藥物規範治療後48h仍有心絞痛發作；
（5）心肌壞死標誌物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T或I）升高；
（6）6個月內接受介入性治療或有冠狀動脈旁路移植術(coronaryarterybypassgraftsurgery，CABG)史。
中危指標包括：
（1）年齡超過65歲；
（2）有陳舊性心肌梗死史；
（3）有糖尿病史；
（4）心絞痛緩解後心電圖上仍持續sT-T缺血性改變或T波對稱性倒置在0．2mV或以上；
（5）2周內心絞痛發作頻繁。
有高危或多項中危指標患者應早期行血管重建術治療並利用TIMI危險評分進行30d和1年的死亡風險預測。最近研究表明，生長分化因子-15以及充血性心力衰竭的血清標誌物（特別是B型鈉尿肽）是致NSTEMI患者死亡的獨立危險因素。
三、干預方式，造影為首
造影所示的病變程度和特徵將決定有無血管重建的指徵和血管重建的選擇方式。能否實施PCI的前提同樣也是冠狀動脈造影。早期冠脈造影的目的是明確病變範圍、分佈、狹窄程度、及適合哪種血管重建術。通過冠脈造影可以明顯提高預後分層的可靠性，為患者治療及預後提供參考，同時為治療方案的選擇提供有效的幫助，通過造影確定沒有病變或者病變較輕的患者可以減少住院時間及住院費用，如果病變較重血壓行PCI術的可儘快手術治療，而對於左主幹病變、複雜病變伴左室功能異常的患者可以選擇性CABG術。
通常NSTEMI患者有下列情況時應儘早行冠狀動脈造影檢查：
（1）NSTEMI患者伴明顯血液動力學不穩定；
（2）儘管採用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反覆出現；
（3）臨床表現高危，例如：與缺血有關的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；
（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分數（LVEF）＜35％；
（5）做過PCI或CABG又再發心肌缺血者。通過造影結果決定下一步介入治療的策略。
四、介入為主，優選策略
對於NSTEMl患者是否常規行早期PCI術一直是醫學界爭論的焦點，而且一直沒有定論，從近年的相關研究包括FRISCll、TACTICS和ISAR-C00L試驗可以看出，對於非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，觀察近期及遠期的重點事件（死亡、再梗死以及因ACS再次住院），較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。基於此，2011年AHA/ACCF對NSTE-ACS有以下情況存在時作為I類推薦進行早期介入治療：
（1）伴有頑固性心絞痛或血流動力學/電不穩定的UA/NSTEMI的患者（不伴有嚴重並存疾病或手術禁忌症）；
（2）具有較高臨床事件風險的UA/NSTEMI的患者；
（3）1到2支病變，伴有或者不伴有前降支病變，具有高風險和大量存活心肌的UA/NSTEMI的患者；
（4）冠脈解剖形態正常，左室功能正常，無糖尿病的多支冠脈病變的UA/NSTEMI的患者。
對於NSTEMI的患者早期是否進行有創治療方面，AHA/ACCF推薦如果患者具有以下特徵之一者首選有創治療：
（1）靜息性或者再發性心絞痛發作，強化治療後活動耐量低；
（2）心肌標誌物升高；
（3）新發或者疑似新發的ST段壓低；
（4）心力衰竭，二尖瓣反流；
（5）無創性檢查發現高危表現；
（6）血流動力學不穩定；
（7）持續性室速；
（8）6個月前行PCI術；
（9）既往行CABG術；
（10）高危險評分（TIMI、GRACE）；
（11）左室功能降低（EF值小於40％）。
其中，對於符合冠脈三支血管病變，左室射血分數(LVEF)＜0．4或左主幹病變的患者應進行心臟旁路搭橋術(CABG)術。
對於部分低危患者如開始選擇了保守性治療策略，應密切觀察患者是否有胸痛再發，是否有缺血的體徵，反覆做心電圖，監測ST段的變化，進行系列的心肌標誌物的檢測（CK-MB，肌鈣蛋白）。即使沒有上述這些表現，患者仍可能是嚴重的冠心病患者，所以出院前一定要做負荷試驗，明確患者是否處於穩定狀態，是否存在明顯的冠狀動脈阻塞。應該強調的是。儘管NSTEMI近期預後佳，有研究顯示其長期預後則較差。保守治療組心絞痛複發率高，其中64．0％的患者最終需要介入干預，因此對於這部分患者還需著重加強冠心病的二級預防治療，如心絞痛反覆發作，則應當到有介入條件的醫院行介入PCI治療。
綜上所述，根據心血管事件危險的緊迫程度以及相關併發症的嚴重程度，可將NSTE-ACS治療策略分成三類：保守治療策略、緊急侵人策略及早期侵人策略。
1、保守治療策略：符合下列標準者可被視為低危患者，除非出現新的臨床情況，一般不應接受早期侵人性評估：1、無再發胸痛；2、無心衰體徵；3、初始心電圖及其後6-12h心電圖正常；4、就診及其後6-12h肌鈣蛋白水平正常。通過危險計分判定為低危的患者也支援採取保守治療策略。
2、緊急侵人性策略：符合下列特徵者應採取緊急侵入性策略（儘快進行）：
（1）難治性心絞痛（如無ST段異常的進行性心肌梗死）；
（2）強化抗心絞痛治療後仍有胸痛再發，並伴ST段下移＞2mm或T波深倒；
（3）有心力衰竭或血液動力學不穩定（休克）的臨床症狀；
（4）存在威脅生命的心律失常（心室顫動或室性心動過速）。對於此類患者，在接受導管檢查前還應使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（如替羅非班）。
3、早期侵人策略：符合下列特徵的患者應採取早期侵人性策略：
（1）肌鈣蛋白水平升高；
（2）存在動態ST段變化（＞0.5mm）或T波改變（症狀性或無症狀性）；
（3）糖尿病；
（4）腎功能減退（GFR＜60ml/min·1.73m2）；
（5）左室射血分數減低（＜40％）；
（6）早期梗死後心絞痛；
（7）經皮冠脈介人治療術後6個月內；
（8）既往曾行冠脈搭橋術；
（9）據危險計分評估為中到高危的患者。心臟導管檢查具體時間可根據當地醫院條件，但應在72h內完成。如無明顯的出血危險，對於肌鈣蛋白升高、有動態ST/T變化或糖尿病患者，在接受導管檢查前也應給予糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。
五、二級預防，藥物奠基?
比較NSTEMI和STEMI患者的預後方面，前者較後者近期預後好，遠期預後差，二後者較前者近期預後差，遠期預後略好，因此這就要求NSTEMI患者出院後，注意預防心肌再缺血和壞死同時糾正所有促進動脈粥樣硬化的危險因素。需要繼續服用阿司匹林、氯吡格雷和B受體阻斷藥等。常規使用他汀類藥強化降脂，使用血管緊張素轉換酶抑制藥抑制心肌重構，積極控制高血壓和高血糖，戒菸，合理膳食維持理想體重，堅持適度鍛鍊，流感疫苗接種等，並保持良好的心理狀態和樂觀精神。
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