脊髓損傷常導致嚴重殘疾，並且延續終生，是康復醫學的主要物件之一。外傷性脊髓損傷以青壯年為主，男性多於女性。脊髓損傷患者生存期很長，其平均壽命比健全人僅減少4-5年。因此社群生存的脊髓損傷患者眾多，康復醫療的需求十分迫切。
一、概述
1、損傷原因
（1）創傷性：脊髓損傷最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯位有關。脊柱骨折患者中約有20％發生不同程度的脊髓損傷。
①頸脊髓損傷：屈曲型旋轉脫位或骨折脫位最常見，最好發部位為C5-6。壓縮性骨折C5-6最常見。過伸型損傷最常見於老年人，佔頸椎損傷的30％左右，最常見於C4-5，屬於穩定性損傷。
②胸腰脊髓損傷：屈曲型旋轉脫位或骨折脫位最為常見，多位於T12-L1，造成椎體前移，通常不穩定，導致脊髓、圓錐或馬尾神經功能的完全性障礙。
③過伸性損傷：少見，通常導致完全性脊髓損傷。
④開放性損傷：較少見。
⑤揮鞭性損傷：X線往往陰性，脊髓損傷多為不完全性。
（2）非創傷性
①血管性：動脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動靜脈畸形等。
②感染性：格林巴利綜合徵、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質炎等。
③退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側索硬化、脊髓空洞症等。
④腫瘤：原發性-腦(脊)膜瘤、神經膠質瘤、神經纖維瘤、多發性骨髓瘤等。繼發性-繼發於肺癌、前列腺癌等。
⑤其它。
2、病理改變：脊髓損傷後幾分鐘血管內皮細胞損傷，出現水腫、缺血和繼發性損害，12h後出現巨噬細胞浸潤等炎性反應，72h達到高峰，致使運動神經元壞死、軸突變性和分解。
3、臨床綜合徵：典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱和四肢癱。但一些不完全性損傷具有特殊的表現，包括：
（1）中央束綜合徵：常見於頸脊髓血管損傷。血管損傷時脊髓中央先開始發生損害，再向外周擴散。上肢的運動神經偏於脊髓中央，而下肢的運動神經偏於脊髓的外周，造成上肢神經受累重於下肢，因此上肢障礙比下肢明顯。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痺。
（2）半切綜合徵：常見於刀傷或槍傷。脊髓只損傷半側，由於溫痛覺神經在脊髓發生交叉，因而造成損傷同側肢體本體感覺和運動喪失，對側溫痛覺喪失。
（3）前束綜合徵：脊髓前部損傷，造成損傷平面以下運動和溫痛覺喪失，而本體感覺存在。
（4）後束綜合徵：脊髓後部損傷，造成損傷平面以下本體感覺喪失，而運動和溫痛覺存在。
（5）脊髓圓錐綜合徵：主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。
（6）馬尾綜合徵：指椎管內腰骶神經根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質實際上是外周神經，因此有可能出現神經再生，而導致神經功能逐步恢復。外周神經的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷後神經功能的恢復有可能需要2年左右的時間。
（7）脊髓震盪：指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經生理功能喪失，可見於只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者。脊髓並沒有機械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設認為脊髓功能喪失是由於短時間壓力波所致。緩慢的恢復過程提示反應性脊髓水腫的消退。此型病人可見反射亢進但沒有肌肉痙攣。
二、康復問題
1、肌肉癱瘓：可以來源於失神經支配的肌肉失能，也可以由於長期不活動導致廢用性萎縮。肌肉癱瘓是運動功能障礙的主要原因。患者可以通過功能訓練、矯形器應用、步行輔助器、功能性電刺激等得到不同程度的康復。
2、關節攣縮畸形：長期缺乏活動後由於肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維的縮短，常導致關節攣縮，甚至骨關節畸形，從而影響患者的步行和活動。糾正攣縮畸形是應用矯形器的必要前提。牽張訓練、理療、手法治療等都是糾正攣縮的有效方法。
3、肌肉痙攣：上運動神經元病變往往合併脊髓中樞興奮性失控，導致肌肉張力過高、活動過度活躍或痙攣。
痙攣的缺點：
（1）導致較強的面板剪力，從而造成面板損傷或壓瘡。
（2）關節活動限制而影響日常生活活動。
（3）股內收肌痙攣影響大小便及會陰部衛生。
（4）誘發疼痛或不適。
痙攣的優點：
（1）股四頭肌痙攣有助於患者的站立和行走。
（2）膀胱和腹部肌肉痙攣有助於排尿。
（3）肢肌肉痙攣有助於防止直立性低血壓。
（4）預防深靜脈血栓形成。由於痙攣作用的雙重性，因此痙攣處理是康復治療藝術性的體現。
4、壓瘡：壓瘡是最常見的合併症，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液迴圈障礙、營養障礙等有密切關係。壓瘡的面板損害往往是感染的來源，同時也使患者比較難以保持必要的訓練姿勢，甚至影響臥位。康復治療可以使大多數壓瘡問題得以解決。
5、膀胱和直腸障礙：失神經支配性膀胱功能障礙嚴重影響患者日常生活護理，大小便失禁給患者沉重的心理壓力，影響社交和日常活動。膀胱訓練、清潔導尿、功能性電刺激是膀胱障礙的有效方法。而直腸功能障礙也可以通過飲食結構調整、各類通便藥物使用得到解決。
6、疼痛：脊髓損傷後的疼痛很常見，原因複雜，主要為中樞性和軀體性疼痛，影響患者生活質量。除了藥物外，理療、運動、作業治療、心理治療也十分常用。
7、自主神經調節障礙：自主神經調節障礙包括自主神經功能喪失和過度反射，導致突發性嚴重高血壓。控制自主神經障礙往往是進行康復治療的必要前提。
8、性生活/生育：脊髓損傷患者多數有不同程度的性功能和生育功能障礙，影響患者的心理和生活質量，是康復治療的重要內容之一。
三、康復治療機制和評估
1、 康復治療機制
（1）代償和替代：對於完全癱瘓的肢體，採用矯形器固定關節，結合拐或助行器的應用，可以使截癱患者恢復步行能力。採用電動輪椅可以使四肢癱患者恢復一定的行動能力。
（2）改善與訓練：通過肌力訓練等物理治療方法促進殘存肌肉的功能，補償不足的肌力，同時致力於促進抑頓和冬眠神經細胞的甦醒和恢復功能。
（3）訓練與學習：通過神經反射再建立或神經肌肉再學習的途徑，幫助患者適應新的模式完成日常生活動作。例如膀胱訓練、作業治療。
2、損傷程度分類，國際脊髓損傷程度分級方法。
（1）不完全損傷：骶段保留部分感覺和運動功能，即肛門粘膜面板聯接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮。
（2）完全性損傷：指骶段感覺運動功能完全消失。
（3）脊髓休克：指脊髓受到外力作用後短時間內損傷平面以下的脊髓神經功能完全消失。持續時間一般為數小時至數週，偶有數月之久。脊髓休克期間無法對損害程度作出正確的評估。
（4）四肢癱：脊髓頸段運動感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀幹及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢病變或椎管外神經損傷。
（5）截癱：脊髓胸、腰或骶段的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀幹、腿部和盆腔臟器。本術語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外神經損傷。
（6）神經根逃逸：指完全性頸髓或腰髓損傷患者，損傷平面之上脊髓神經根損傷逐步恢復，從而出現神經損傷平面“下移”的假象。
3、主要檢查指標
（1）球(海綿體)-肛門反射和肛門反射。指刺激男性龜頭或女性陰蒂時引起肛門括約肌反射性收縮。直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。這兩種反射出現，提示脊髓休克已經結束。
（2）肛門指檢。肛門指檢是用手指插入肛門，檢查肛門的感覺與運動，判斷患者的損傷是否為完全性;也可以進行肛門反射或球海綿體-肛門反射，用於判斷脊髓休克。這是脊髓損傷患者的必查專案。
（3）部分保留區域。指完全性損傷的神經平面以下仍保留部分神經支配的皮區和肌節。
4、損傷平面與功能預後：脊髓損傷平面與功能預後直接相關。
5、神經損傷平面評定標準：神經平面指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節段。用右側感覺節段、左側感覺節段、左側運動節段、右側運動節段來表示神經平面。感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同。神經平面的綜合判斷以運動平面為主要依據，但T2-L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定神經平面。C4損傷可以採用膈肌作為運動平面的主要參考依據。神經平面採用關鍵肌和關鍵點的方式。
採用積分方式使不同平面及損傷分類的患者嚴重程度可以橫向比較。
(1)感覺損傷平面關鍵點：指感覺神經平面的面板標誌性部位。感覺檢查包括身體兩側28對皮區關鍵點(表3)。每個關鍵點要檢查針刺覺和輕觸覺，並按三個等級分別評定打分。0=缺失；1=障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)；2=正常；NT=無法檢查。正常者兩側針刺覺和輕觸覺的總積分各為112分。感覺檢查的選擇專案-位置覺和深壓痛覺，只查左右側的食指和拇指。
(2)運動損傷平面：關鍵肌指確定神經平面的標誌性肌肉。由於一根神經支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經支配的特性，因此根據神經節段與肌肉的關係，將肌力3級的關鍵肌為運動神經平面，但該平面以上的關鍵肌的肌力必須4級。運動積分是將肌力(0-5級)作為分值，把各關鍵肌的分值相加。正常者兩側運動平面總積分為100分。
四、康復治療
（一）早期處理
脊髓損傷搶救期之後就應該儘早開始康復介入。
1、康復護理
（1）床和床墊：對脊椎穩定者可使用減壓床、皮墊床或一般床上加氣墊。
（2）翻身：強調每2h翻身一次，防止面板壓瘡。
（3）體位：患者可以採用平臥或側臥，但要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免區域性壓力過重，以免發生壓瘡。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過渡。
（4）個人衛生活動：協助患者梳洗，注意採用中性肥皂。大小便及會陰護理，注意避免區域性潮溼，以減少發生壓瘡的可能性。大小便後軟紙擦拭，避免面板擦傷。
2、保證呼吸
急性高位脊髓損傷後由於呼吸功能障礙，排痰能力下降，可造成肺炎等合併症。可以採用胸部輕叩擊和體位引流的方法促進排痰，提倡腹式呼吸。
3、康復訓練
（1）關節保護和訓練：在生命體徵穩定之後就應立即開始全身各關節的被動活動，1-2次/d，每一關節在各軸向活動若干次即可，以避免關節攣縮。進行被動活動時要注意動作輕柔，緩慢，有節奏，活動範圍應達到最大生理範圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關節外展要限制在45°以內，以免損傷內收肌群。對膝關節的內側要加以保護，以免損傷內側副韌帶。
在下胸段或腰椎骨折時，進行屈髖屈膝運動時要注意控制在無痛範圍之內，不可造成腰椎活動。禁止同時屈曲腕關節和指關節，以免拉傷伸肌肌腱。腰椎平面以上的患者髖關節屈曲及繩肌牽張運動需要特別強調，因為只有髖關節直腿屈曲達到或超過90°時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉移訓練和床上活動的基礎。高位脊髓損傷患者為了防止肩關節半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓練對於恢復上肢功能意義重大，不可忽視。
（2）直立適應性訓練：逐步從臥位轉向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適症狀為度，循序漸進。下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需一週的適應時間。適應時間長短與損傷平面相關。頸胸髓損傷的患者應該進行起立床訓練。
（3）膀胱和直腸訓練：脊髓損傷後早期常有尿瀦留，一般採用留置導尿的方式。留置導尿管時要注意臥位時男性導尿管的方向必須朝向腹部，以免導尿管壓迫尿道壁，造成尿道內壓瘡。留置導尿時還要注意夾放導尿管的時機。膀胱儲尿在300-400ml時有利於膀胱自主收縮功能的恢復。要記錄水的出入量，以判斷放尿時機。留置導尿時每日進水量必須達到2,500-3,000ml，以避免膀胱尿液細菌的繁殖增長。
留置導尿者發生泌尿系統感染可以沒有症狀，抗菌藥物往往無效，最好的辦法是拔除導尿管。一旦出現全身性菌血症可以採用敏感的抗菌素治療。拔除導尿管之後可以採用間斷清潔導尿，即採用較細的導尿管，導尿插入時外陰部區域性清洗乾淨，導尿管用後用清水沖洗，然後放入生理鹽水或消毒液中儲存。脊髓損傷後的直腸問題主要是便祕。灌腸、肛門-直腸潤滑劑和緩瀉劑都可以採用。腹瀉少見，多半為合併腸道感染。可以採用抗菌藥物及腸道收斂劑治療。
（4）壓瘡處理：要點是保持面板清潔、乾燥；保持良好的營養狀態；避免長時間面板受壓。
（5）理療：理療對減輕炎性反應，改善神經功能有一定幫助。
（6）心理治療：幾乎所有脊髓損傷患者在傷後均有嚴重心理障礙，包括極度壓抑或憂鬱、煩燥、甚至發生精神分裂症。因此康復治療時必須向患者進行耐心細緻的心理工作，對於患者的問題給予鼓勵性的回答，幫助患者建立信心，積極參加康復訓練。
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