我院自2006年1月~2008年6月共收治下肢動脈硬化病人45例，其中16例病人採用不同形式的動脈重建旁路手術，行腹主動脈―雙股動脈人造血管搭橋旁路術1例，髂總動脈 ―股動脈人造血管搭橋旁路術1例，股N動脈搭橋旁路術10例，股動脈 ―脛後動脈自體搭橋術2例，N靜脈動脈化2例;術後一個月均有不同程度的VCT彩超的隨防，證明人造血管近期通暢良好，遠期效果有待於進一步觀察。另行介入治療7例,其中4例行髂動脈支架治療,3例行N動脈頸後動脈球囊擴張,治療後隨訪1月-6月下肢缺血得到明顯的改善,效果良好。赤峰市醫院血管外科黨永康
因此,手術及介入治療在動脈硬化的不同階段,不同病人均有良好的治療效果,根據病人的具體情況合理選擇不同的治療方式尤為重要。
1、臨床資料
1.1一般資料：
本組21例，男12例，女9例，年齡53―74年等，年均年63.5歲。下肢均有不同程度的疼痛，肢體冷感，最長4年，最短3個月。本組21例中，有3例同時為雙下肢缺血受累，其中1例接受了雙下肢股N搭橋手術。21例中有高血壓病史14例（66.7%），糖尿病史16例（76.2%），高血脂11例（52.4%），吸菸14例（66.7%），間歇性跛行均存在最長≤100米，15例，靜息痛16例，足趾潰瘍4例。
1.2 輔助檢查：
21例均行下肢階段性測壓，平均踝/肱指數（ABI）0.35（0~0.83）。21例均行彩色多普勒檢查，均顯示下肢有動脈狹窄的改變，多數有較大的斑塊，動脈血流不通。21例均行64排VCT檢查，可顯示出明顯的動脈狹窄閉塞的平面和長度。有6例病人行DSA檢查，進一步明確動脈狹窄閉塞的平面及程度。發現雙髂動脈閉塞1例（4.8%），右髂動脈閉塞5例（23.8%），股淺動脈閉塞14例（66.7%）其中合併有N動脈閉塞3例(14.3%)，單純N動脈閉塞1例（4.8%）.
1.3 手術方式：
本組16例均採用德國貝朗的人造血管行搭橋旁路手術治療。1例行腹主動脈一雙股總動脈搭橋旁路術，1例行髂總動脈股動脈搭橋旁路手術，10例行股N搭橋旁路術，4例行自體靜脈股動脈下段―脛後動脈搭橋旁路術。
1.4 介入治療:
本組7例4例髂動脈閉塞行英泰克球囊擴張貝朗支架植入術;3例行N動脈脛後動脈英泰克Deep球囊擴張.
1.5結果：
本組無手術死亡病例，圍手術期併發症，心功能不全1例，肺感染1例，切口感染1例,麻痺性腸梗阻1例。術後隨訪1-6個月，15例行彩超檢查，2例行64排VCT檢查，20例血管(人造血管,自體靜脈)均通暢（100%），病人最長隨訪一年半，血管通暢。手術後患肢缺血的症狀明顯緩解，靜急痛消失，足趾變暖、紅潤，行走的距離有明顯的加長。術後ABI提高到0.78（0.52~1.0）。
2.討論
下肢動脈粥樣硬化閉塞症(ASO)是動脈粥樣硬化所致的慢性動脈閉塞性疾病，好發於腹主動脈下段，髂動脈，股動脈，N動脈等中大型動脈患肢表現為發冷，麻木，疼痛，間歇性跛行，動脈波動消失，營養障礙，趾端足部出現潰瘍或壞疽。患者生活質量嚴重下降，甚至截肢。隨生活水平的提高，飲食結構的改變，壽命的延長，此病成上升趨勢，成為血管外科的常見病和多發病，尤其是老年人最為多見。（1）
下肢動脈閉塞症多於50~70歲之間發症。本組年齡為53~74歲，平均年齡63.5歲，50歲以下發病的多合併有其他嚴重的疾病。如免疫系統疾病（白塞氏綜合症），吸菸可以加重症狀並使其提前出現，本組60%病人有吸菸史（＞20支/日），病人主要的臨床表現為肢體疼痛、發涼，嚴重者出現跛行、靜息痛，甚至出現經久不愈的頑固性潰瘍。本組病人均有下肢疼痛，老鄉平時講的“老寒腿”，多為此病導致，並非風溼痛。B超檢查可發現血管的硬化及閉塞情況，對此病的篩選甚有必要。我院2006年1月引進美國GE產64排VCT，對血管疾病的診斷具有簡單、快捷、經濟等特點，病人易接受，21例病人均行此檢查，對於血管病變的部位、程度、定位手術切口選擇均有較好的作用，已經取代DSA成為此病診斷的首選檢查，64排VCT，其對於小腿血管病變即流出道的病變判斷較清晰準確，不但能較好的明確病變的程度及部位，對於血管外周的硬化斑塊已有較高的診斷價值，其帶有骨骼及肌肉的圖片，對於手術切口的定位、選擇極有幫助。DSA對於VCT可有不同角度反應血管病變的情況，是VCT出現前的診斷金標準，本組有3例同時行DSA檢查，對診斷有很好的指導作用。
在治療方面，人造血管搭橋旁路手術對於長段股動脈閉塞仍是此病的首選，10例病人採用此手術，人造血管旁路術1、3、5年的通暢率可達77％，63％，53％（2）。2例N動脈閉塞的病人行自體血管搭橋手術，自體翻轉大隱靜脈股N動脈旁路手術，3年通暢路率可達74.5％（3）。1例病人行腹主動脈雙股動脈人造血管搭橋旁路術（雙髂動脈閉塞有VCT片），術後5日因腹腔腸管過度牽拉，導致麻痺性腸梗阻，一週保守治療痊癒，切口有癒合較好，雙下肢血供良好。另行髂總股動脈搭橋手術一例，股N搭橋旁路術6例，均成功，手術成功的關鍵在於流入道要有足夠的壓力，流出道相對通暢，此類病人多愈後良好，有一例嚴重動脈硬化閉塞的病人右小腿行N動脈下段的動靜脈造漏，其一人造血管搭橋旁路術，因流出通道不佳，術後一個月人造血管血栓形成，再取栓後血流恢復，下肢缺血明顯改善，術後2個月無再堵發生。自體大隱靜脈搭橋2例，均為膝下脛後動脈搭橋，有較好的術後通暢率，3個月無自體血管的堵塞。因此我們認為，膝下動脈搭橋自體血管為首選，人造血管儘量少用。介入治療方面,對於短段髂動脈閉塞介入治療效果較好,對於5例髂動脈閉塞的病人,其中4例行介入貝朗支架植入治療創傷小恢復快,病人易於接受,對於N動脈以下的血管閉塞性病變介入治療當為首選,3例病人行英泰克Deep球囊擴張效果良好,其有創傷小,恢復快的優點易於為病人所接受（5）。
病人出現嚴重的跛行（小於100米），靜息痛，缺血性壞疽及長期不癒合的缺血性潰瘍無論是有無糖尿病，都應爭取手術或介入治療挽救患肢，同時向家屬說明治療的目的主要是為了保肢，因為動脈硬化是全身性疾病有ASO的病人30％於5年內死於其他心血管疾病（4）。
術後藥物治療對動脈硬化狹窄和閉塞本身沒有治療作用，但其可以通過擴張血管促進側枝迴圈形成改善微迴圈，止痛改善症狀，避免或推遲重建手術，維護術後血管的遠期通暢率有重要的作用。患者術後需行抗血小板治療，波力維，阿斯匹林，可按病人的經濟條件選擇。
靜脈動脈化的病人需用華法令抗凝，有一病人用波力維、抗血小板治療，1個月出現血栓，手術取栓後，改用華法令抗凝，5個月未出現血栓的復發。
由以上病例我們得出這樣的結論，長段的股動脈閉塞以股N搭橋旁路手術為宜。髂動脈閉塞性病變以血管腔內支架治療（PTA）為佳，因其創傷小重複性強等優點受到廣大患者歡迎；缺點是價格昂貴。N動脈以下的動脈閉塞性病變英泰克Deep球囊擴張，是很好的選擇。
因此動脈硬化閉塞症早期診斷（VCT;DSA）治療多會有一個較好的愈後，根據病變部位程度選擇相應的手術或介入治療方式，對於病人的預後極為重要。
參考文獻
1，汪忠鎬，張健，主編。實用血管外科與血管介入治療學，第一版，北京，人民軍醫出版社，2004，254-259。
2，4，王玉琦，下肢動脈硬化閉塞症的外科治療問題，中華普通外科雜誌，2003，18，4，197-198。
3，俞恆錫，董宗俊等，人工血管旁路術治療下肢慢性動脈缺血76例臨床分析，中華普通外科雜誌，2003，18，4，199-200。
5,景在平,主編。血管腔內治療學，第一版，北京，人民衛生出版社，2002，228-230。
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