青壯年股骨頸陳舊性骨折臨床治療較為棘手，由於年齡因素的影響，關節置換手術顯然是不合時宜的，而單純切開復位空心螺釘內固定等方法並不適合本病的治療。如何促進骨折癒合、延緩股骨頭壞死的發展、恢復髖關節功能成為治療本病的根本所在。
我們自1998年開始在帶縫匠肌蒂髂骨瓣治療股骨頭缺血性壞死的基礎上，應用帶縫匠肌蒂髂骨骨瓣和旋股外側血管束植入或同時遊離髂骨骨板重建股骨頸，聯合多釘內固定術治療青壯年股骨頸陳舊性骨折87例，遠期觀察療效滿意。
一、臨床資料
自1998年3月～2008年6月共收治青壯年陳舊性股骨頸骨折87例，其中有完整隨訪資料的64例。男性49例，女性15例，右側34例，左側30例。
30歲以下者26例，31～40歲20例，41～50歲11例，51歲以上者7例;年齡最小者16歲，最大者56歲，平均年齡33.1歲。受傷原因：高處墜落傷15例，車禍傷49例。
原始處理方法：單純牽引12例，經皮閉合復位空心加壓釘固定14例，雙頭加壓釘10例，誤診2例(1例至骨折34天確診，1例至骨折45天確診)，三翼釘固定2例，斯氏針固定13例，鱗紋釘固定7例，易折釘固定4例。
受傷至此次手術時間為34天～24個月，平均8.7個月。Garden骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型39例。
體格檢查：23例患肢短縮小於2cm，14例患肢短縮2~3cm，27例短縮超過3cm。X線檢查示股骨粗隆區普遍骨質疏鬆，折端均未見明顯骨痂生長，骨折端有不同程度的骨質吸收者15例，8例股骨頭有局灶性硬化、囊性變。
二、治療方法
股骨頸骨折不癒合、患肢短縮超過3cm者，行股骨髁上骨牽引術，複查X線片見折端位線可、頸幹角基本恢復後再行手術。手術時患者仰臥位，患髖用薄枕墊高，連續硬膜外麻醉或全身麻醉，手術切口採用Smith-Perteson入路。
(一)股骨頸陳舊性骨折單純不癒合者 取患髖S-P切口長約20cm，依次切開面板、淺深筋膜，在髂前上棘下方約2.5cm處找到股外側皮神經，分別向遠近端遊離並牽向內側保護。
切取大小適中的帶縫匠肌蒂髂骨骨瓣溼紗布包裹備用，沿縫匠肌和闊筋膜張肌肌間隙鈍性解剖，分離旋股外側動脈的升、橫、降支，結紮其屬支、終末小分支備用。
沿股直肌和臀中肌肌間隙鈍性分離，顯露髖關節囊並呈“T”型切開，切除前側部分關節囊，暴露股骨頸骨折端及頭頸部，清理折端凝血塊及嵌夾軟組織，直視下解剖復位，C形臂/G形臂監視下分別於大轉子頂點下方1cm、3cm、4cm處向頭頸方向平行鑽入三枚導針。
空心加壓釘固定(本術式開展早期採用骨圓針、鱗紋釘等固定)，正軸位透視見空心釘位置好、骨折端位線滿意後於折端前方鑿取適合骨槽，修剪縫匠肌髂骨瓣與骨槽相適應，將骨瓣嵌入骨槽，並向股骨頭內打入，取髂骨鬆質骨修剪成合適骨粒打壓、填塞於骨瓣周圍，1枚可吸收螺釘垂直股骨頸軸線固定骨瓣。
於頭頸交界處至頭的外上方鑽兩條(呈“V”形)或一條骨隧道，用自制血管鏟將旋股外動脈終末分支血管束植入到軟骨面下。直視下活動髖關節，見骨瓣牢靠，旋股外血管束無牽拉、緊張、扭曲後，再次沖洗刀口，徹底止血，清點紗布器械無誤後，放置負壓引流管一根，逐層縫合，無菌敷料包紮。
(二)股骨頸陳舊性骨折折端吸收患肢短縮明顯者在上述手術的基礎上，另取一遊離髂骨骨瓣，根據術前X光片測量及術中所見股骨頸短縮的長度、髖內翻的角度，將其修整成與股骨頸橫截面相適合的圓楔形骨板，咬除表面骨膜及皮質層，用1.5mm克氏針鑽取3～10個小孔後填充股骨頸骨折端，糾正股骨頸短縮畸形，直視下解剖復位，空心加壓釘固定，以下操作同前。
術後第二天即可在床上進行股四頭肌收縮鍛鍊或CPM機輔助鍛鍊，10～24周後下床扶雙柺不負重行走，術後3個月每月進行一次X線檢查，以後每隔3個月一次X線檢查。按照中醫傷科三期辨證用藥，術後2周內配合服用自制三七接骨丸以活血化瘀，消腫止痛;2周後服用自制特製接骨丸、股骨頭壞死愈等促進骨折癒合、減少股骨頭壞死。
結 果
64例隨訪12～96個月，平均37個月。62例癒合，臨床癒合時間3～10個月，平均7.5個月。其中股骨頸吸收的15例患者臨床癒合時間在術後6～10個月，較股骨頸未明顯吸收者延長3～4個月。
2例因術後過早下地負重，後複查X線示股骨頸骨折端向上移位，內固定物鬆動，最終行關節置換手術。1例於術後22個月一枚鱗紋釘斷裂，無法取出，但骨折完全癒合、關節功能良好。
11例最後一次複查時發現股骨頭內高低密度混雜，但髖臼及股骨頭關節面尚光整，患者無明顯疼痛、功能受限等症狀;10例發生股骨頸短縮，股骨頭塌陷變形，關節間隙變窄，功能明顯受限(其中7例年齡在40歲以上)。12例股骨頸骨質吸收者術後均恢復正常股骨頸長度。依據Harris評分標準，最後一次隨訪時對所有病例進行療效評價，平均85.2分。
討 論
儘管目前對股骨頸骨折的治療有了很大發展和進步，但新鮮股骨頸骨折的不癒合率仍然居高不下。除了股骨頭特殊血供以及骨折移位造成的早期損害以外，單純牽引難以維持折端穩定、不準確的復位或者不牢靠的內固定不足以抵抗骨折端的旋轉，造成折端不穩。
繼續加重區域性血運破壞，也會明顯增加股骨頸骨折不癒合、頸吸收伴頭壞死的發生率。部分病例因傷後症狀不明顯或X線片模糊不清、診斷醫師水平有限造成的誤診是造成本病失治的另一個不容忽視的原因。
對於青壯年患者來說，由於人工關節不得不面臨假體壽命及翻修問題，許多學者又重新回到保留自身髖關節手術的研究上來。
根據本組經驗，本術式適合年齡在50歲以下、股骨頭尚未壞死或FicatⅢA期以下、無其他明顯手術禁忌症者。在治療過程中應注意：
(1)術前進行充分牽引，糾正骨折端重疊移位，以便於準確評估股骨頸短縮、吸收的程度。視患者體質、折端短縮程度的不同，最大牽引重量可達15KG，牽引時間可長至1個月。
(2)術中分離旋股外側血管束時應遊離儘可能多、儘可能細的末梢血管，以提高血管束重新長入的機率。
(3)修整髂骨骨板重建短縮的股骨頸時，應注意去除骨板表面的骨膜、皮質骨，修整完畢用克氏針鑽取3～10個小孔;骨瓣植入時採取打壓植骨與顆粒植骨相結合的方式，臨床觀察可縮短骨小樑爬行時間，利於骨折癒合。
(4)內固定是本術式的難點，上下兩名助手應密切配合維持復位，先用克氏針臨時固定，視復位後折端穩定性決定內固定釘的數目;因粗隆區普遍存在骨質疏鬆，釘尾可加墊片以增強固定的可靠性。
(5)術後穿“丁”字鞋、下肢皮牽引維持至10～24周，視骨折癒合情況決定下床時間，早期扶雙柺不負重行走，以免影響骨折端的穩定。
(6)根據我們的經驗，股方肌是髖關節重要外旋肌，切取帶股方肌蒂骨瓣後對髖關節功能影響較大;單純帶血管蒂髂骨骨瓣因血管受壓、扭曲、痙攣、堵塞等發生率高而影響骨瓣血供。縫匠肌血液供應為節段性，有7支動脈從不同平面進入肌腹，且縫匠肌肌蒂較長，轉移方便，供區淺表易取，移植的骨瓣不僅有良好的血供，而且帶有骨膜，既有一定的支撐作用，又有成骨作用。
股骨頸骨折內固定方法文獻報道較多，如三翼釘、多枚斯氏針、空心釘等。三翼釘雖然能消除骨折端的剪力，防止股骨頭旋轉，但術中的骨折端嵌插不能在術後維持或沒有持久的加壓作用;而且釘體粗大，擊入時增加髖關節瞬間壓力，對股骨頭殘存血供造成較大損害。
多枚斯氏針內固定操作簡單靈活、對股骨頭損傷小、生物力學佈局合理，但釘的鬆動和滑脫是最常出現的併發症。這兩種固定方式對於股骨頸陳舊性骨折尤其是折端存在骨質吸收的病例來說更難以達到穩妥固定，而且不可避免地延長臥床時間，增加術後護理的難度。
我們開展本術式早期採用多枚斯氏針、鱗紋釘固定，鱗紋釘儘管防滑效能優於斯氏針，但鱗紋釘取出困難、易於折斷，本組有1例斷釘無法取出，只好遺留在患者體內，但長期觀察患者並無不適症狀。
後改用空心加壓釘，空心釘有抗旋轉、減少剪下應力等特點，有效避免斯氏針、鱗紋釘等的不足;尤其空心釘前端為鬆質骨螺紋，固定牢固，對陳舊性骨折骨質疏鬆病例更顯優越性。
關於空心釘的數目，文獻報道2枚、3枚者居多，有學者擔心股骨頸前方開槽後內固定空間太小，但對於股骨頸直徑較大、復位後折端穩定性差的病例而言，視具體情況適當增加固定釘的數目亦未嘗不可，須以達到骨折端的穩定為目的。
本組中有一例骨折術後22個月不癒合，股骨頸短縮4cm，重建股骨頸後發現3根釘難以固定牢靠，且粗隆區骨質疏鬆明顯，只好再增加一枚，釘尾使用墊片，患者術後臥床4個月;術後7個月股骨頸骨折完全癒合，股骨頭外形良好，未見明顯壞死徵象，關節間隙正常;術後20個月CT示折端癒合良好，股骨頭仍未見明顯壞死徵象，患髖功能Harris評分92分。
根據經驗，股骨頸骨折術後股骨頭骨質正常修復反應與股骨頭壞死不同。區別主要在於CT表現，二者都可見高低密度混雜，但前者多呈廣泛、點狀改變，周圍可見環形極高密度影，邊界清楚，數年內一般不發生明顯改變，患者常無明顯臨床不適症狀;後者則多呈片狀高低密度混雜影，常無明確邊界，近期影像學變化較大，臨床上患者多有疼痛、酸困等症狀。本文所舉第二個病例，隨訪8年，患者無明顯不適症狀，股骨頭外形一直完好，CT所見股骨頭骨小樑結構沒有較大改變。
隨著手術經驗的積累，我們將進一步對這種手術方法進行改進，力求在增強折端穩定性、加快骨折癒合及術後早期功能鍛鍊方面有新的改善。所有病例仍宜繼續觀察，更遠期病情發展如何，尚難作出精確判斷。
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