下肢動脈硬化閉塞症並非一種單獨的疾病，而是全身性動脈粥樣硬化在下肢的區域性表現。因病人多合併有冠心病、高血壓、糖尿病等，主要危及病人生命的是心腦血管疾病，因此是預示病人預後的重要佐證。據統計因動脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達50％，而重症下肢缺血(critical limb ischemia，CLI)患者則高達70％。如此高的死亡率似乎並未引起臨床醫生的足夠重視。因此，對於下肢動脈硬化閉塞症真正意義上的治療不僅要重視技術的提高，更要重視全身伴隨性疾病的診治。不能單憑影像檢查結果作為選擇手術的依據，一定要根據病人的臨床症狀和全身情況綜合考慮，選擇合理的治療措施。
間歇性跛行患者的治療應當以藥物治療為首選，當藥物治療無效或患者生活質量受到明顯影響時，可考慮血管重建(手術或腔內治療)。即Fontaine m、Ⅳ期患者的治療目標是緩解疼痛，治癒潰瘍、感染，挽救肢體，提高病人生活質量和延長壽命。治療指徵的掌握上主要以血管重建為主，同時要注意全身合併症的處理。術前需要評估：①血管病變是否適合做血管重建手術;②病人是否合併有嚴重的心腦血管疾病和外科治療禁忌證。對於合併嚴重心腦血管疾病的高危患者，因其生命預期並不樂觀，一期截肢是一個合理的選擇。但是多數病人難以接受，因此建議在可能需要一期截肢之前進行造影或CTA檢查，明確有無血管重建的可能性。
總體來說，下肢動脈重建(手術或腔內治療)的主要適應證應當是：①嚴重的間歇性跛行;②靜息痛;③肢端缺血性潰瘍和壞疽。
TASC分級與治療方式的選擇
TASC分級是迄今比較全面論述下肢動脈硬化閉塞症診治的指南性檔案，對臨床有重要指導意義。為了在外科手術或腔內介入治療兩者間做出合理選擇，TASC將主髂動脈硬化閉塞與股胭動脈硬化閉塞按病變形態分為4級：“A”級病變侷限，有較好的預期結果，應該通過腔內技術來治療;“B”級病變稍有延長，但權衡手術與腔內治療的危險性和預期通暢情況，仍然以腔內治療為主;“C”級病變通過手術重建有較好的效果，但對伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創傷小的腔內技術；“D”級病變則應當選擇手術治療。對於預期手術或腔內治療相同的情況下，應當以腔內治療為首選。循證醫學資料證實，血管腔內治療可減少併發症和圍術期死亡率，創傷小，恢復快，還有再次手術的機會。但是TASC分級並不是指導治療的惟一標準，在某些情況下，需要根據術者的經驗和治療條件進行選擇。
血管成形術(PTA)
對比一期支架植入以往觀點認為，支架植入僅適用於下肢PTA後出現夾層或彈性回縮。但隨著支架產品的進步與更新，支架植入已經獲得優於PTA的臨床效果，特別是對於鈣化嚴重、閉塞性病變和內膜下的PTA後，一期支架植入明顯優於單純PTA。有研究發現髂動脈PTA與支架植入兩者結果相似，5年通暢率均可以達到80％以上。近期的臨床隨機試驗證實，股胭動脈支架植入較單純PTA在1年內有更高的一期通暢率。
下肢動脈旁路術
有證據表明，自體靜脈作為腹股溝下動脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率，大隱靜脈作為搭橋材料既可倒置也可原位，通暢率沒有差別，但自體靜脈存在取材有限的問題。而應用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股胭動脈(膝上)旁路術，適於自體靜脈條件差或大隱靜脈已經被取出的患者，一般認為PTFE人工血管膝上旁路術的2年通暢率可達到或接近70％～80％，而膝下通暢率則只有30％～40％。當人工血管需要移植到膝下動脈時，有學者建議可以在其遠端吻合I=/建立動靜脈瘻以期提高通暢率。但隨機試驗表明增加遠端的動一靜脈瘻並不能提高通暢率，不推薦這種做法，而在膝下動脈或遠端吻合使用靜脈補片或袖口已經在一些病例中認為可行，儘管目前還缺少對照試驗的證據。人工血管遠端聯合靜脈構成複合旁路至膝下可使2年通暢率提高到50％以上，因此膝下動脈旁路術應當選擇自體靜脈或複合旁路術。
外科手術聯合血管腔內治療
廣泛多節段動脈硬化閉塞症是造成CLI的主要原因。該病的傳統治療方法是主髂股N動脈系列旁路術，雖然遠期通暢率較高，但創傷較大，尤其對老年和高危患者可導致手術危險性增加。近年來，術中髂動脈支架聯合股N動脈旁路術的雜交技術已經得到越來越多的應用，成為治療多節段動脈硬化閉塞症的重要手段。這種腔內治療聯合外科手術的方法可避免系列旁路術需要開腹的巨大創傷，減少了手術併發症的發生率和死亡率，尤其為高危重症患者提供了治療機遇。
N動脈以下病變的治療
N動脈以下血管腔內治療的指徵主要是挽救肢體，利用特殊擴張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流，為潰瘍的癒合贏得時間，達到救肢的目的。目前還缺少膝下動脈病變的手術或腔內治療的對比研究，但是有較多的臨床證據推薦對膝下動脈病變首選腔內治療。根據筆者的經驗和文獻報道，膝下動脈成形術的技術成功率可達90％以上，儘管膝下動脈成形術的再狹窄率高，但是再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的形成，側支迴圈也隨之逐漸建立和代償。同時，PTA失敗並不影響隨後的旁路手術。
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