主髂動脈閉塞是最常見的動脈閉塞性疾病。病因多數為動脈粥樣硬化。其發病率隨年齡增大而增加。65歲以上的男性人群中約有10％患有下肢動脈硬化閉塞症，而在75歲以上人群的發病率達20％。治療方法主要包括以藥物治療為主的基礎治療，以經典的外科旁路術為代表的開放式外科手術治療和新近發展的血管腔內治療。隨著外科手技的成熟和血管移植材料的不斷改進使外科旁路術具有相對優越的長期通暢率，從而使其保持著血管重建的傳統地位。而血管腔內治療技術以其微創、安全有效的優勢逐步被臨床醫生和患者所接受，且在應用的數量上已有超越旁路術的趨勢。主髂動脈閉塞遠較單純的髂動脈閉塞更難處理，本文比照髂動脈閉塞對該病的腔內治療做闡述。
1、主髂動脈閉塞的解剖分型
主髂動脈閉塞是最常見的動脈閉塞。根據病變累及動脈的範圍，可以分為3型。Ⅰ型：主-髂動脈型，約佔10％。病變累及腹主動脈分叉段及髂總動脈。典型的臨床表現為Lerich徵：間歇性跛行與性功能障礙。具有相對正常的髂動脈及其遠側動脈床，為施行旁路轉流術提供了良好的流出道。Ⅱ型：主-髂-股動脈型，約佔25％。病變涉及主動脈分叉段、髂總、髂外動脈及股動脈的近側段，通常N動脈及其遠側動脈仍保持通暢，以下肢間歇性跛行為主要臨床表現。Ⅲ型：多節段阻塞型，約佔65％。病變可發生在主動脈分叉部至脛-腓動脈的廣泛範圍內，呈現多平面狹窄或阻塞，可累及包括股深動脈及3條小腿主幹動脈的一支或多支。因而臨床表現嚴重，出現嚴重的間歇性跛行或靜息痛，肢體遠端缺血壞死或潰瘍，瀕於截肢的危險。
2、治療方法
（1）入路選擇 對於髂動脈狹窄病變，多選擇同側股動脈入路，而對於支架遠心端需要精確定位者，多選擇對側股動脈入路，並應用相應長度的血管鞘。
對於髂動脈閉塞病變，術前需在超聲引導下穿刺同側股動脈，為手術提供入路，並可確保病變遠心端入路在血管真腔內。單側髂動脈閉塞多選擇對側股動脈，也可選擇經上肢的肱動脈入路。導絲通過閉塞段後，從病變血管遠側穿刺部位送入捕捉器，將導絲從同側股動脈血管真腔拉出體外，經由病變部位遠側進行腔內治療。雙側髂動脈閉塞多選擇經肱動脈入路，導絲設法通過閉塞段後利用捕捉器分別經兩側股動脈血管真腔拉出體外作為後續“kissing方法”(即兩側同時球囊擴張，同時釋放支架)的工作導絲。
（2）閉塞段的開通 通過上述入路，根據髂動脈閉塞病變部位、程度，採用下述一種或幾種技術進行開通：
導絲導管正側位雙向透視技術以及利用“路徑圖技術”耐心細緻開通。
病變鈣化嚴重，導絲導管開通困難者，先應用超聲消融並採用“交替步進技術”開通出狹細的“隧道”，將導絲引過閉塞段後應用小直徑球囊試驗性擴張後，再應用預定直徑的球囊擴張。
（3）再血管化 對於狹窄病變，採用PTA，球囊直徑較正常管徑大lmm左右，其長度儘可能地覆蓋病變。擴張時球囊位於病變段的中心，如病變段長度大於球囊，則先把球囊置放在狹窄段一端，再逐步移位，但每次移位擴張前後應有部分重疊。如果病變段嚴重狹窄，先用小直徑球囊擴張後再應用預定直徑的球囊，球囊一般擴張至切跡變淺或消失。PTA後若殘餘狹窄大於30％或跨狹窄壓力差大於10mmg，置入內支架。內支架的直徑一般較正常血管徑大10％-15％左右，長度應充分覆蓋病變段，兩端超出病變段0.5-1cm。若病變鈣化嚴重或預測有斑塊脫落造成遠端血管栓塞可能者，直接置入內支架，如果支架展開不滿意再進行後擴張。對於雙側髂動脈閉塞累及腹主動脈末端開口者，PTA和置入內支架採用“Kissing”方法，即兩側同時球囊擴張，同時釋放支架，兩側支架要求超過髂動脈分叉2-3cm，支架開口保持一致。
3、提高技術成功率與療效的技巧
（1）合理的入路、長鞘與捕捉器的應用：正確的入路是手術成功的基礎和保證，儘可能選擇操作徑線短的入路以易於操作和控制。對於髂動脈狹窄病變，多選擇同側股動脈入路，而對於支架遠心端需要精確定位者，多選擇對側股動脈入路，並應用長金屬血管鞘抵達對側髂總動脈開口處，利於支架的輸送，並可以經血管鞘隨時造影，利於支架的定位。雙側髂動脈閉塞應選擇經肱動脈入路，而完全閉塞病例一般不選擇同側股動脈入路，以免引起主動脈夾層。對於髂動脈閉塞病變，導絲通過閉塞段後如何確保回到真腔是手術成功的關鍵，利用捕捉器將導絲從血管真腔拉出體外以建立後續工作通路，往往起到事半功倍的效果。
（2） 再血管化前的溶栓治療：動脈導管定向溶栓作為內支架置入術的基礎治療，可以使繼發於動脈狹窄或閉塞的血栓溶解，利於開通病變動脈;即使溶栓後影像學無明顯改善，亦可體會到術中閉塞動脈管腔的開通更容易。
（3）內膜下成型技術：內膜下血管成形術的基本原理是通過導絲導管配合在病變近段管壁上以銳性切割內膜而到達內膜與中膜間，並延此潛在腔隙向病變遠端分離，直至再次突破內膜重新進入遠端真腔。技術要點包括全程監視導絲頭端走行，導管支撐下旋轉導絲以導絲J形端成袢狀進入閉塞近端內膜下，這時阻力會突然下降，如阻力反而增大說明進入層次錯誤，應後撤反覆嘗試直至阻力下降。內膜下推進時,要輕柔操作，導絲保持J形緩慢前進，避免袢過寬，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動脈壁或折斷導絲。以導管控制導絲頭端方向沿動脈走行前進，直至再次進入真腔。內膜下成形術重新建立了光滑的新管腔，無動脈硬化斑塊及血管內膜組織，降低了遠期內膜增生所致管腔狹窄的機率。
（4） 血管內超聲消融技術：血管內超聲消融術治療周圍血管病在20世紀90年代末期在國內開始應用於臨床,並展示了較好的療效和安全性。其原理在於低頻(20-45 KHz)高能超聲作用於液相物質而發生的“聲學空穴”效應。空穴作用可引發血栓和斑塊的“內爆炸”,產生的溫度、能量和高強度的區域性壓力可達1-3個大氣壓,使血栓和斑塊破碎成微小的顆粒,95％的顆粒不超過10~20µm,可被血液中的酶消化和網狀內皮系統吞噬,不會引起遠端血管的阻塞。同時超聲消融還有一定的機械破碎作用和啟用纖溶系統的作用。超聲消融技術因其特定的波長,可以在完全閉塞的動脈重建血流,對血管內膜不會產生嚴重病理性損害作用,消融的動脈硬化斑塊及血栓碎片對遠端血管無影響,術後併發症少。對於鈣化嚴重的病變,超聲消融可以採用“交替步進技術”先在閉塞的動脈管腔中開通一條狹細的“隧道”,然後再輔以球囊擴張、支架置入等血管成形技術，可以得到更好的治療效果。
綜上所述，隨著技術進步和臨床經驗的積累，腔內治療具有安全、有效、微創優勢，在臨床已經越來越多地被作為主髂動脈閉塞症的首選治療措施。其技術成功率的提高和遠期療效的改善，在很大程度上依賴於臨床醫生對於醫學影像學的深入理解，對於每一種介入器材精心研究和掌握，對每一位患者進行個體化的治療方案的設計和耐心細緻的手術操作。
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