下肢動脈閉塞性病變，其發病率逐年升高，治療的方法也不斷的創新，從最早開始的forgaty取栓導管取栓，到後期的人工血管旁路，直至腔內技術的出現，手術的樣式發生了巨大的變化，目前在下肢動脈閉塞性病變中，較為複雜的就是跨關節動脈的病變，尤其是膝關節，解剖及受力複雜，動脈扭曲、短縮現象明顯，成為了目前臨床治療的難點。
1、跨膝關節動脈性病變的分類
首先我個人認為，引起跨膝關節動脈閉塞性病變的病因很多，而且不同的病因其治療的方案也不同，那麼大體可以分為原發性動脈閉塞和繼發性動脈閉塞。
原發性主要是指動脈內膜自身的病變引起的動脈官腔的狹窄，繼而發展成為閉塞性的病變，主要由動脈硬化和硬化基礎上繼發的血栓形成引起，少見的由血栓閉塞性脈管炎引起;繼發的動脈閉塞性疾病，主要有動脈的栓塞(近心端的栓子引起)，N動脈瘤繼發的血栓和N動脈陷迫等因素。其中動脈硬化類病變佔據了大約70％以上的比例，因此也是我們關注的重點。
2、動脈硬化引起的跨膝關節動脈閉塞
2.1 動脈硬化類疾病的特點
動脈硬化類疾病多為病程較長的慢性發病，也有慢性病史急性發作的急性發病者，而且動脈硬化引起動脈閉塞的同時，往往不全是由動脈內膜的增生和斑塊引起，其中多夾雜著陳舊機化的血栓，在急性發病的患者，多數由於動脈硬化重度狹窄的基礎上，繼發血栓而引起的動脈閉塞。因此可以認為，動脈硬化引起的動脈閉塞性病變，或多或少存在著，機化或者新鮮的血栓。
2.2 跨膝關節動脈―N動脈的解剖特點
N動脈是人體受力最為複雜的動脈，主要特點為側枝多，隨活動出現扭曲、迂曲、延伸和短縮。而膝關節也是人體最常見的活動和位置變化最大的關節。
N動脈人們常把它由近及遠分為三個區域P1、P2、P3，不同的區域其實受力的性質和受力後的改變是不同的，大體上可以認為P1、P2段動脈最容易受力後扭轉和拉伸，P3段動脈位置較為固定，在膝關節屈曲活動時候動脈最大的轉折點往往位於P2段，因此在用腔內治療的時候，需要關注病變位於哪個區段上。
2.3 腔內治療的可行性及常見問題
目前治療這類疾病，腔內治療還是我們的首選，排除手術耐受的問題不談，就手術的創傷，術後的恢復，腔內治療具有明顯的優勢，而且腔內治療無法解決時，我們還可以行外科開放手術，據國內外的報道來看，開放手術通暢率和腔內治療沒有明顯的優勢。因N動脈解剖的特殊性，腔內治療註定不同於其他的部位。
首先動脈造影顯示血栓較多，且術中溶栓效果不滿意時，建議留置導管溶栓，這樣會相應減少應用球囊和支架的可能及減少應用的數量，同時要注意穿刺部位的保護，儘量應用小的穿刺鞘，術後的制動也很注意，密切觀察穿刺部位有沒有異常的滲血及血腫。
第二、在明確動脈硬化狹窄或閉塞的基礎上，進行下一步的治療，球囊擴張是治療中最為常見，最為主要的手段，不僅能夠決定手術的效果，還能決定支架是否需要放置。球囊擴張目前都較為推薦的是遞增性球囊擴張，由小到大，由低壓力到高壓力，同時建議短球囊，儘量減少內膜的損傷。
如果球囊就能夠解決問題，且不留移植物那是我們都想看到的結果;但是往往事與願違，比如較為軟的斑塊，在球囊擴張的過程很容易脫落導致遠端動脈的栓塞，十分堅硬的硬化斑塊，單純球囊擴張又無法達到滿意的效果。國內同仁們也提出球囊擴張要把斑塊擴到開而不破，從而避免夾層的出現，但這和很多因素有關，比如力度要均勻，斑塊要有一定的彈性，斑塊密度和硬度較一致等。
因此動脈的支架植入，有時候是我們無奈的選擇。
第三、既往的一代、二代動脈支架，都不具有跨關節的特性，目前應用的第三代支架比如viabahn，在臨床的實驗中取得了比較滿意的效果，但是一個成功的產品還需要時間的考驗。這也就是說，我們在N動脈腔內治療的時候，是否放置支架還是應該慎重考慮;但如果支架不可避免，我們就應用更為巧妙的處理，減少放置支架的併發症。
建議在放置支架之前，先行屈膝位的DSA造影，這樣不僅能發現隱匿的狹窄，還有助於明確動脈的拐點，這比單純的正位造影以關節面為標記更加的準確。然後需要明確動脈狹窄和閉塞處於哪個區段，單純P1區段的病變，建議遠端不要進入P2區域，如果無法控制在P2區域以上，那麼建議用相對的長支架跨過動脈的拐點;
單純P2區段的病變建議長支架覆蓋P1、P2區段全程，遠端不要進入P3區段;單純P3區段的病變建議短支架，兩端儘量控制在P3區段內;如果是多階段的聯合病變，那麼沒有別的選擇，要麼不放，要麼全程覆蓋，在覆蓋的時候建議長支架，而不要選擇多個短支架銜接。
在支架釋放完成後一定要再次屈膝位DSA造影，甚至必要時360度的造影，觀察支架順應程度，必要時區域性球囊後擴張。目前腔內治療技術日新月異，最新的斑塊切除系統，在臨床應用也取得了良好的效果，但是由於技術相對複雜，費用等相關問題，大規模的開展還尚需時日。
3、不要忘記開刀手術
在腔內治療佔據主導地位的今天，請不要忘記，外科開刀手術曾經是我們解決問題的主要途徑。直至今天，並不是所有病例都能通過腔內治療解決的，比如N動脈完全的CTO病變，導絲無法通過，腔內治療失敗。動脈的栓塞，切開取栓更為簡潔有效;此外如N動脈陷迫、動脈瘤等解剖因素異常引起的動脈閉塞，開刀手術則是較為有效的途徑。
目前主要有人工血管置換和自體大隱靜脈移植，二者在臨床的效果相當，但在存在感染風險的病例，建議自體大隱靜脈更為安全。
總體來說，N動脈閉塞處理相對複雜，而且目前在手術方式的選擇和手術細節，如支架、球囊選擇上並無明確的指導和共識，因此針對N動脈跨膝關節病變應廣泛嘗試，尋求更好的治療方案。此外，還應根據病患的具體情況，選擇更為合的治療策略。
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