四逆散一方，出自《傷寒論・辨少陰病脈證並治》，原文曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之”。歷代諸家多用四逆散疏肝解鬱，治療肝膽系統或婦科疾病，少有人應用於腎臟疾病。呂仁和教授在長期臨床治療中，根據辨證將四逆散用於慢性腎炎的治療，以疏調氣機，化解中焦鬱滯，疏利三焦水道通暢，常獲得良好效果。
四逆散由柴胡、白芍、枳實、炙甘草組成，方中柴胡主升散疏洩而入肝膽，能疏肝解鬱、暢通氣血、透表洩熱;白芍能降肝逆、斂肝陰、補肝血、清肝熱、瀉肝火;枳實破氣除痞，散結消積;甘草清熱解毒，緩急潤肺，調和藥性。從藥物歸經來看，柴胡歸肝、膽，白芍歸肝、脾，枳實歸脾、胃、大腸，甘草歸心、肺、脾、胃。可知，《傷寒論》之四逆散，意在疏肝理脾，調暢氣機，透解鬱熱。並非專用於疏肝解鬱。張仲景將四逆散方歸入“辨少陰脈證並治”篇，可見其用意之深。
慢性腎炎是以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要表現的一類臨床綜合徵，臨床起病緩慢，大多數隱匿起病，症狀可輕可重，病程在3個月以上。隨著病情進展，可出現貧血、電解質紊亂、腎功能衰竭等。因病程長，患者多情緒焦慮，病久常見脘腹脹滿、性情急躁、心煩易怒、納食不香、大便不暢等肝鬱脾虛、中焦阻滯等表現。肝鬱則氣機不暢，脾虛則不能運化，中焦鬱滯則水道不行，不僅加重原有疾病，還會對藥物的吸收造成影響。故而調暢氣機，化解中焦鬱滯，疏通水道，將慢性腎炎阻斷在疾病初期，或延緩其進展尤為重要。
呂仁和教授臨床以傷寒四逆散為基礎方，加赤芍清熱涼血散瘀、枳殼配枳實相須為用，直通上下，雙調氣血，宣暢氣機，行氣消脹。與傷寒四逆散原方相合，加強原方調暢氣機、化解鬱滯、清解鬱熱之功。此舉兩個病例說明其具體應用方法。
1、隱匿性腎炎
馬某，男，28歲，長春市人。2008年4月29日初診，主訴：尿中潛血3年。2005年體檢時發現尿中潛血(BLD)3+，患者無不適感。後多次複查尿潛血波動在3+～4+之間，先後於多家醫院就診，曾服腎炎康復片、科素亞、百令膠囊等，效果不佳，紅細胞相位差回報：90％形態異常。就診時，症見面色稍暗，心煩急躁，偶有疲乏感，勞累後雙下肢輕度水腫，餘無明顯不適，納眠可，二便調，舌暗紅胖邊有齒痕、苔黃厚膩，脈滑數。查：尿BLD3+，鏡檢滿視野。辨證為風毒傷腎、溼阻中焦、氣機不暢。治法：祛風解毒，調暢氣機，活血利水。
處方：炒蒼白朮各6 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝20 g、柴胡10 g、赤白芍各10 g、枳殼6 g、生甘草10 g、豬苓30g、蛇舌草30 g、澤蘭20 g、丹蔘30g，水煎服，1劑/d。服14劑後二診：訴服藥後疲乏感明顯減輕，雙下肢水腫未再出現，仍有心煩急躁，餘無明顯不適，納眠佳，二便調，舌暗紅胖、苔薄黃膩，脈弦滑。尿BLD(2+)，鏡檢：25～30/視野。治療宗4月29日方去澤蘭，加香附10g、烏藥10g，水煎服，1劑/d。服30付後三診：訴堅持服用上方，自覺狀態良好，未訴明顯不適。舌暗紅、苔薄黃，脈滑數。查：尿BLD(+)，鏡檢：5～8/視野。處方宗4月29日方去澤蘭，加竹葉10g，水煎服，1劑/d，30付。後電話隨訪，間斷服用中藥，尿常規基本正常，病情平穩。
按：隱匿性腎炎多無明顯症狀，常於尿檢時發現異常而就診。中醫認為其證為本虛標實，多以氣虛或腎虛為本，呂仁和教授認為標在於風邪襲腎，損傷腎絡，治療上在補虛基礎上加用活血祛風藥。本例患者除風毒傷腎外，尚見溼邪阻滯中焦，故處方用藥在祛風解毒、活血利水的同時，還需疏調氣機，解除中焦鬱滯。
2、IgA腎病
李某，男，39歲，北京人。2009年4月10日初診，主訴：尿中出現潛血、蛋白12年。1997年因勞累後出現雙下肢水腫，至某中醫院就診，查尿常規：尿BLD(3+)，尿蛋白(PRO)3+，血常規、肝腎功能正常。患者多處服藥未見好轉，2008年1月行腎穿刺病理活檢示：輕度系膜增生性IgA腎病。就診時，症見面色暗淡，疲乏無力，腰腿痠痛，口乾咽痛，心煩易怒，脘腹脹滿，納食差，時有噁心或嘔吐，雙下肢中度凹性水腫，平素怕冷，容易感冒，睡眠尚可，大便三日一行，質幹，小便量少，泡沫多，夜尿3～4次。舌暗紅、苔黃膩，脈沉弦細。查：尿常規：BLD(3+)，PRO(3+);血常規：紅細胞(RBC)3.42×1012/L，血色素(HGB)：91g/L;肝腎功能正常。辨證屬於氣血虧虛，中焦阻滯，風毒傷腎，經脈不暢。治以益氣補血、調暢氣機、祛風解毒、活血通絡。
處方：生黃芪30 g、當歸10 g、醋柴胡10 g、赤白芍各15 g、枳殼實各10 g、生甘草10 g、蘇梗10 g、香櫞10 g、佛手10g、丹蔘30 g、香附10 g、烏藥10 g、豬苓20 g、旋復花(包)10 g、代赭石(先下)10 g、熟大黃15 g、車前子(包)30g，14付，水煎服，1劑/d;潑尼鬆仍按原量服用。二診：訴自覺全身較前輕鬆，疲乏無力減輕，大便1～2次/d、不幹，腹滿減輕，納食轉佳，噁心嘔吐基本消失，下肢水腫減輕，時有頭暈頭脹，舌暗紅、苔薄黃，脈沉弦。複查BLD(2+)，PRO(2+)，RBC：3.58×1012/L，HGB：94g/L。處方：宗4月10日方去旋復花、代赭石、車前子，加天麻10 g、川芎15 g，14付，水煎服，1劑/d。
在監測尿蛋白無明顯增加情況下逐漸減少潑尼鬆用量。三診：訴脘腹脹滿消失，納食佳，大便通暢，雙下肢輕度水腫，偶有腰背疼痛，舌暗紅、苔薄黃，脈沉細。複查尿常規：BLD2+，PRO+，RBC3.82×1012/L，HGB：102g/L。患者中焦鬱滯情況好轉，處方轉為以調補肝腎、益氣養血、活血通絡為主。處方：狗脊10 g、川斷10 g、牛膝30 g、丹蔘30 g、天麻10 g、紅花10g、水紅花子10 g、桃仁10 g、川芎15 g、豬苓30 g、澤蘭30 g、香附10 g、烏藥10g，14付，水煎服，1劑/d。隨訪5月餘：仍堅持服用中藥，潑尼鬆已減至20 mg，隔日一次口服，尿蛋白轉陰，諸症平穩，整體情況良好。
按：IgA腎病屬於免疫複合物腎炎，屬於中醫“腎風”範疇，治療上不能單純補虛，常需針對病機屬於風熱、熱毒、氣滯還是風溼二選擇用藥。本患者就診時在氣血虧虛基礎上兼見氣機鬱滯，故前期治療以益氣補血、調暢氣機為主。待中焦阻滯緩解、三焦水道通暢則將治療重點轉為調補肝腎、益氣養血。根據病機逐步治療，故而效果較佳。
《素問・靈蘭祕典論》曰：“三焦者，Q瀆之官，水道出焉”。三焦是人體水液執行的通道，若肝鬱脾虛，氣機鬱滯，則中焦水道執行不暢，上不能濡養心肺，下不能滋涵腎水，久之三焦水液運化失司，發為諸病。故中焦在水液執行中起著重要作用。呂仁和教授在治療慢性腎炎時，對有肝鬱脾虛、氣機阻滯表現的患者加四逆散，以化解中焦鬱滯，調暢氣機，故獲良效。推而廣之，凡辨證屬肝鬱脾虛、中焦氣機阻滯的疾病，均可於處方中加用四逆散，以疏肝解鬱，調暢氣機，疏通中焦水道，使上下得通，水液健運，諸症自除。
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