一、病因與流行病學
跖腱膜炎（Plantar fasciitis）是最主要的造成跟骨下疼痛的病因。患者多數年齡在40到60歲之間。跖腱膜炎通常由於跟骨內側結節的跖腱膜受到牽引和微創傷造成發炎。其它的受累結構有跟骨內側神經，或是趾外展肌神經。目前的研究發現，跟骨骨刺與跟骨下疼痛並沒有明確的關係。骨刺的何置在小趾屈肌腱起點處，而不是跖腱膜起點。在兒童，跟骨肥大症(sever病)是常見的跟痛病因。此外有20％的跟骨下疼痛是由足底外側神經第1分支卡壓造成的。
解剖
跖腱膜起於跟骨，由三部分組成。臨床上所指的跖腱膜通常是指跖腱膜的中部。它起自跟骨的內側結節，穿過近節趾骨和縱形跖板，到達籽骨並止於拇趾近節。背伸跖趾關節，可以使跖腱膜緊張，從而增加足縱弓的高度，內翻後足。這一機制稱為“絞鏈機制”。
跟骨內側神經在內踝下方起於脛後神經，分出1至2個分支，位置表淺，穿過跖腱膜與面板之間的皮下組織，支配跟部的面板。外側跖神經發出的小趾展肌神經穿行於拇展肌深處，位於骨贅的下方，支配小趾展肌和附近的骨膜。小趾展肌神經卡壓可以發生在拇展肌與跖方肌內側頭部。感覺纖維接受骨膜的感覺，運動纖維支配屈趾短肌和小趾展肌。內、外側跖神經穿過外展肌筋膜孔。出現脛後神經卡壓時，這些神經可能在內踝下方的屈肌支援帶下被卡壓，也可能在內、外側跖神經穿出外展肌筋膜處出現卡壓。
病理
高弓足與平足都會影響跖腱膜的應力。平足可以造成跖腱膜起點處的應力增加，步態週期中絞鏈機制維持足弓的力量需求增加。足部支具，或是繃帶輔助保持前足內收，跟骨內翻，可以減少推進期跖腱膜起點的拉伸力量。如果有高弓足，跟骨由於缺少外翻機制，不能有效的吸收震動，跟部的應力增大。
許多跖腱膜炎的患者同時併發跟腱攣縮。小腿二頭肌的攣縮造成足旋前，因此增加了跖腱膜的應力，在止常的活動下也對足部造成了過度的應力。當跖腱膜出現攣縮時，患者在夜間睡眠時足部會出現像馬蹄內翻足一樣的位置。起床後，足與踝部同到中立位，攣縮的跖腱膜受到牽拉，產生晨起的“起步痛”。如今沒有一致的對跖腱膜發病的解釋。但是活動度受限和足的形態有一定的影響。
二、病史、臨床表現和查體
跖腱膜炎常見於中年患者。患者通常漸進起病，無創傷史。疼痛逐漸集中於跟骨跖面內側，沒有放射痛與感覺異常。早晨起床進疼痛最嚴重，當開始行走、跖腱膜拉伸後，疼痛減輕。如果一天內增加活動量疼痛加重。嚴重的患者可以出現疼痛步態，每走一步都出現疼痛。跖腱膜急性斷裂見於創傷與多次封閉後。患者表現為急性疼痛，腫脹，壓痛，區域性可有淤斑。
平足症患者可有過度旋前，從而增加了絞鏈機制的壓力，和跖腱膜的壓力。患者有僵硬的高弓足時，由於足部的僵硬，造成分散負荷時足部不穩定。分析這不同的足部變形對於制定治療計劃非常有效。足部特殊檢查急性疼痛位於跟骨內結節。疼痛可能起於跖腱膜中間，或是深處的趾展肌神經。
跖腱膜觸診可以確定疼痛是來源是止點還是整個腱膜。足趾伸展與屈曲時，跖腱膜位於放鬆及緊張的兩種狀態。應當觸診跖腱膜內有無結節，如果有，可能是跖底纖維瘤。
跖腱膜炎時，可在足跟內側，跟骨內側結節處觸及明顯的壓痛點。有時患者認為疼痛位置不定，遊移不能指出明確的痛點。但此類患者在跟骨內側結節處的壓痛最明顯。跖趾關節背伸時疼痛可加重。區域性可能伴有腫脹。如果疼痛位置較深，則可能是小趾展肌神經卡壓。
踝關節背伸度應當在膝關屈曲與伸展時進行。以鑑別腓腸肌攣縮或是比目魚肌攣縮。檢查時要保證後足位於中立位，以消除足內翻時造成假象。
跟部脂肪墊的萎縮造成疼痛時，位置正位於跟骨的下方。脂肪墊炎可以觸診發現。慢性的疼痛伴有跟骨體內外側的減壓造成嚴重的疼痛說明有骨膜炎或是跟骨骨折。
踝管區叩診，以檢查有無脛後跖內外側神經和跟骨內側神經的疼痛，炎症，或Tinal徵。足部的感覺要進行檢查。如果患者有近端或是遠端的放射痛，可行直腿抬高試驗以排除脊神經疾病。跖外側神經第1分支可能在拇展肌的起點遠端形成卡壓。這要和跟骨內側結節的疼痛進行鑑別。
跟骨下疼痛的鑑別有以下幾點：
1、跖腱膜炎，最常見；
2、腰椎狹窄引起的放射症狀；
3、慢性跟骨脂肪墊萎縮；
4、纖維瘤病，通常發生在足弓部分，可通過減輕壓力來治療，手術切除複發率50％；
5、高弓足或平足畸形；
6、跟腱攣縮；
7、跟骨應力性骨折；
8、肌腱止點病造成的關節病；
9、跖腱膜斷裂；
10、神經卡壓。
三、影像學表現
站立負重位的跟部x線，有時可見跟骨下骨贅，但是這一般不是疼痛的原因。治療並不會造成影像學表現的改變。同位素檢查可以發現骨折與骨膜炎。骨掃描與MRI並沒有明確的意義。
血清陰性的關節病發生在年輕的男性患者，呈雙側發病，單側不對稱關節病，後背疼痛，臀部疼痛，跟腱炎，及趾頭炎。
實驗室檢查通常沒有異常。對於持續、雙側、嚴重的疼痛，應當考慮檢查有無系統性疾病。如血清學陰性的關節病。如果患者慢性，反覆，嚴重的跟痛，還廊當考慮檢查有無強直性脊柱炎，跟腱炎，趾頭炎。
神經源性的跟痛也應當鑑別。支配小趾展肌的神經卡壓、脛神經跟骨分支的卡壓和跖內側神經的卡壓都可以造成運動員跟骨下的疼痛。為準確定位病變的部位可以使用區域性注射長效麻醉藥物以鑑別。
踝管綜合徵可以造成足跟的疼痛和足底的疼痛。如果有踝管處Tinal徵，則可以診斷。腰脊神經病變也可以造成足跟痛，在極少情況下也可見糖尿病或酒精性神經病變。
四、治療
（一）保守治療
跟骨下疼痛的治療可先保守治療6月到1年，包括以下內容：
1、跟腱與跖腱膜的拉伸鍛鍊：每天2到3次，由其是在跑步之前進行。
2、減少活動量：交叉鍛鍊，減少負荷。
3、非甾體類抗炎藥物。
4、夜間夾板：保持踝關節背伸5度
5、理療：拉伸與力量鍛鍊，超聲透入療法。
6、制動：行膏或靴制動4周。
7、封閉治療：可以很好的減輕疼痛，但是有跖腱膜斷裂的風險。
跖腱膜炎患者95％經保守治療有效。因此非手術治療方式治療一年可以完全解除症狀。兒童診斷跟骨肥大後可以用一個軟性的Plastazote支具或是跟骨杯形墊結合恰當的體育運動鞋來治療。
8、體外超聲震波治療：體外超聲震波治療是一種有效而且安全的治療方式。但是國內應用尚未推廣。通常一週進行一次治療，連續治療3次以後約80％的患者疼痛消失。
（二）手術治療
手術治療難治性或是慢性跖腱膜炎具有爭議。手術治療不用於運動員。通常用於其它的治療方法無較時，患者接受理療，石膏固定，夜間夾板，沒有關節病，壓力性骨折，腰椎疾病和神經卡壓的情況下症狀無好轉可以考慮行手術治療。
手術治療包括跖腱膜切斷術，神經鬆解，跟骨骨贅切除，關節鏡下跖腱膜切斷術，也可是以上術式聯合進行。
跖腱膜切斷術的有效性在75％到100％之間。術後6到8月，症狀有明顯變化。有研究表明，行跖腱膜鬆解手術後的運動員88％至100％在6周到4、5月後可以開始跑步。但是一些醫生也提示要慎重，長期的隨訪中，只有53％的患者沒有運動受限，47％的患者疼痛解除，49％的患者完全滿意。術後打膏同定3周禁負重，短腿石膏固2到4周，12周後可以增加活動量，術後患者可能不能達到術前的活動量
（三）併發症
關節鏡跖腱膜切斷術的併發症有應力性骨折，動脈瘤，神經瘤和疼痛復發。切開手術的併發症有跟骨骨折，病理性足弓不穩定，跟部麻木，神經瘤形成，傷口癒合問題，傷口感染。外側足部疼痛發生率高，因此在行鬆解術時建議只對內側1／3部分進行鬆解，腱膜鬆解術會影響足弓的穩定性，如果患者有平足則不適合進行跖腱膜鬆解術。
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