一、國內外肝癌消融治療的現狀
近年來，影像指導下消融技術在肝癌治療中發揮著重要的作用，其中，尤以射頻消融（radiofrequcncyablation，RFA）及微波消融為代表的區域性消融治療，因具有創傷小、易操作、可有效凝固滅活腫瘤等優點，使肝癌治療效果取得了突破性進展。美國2008年版國立綜合癌症網（NCCN）和日本外科學會有關肝細胞癌臨床實踐指南已確定RFA與手術、肝移植同為肝癌治療的重要手段之一；中國肝癌專家湯釗猷院士，吳孟超院士早在2002年就在全國腫瘤大會提倡消融治療肝癌，並於2006年開始舉辦專題研討會。
國內外多數文獻報道RFA僅對滅活小肝癌有效，對>3、0cm的腫瘤，壞死率僅為48％~56％。由於受消融熱場區限制。即使多次治療也難以完全滅活；對鄰近重要臟器結構的危險部位腫瘤以及血管豐富腫瘤，RFA治療後易復發且併發症發生率較高；諸多因素影響RFA的療效及其推廣應用。
目前亞洲、歐洲諸國臨床應用的消融治療引導穿刺技術多數為超聲或超聲融合導航技術、超聲造影（conlrast-enhanced ultrasound，CEUS）、彩色多普勒超聲等相關技術，也有用CT/MR引導，以美國、歐洲諸國為主。超聲引導經皮RFA治療多可在門診治療室或手術室進行；通過超聲多切面掃查行立體定位、指導整體重疊消融；可靈活選擇穿刺途徑，引導避開重要脈管結構進針；可從多角度實時觀察進針深度及與相鄰臟器關係；可實時監控消融治療過程，靈敏發現出血等併發症並引導進行消融止血，在超聲指導下實施精準消融可減少對正常肝組織的損傷。區域性消融治療肝功能損害輕，機體恢復快，一般不會造成肝內的播散轉移；對新生成復發癌可行多次再治療。尤超聲引導消融還具有無輻射、價廉、操作簡便等優勢，對局灶型肝癌及復發癌的治療發揮重要作用，故該項技術逐漸得到醫師及患者的認可。
二、國內治療進展
1、難治性腫瘤的RFA治療。中國肝癌年發病率高，就診時大腫瘤多，中晚期多，多合併肝硬化，約70％失去手術切除機會，對於大量不宜手術切除較大肝癌及復發癌中的一部分患者，微創消融治療可作為一種選擇，但面臨較日本、美國、歐洲諸國難度更大、技術要求更高的挑戰。對這些難治性肝癌，本中心採用以下附加方案策略。
提高大腫瘤治療效果。對於大腫瘤採用多灶重疊計算方案消融，以最少消融灶有效滅活最大範圍瘤灶。基本內容包括消融灶數目計算、消融定位模式及合理的消融程式。影像引導下按本方案消融大腫瘤，易獲得整體滅活。近幾年來，一種新型多針雙電極冷迴圈消融系統，可根據腫瘤大小、形狀布2~3支電極針，電流在有效距離電極間交替迴圈對流，完成大腫瘤適形凝固消融。一項多中心聯合研究對經皮消融難以滅活、手術難以切除或切除後易造成肝儲備功能不足的大腫瘤，行術中RFA或經動脈插管化療栓塞（tlanscatheterartenal chemoembolizatiort，TACE）後術中RFA，初步治療結果證實其安全有效；也有報道RFA聯合無水乙醇注射可有效治療≤7、0cm肝癌。
特殊部位腫瘤個體化治療。對不能手術切除的位於鄰近膽囊、腸管、膈肌的腫瘤，有約40％患者要求經皮RFA治療，對這些部位腫瘤需採用個體化方案治療。大體上採用的相應策略如區域性注水分離腫瘤區肝臟與周圍結構，針對相鄰區域腫瘤設計布針方案，提拉擴針等技術提高滅活率並減少周圍臟器灼傷。有條件者開腹術中或腹腔鏡下RFA，有利於上述腫瘤以及肝表面大腫瘤得到妥善治療。
富血供腫瘤治療策略。採用TACE1~2次治療以控制腫瘤血供，可提高RFA療效；對TACE效果不滿意、血供仍較豐富的難治性腫瘤，易復發轉移。行單獨RFA治療時，首先採用高能量的小球灶對彩色多普勒超聲顯示荷瘤血管穿入腫瘤的區域，進行多球灶“壘加凝固”，在腫瘤缺血狀態下即刻實施RFA。
上述難治性肝癌的治療效果已得以證實。鄰近膽囊腫瘤灶滅活率為93、5％（58/62），鄰近膈肌為92、5％（123/133），鄰近腸管為92、4％（61/66），鄰近大血管為93、2％（68/73）。
2、中晚期肝癌RFA治療的可行性。中晚期肝癌易播散並且肝功能差，是中國臨床治療的難題，能否行RFA治療也是須重視研究的熱點。本中心對其中一部分患者，治療前根據腫瘤生物學行為及患者病情確定合理的聯合治療模式，如多發腫瘤、富血供大腫瘤採用1~2次TACE後行姑息性RFA；在RFA前充分評估腫瘤被消融滅活的可行性，進行正規的保肝治療；治療中按既定的方案並採取措施達到充分消融，並減少對肝組織及大血管的損傷；治療後採用中西醫保肝治療、抗病毒治療；並行積極隨訪，對復發轉移早期診斷，及時再消融等系列積極措施。對90倒不能手術切除的中晚期肝癌（Ⅲ-Ⅳ期）行經皮RFA治療，腫瘤平均大小4、5cm，多發3l例（34％），肝功能Child-pughB、C級佔36％；RFA後腫瘤早期滅活事為90、9％（120/132），嚴重併發症2例（2、2％），無相關死亡病例；隨訪3~129個月，區域性病灶複發率15、2％（20/132），1、3、5年總生存率分別為83、3％、48、3％、21、9％，中位生存期35個月。治療結果證實RFA可有效延長部分中晚期肝癌患者的生存期。
本中心對一組失去手術、TACE、肝移植機會的肝癌患者，肝功能Child-PughC級13例（17灶）行姑息性RFA治療，1、2、3年生存率分別為53、8％、30、8％、15、4％，但併發症發生率較高，達13、6％（3/22），1例直徑>5、0cm HCC患者RFA後合併感染，2個月後死於肝功能衰竭。
3、在復發癌及肝移植中的應用價值。RFA用於治療手術切除後復發癌的療效已得到證實。本中心一組術後復發癌患者（103例），RFA聯合TACE治療組的1、3、5年生存率分別為88、5％、64、6％、44、3％，略高於單純RFA治療組（73、9％、51、1％、28、0％），但差異無統計學意義；聯合治療組療效顯著高於單純TACE治療組（65、8％、38、9％、19、5％）。
RFA作為肝移植患者待肝期的針對性治療或區域性治療的可選擇方法，不僅達到成功接受肝移植，並可降低複發率、延長無瘤生存期。對肝移植後復發，由於肝功能好、體積大，重視隨訪及早診斷，可行多次RFA再治療，值得重視。
三、存在的問題
中國推廣肝癌RFA治療，存在以下諸多問題：
1、准入制不明確。目前，中國臨床正在積極推廣開展RFA及微波消融等消融技術，操作者來自多個學科，有外科、腫瘤科或消化內科，還有介入科、影像科（放射CT）或超聲科等。要掌握這門新技術，作為臨床內外科及介入科醫師，需重視影像學判斷腫瘤大小範圍及影像引導介入穿刺等技能；尤需重視判斷腫瘤生物學行為以選擇適應證；而影像學科醫師則需重視充分評估患者肝功能及全身狀況，選擇適應證及適宜的聯合治療模式進行干預治療等。綜上所述，成功的消融治療應綜合臨床及影像學醫師的長處和思維理念，如何統一、普及，儘早確定治療的准入制。
2、對影像指導消融不夠重視。選擇經皮消融治療並符合治療基本條件者，首先應通過充分的影像學手段（CEUS、增強CT、MRI）瞭解腫瘤的區域性情況，諸如腫瘤數目及定性、有無子灶、形態邊界是否清晰明確、浸潤範圍等，尤需確認腫瘤與大血管、周圍臟器的關係，從而設定治療目的；制定治療方案、消融程式、布針定位穿刺途徑等；選擇相應的附加方法、策略等。目前CEUS新技術的應用證實可對腫瘤生物學行力及浸潤範圍等做出判斷，從而在RFA治療中發揮重要作用，在影像指導下才能完成RFA規範化治療，尤重視高階影像技術應用，如實時三維、四維超聲的資訊及融合成像導航系統的應用，有助於達到精準消融治療目標。
3、缺乏正規的技術培訓機構。目前，國內已有百餘家醫院開展了腫瘤消融治療方法，但鑑於操作技術水平、治療經驗、儀器裝置及患者病情程度的較大差異，使得治療效果參差不齊，複發率及併發症發生率較高。作為一門需多學科參與的新技術、新學科，目前的推廣只是侷限在各家醫院或某個學會組織的講課、觀摩手術等，可謂“蜻蜓點水”。規範治療技術培訓是目前亟待政府相關衛生部門重視和解決的問題，符合中國國情尤為迫切。
4、需建立符合國情的指南。臨床因肝臟儲備功能差等原因不能手術切除者及非小肝癌者佔多數，故中國肝癌患者RFA適應證範圍可能較國外更寬。在綜合文獻資料基礎上，由抗癌學會肝癌協作組及衛生部醫政司組織國內專家多次討論，曾先提出適應證：≤3個癌灶，最大灶≤3、0cm多可獲得區域性根治性療效；單發乏血供肝癌直徑≤5、0cm（含手術切除1年後復發癌）採用多灶重疊消融方案及策略也可獲得滅活效果。作者認為在我國，可以放寬至≤6、0cm局灶型腫瘤，有包膜或邊界清晰，腫瘤外周具足夠安全範圍者；肝功能Child-PughA級或部分B級，無肝外轉移者均適宜行區域性消融治療；但前提是操作者需經過規範培訓。
上述“中國標準”尚缺乏多中心前瞻性研究結果的支援，急需開展技術培訓，在普及提高的基礎上實現這一目標。
5、缺乏優化RFA治療理念。包括篩選適宜適應證、設定消融方案策略、準確的布針技巧，達到精準適形滅活腫瘤，即把RFA治療當作滅活腫瘤的初選手段（而非多種其他治療後無效或效差的補充手段）。然而，不追求最佳消融治療效果是目前臨床較多見的現象。
四、前景
影像引導微創消融技術治療肝癌，有效、成本低、康復快，不僅使眾多患者延長生存期，並獲得良好的生命體徵及生活質量，可行反覆多次治療使患者增強了治病信心。隨著治療技術的發展，接受該項治療患者數增加，在我國應用前景廣闊。重視在多種影像技術指導下實施精準消融及術中實時監控，制定規範化RFA方案，可提高對非手術適應證肝癌及術後復發癌的療效，拓展應用範疇。臨床研究證實，隨著消融治療操作技術的嫻熟，消融新技術的研發應用，如冷凍消融（eryo-abaltion）、鐳射消融（1aser-ablation）、化療消融（chemo-ablation）、不可逆轉電穿孔（irreversibleelectroporation）、粒子植入內放射（brachytherapy）、生物療法（biotherapy）、光動力（photo-dymmic）、高能聚焦超聲（highintensityfocusedullrasound）治療等均在臨床開始應用研究。近年醫學影像引導技術的發展將使靶向定位更精準、消融效果更快更好，從而在肝癌綜合治療中發揮重要作用。
RFA的發展方向需重視推廣建立規範的聯合治療模式。對邊界不清晰、>5、0cm或多中心起源的非手術適應證肝癌更需聯合外科、介入科行綜合治療：如手術切除聯合區域性消融以減少非荷瘤肝組織的損傷；對血供豐富胂瘤通過1~2次TACE以降低“熱沉降效應”影響，提高RFA滅活效果並減少TACE次數。近年來，RFA聯合熱敏脂質體化療已逐漸顯示效果，經靜脈注射阿黴素可濃聚在肝臟，即刻消融可使包裹在脂質體內的阿黴素區域性釋放於腫瘤內，從而有效發揮抗腫瘤效應。作者的應用結果證實其可提高大腫瘤的滅活效率。
手術切除聯合消融治療或術中消融不易切除的腫瘤，是提高肝癌療效不可忽視的技術。但目前術中引導穿刺定位技術尚不成熟、不普及。為此，對外科醫師進行超聲掃查及術中掃查、穿刺技術培訓是必要的技能基礎，有關部門及早立項落實，將更深入有效推廣該項技術。
為規範腫瘤消融治療技術的臨床應用，保證醫療質量和醫療安全，更加有效地服務於腫瘤患者，衛生管理部門需成立消融治療指南專家工作組、制訂腫瘤消融治療技術管理規範和技術指南培訓大綱、成立消融治療培訓中心。在此基礎上組織多中心研究，應用循證醫學結果建立符合國情並易於推廣應用的肝癌微創消融治療模式。
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