直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一,其發病率呈逐年上升趨勢,其中低位直腸癌多見,約佔全部直腸癌的70％[1]，而Miles術是治療低位直腸癌的經典術式。然而傳統的結腸造口方法控便功能差，造口併發症較常見。從2000年3月開始，我們採用腹膜外U型隧道式造口技術，對122例直腸癌、肛管癌患者進行排便功能改善和術後造口併發症情況的對比研究，取得較好臨床效果。現報告如下：
臨床資料
1、一般資料：
選擇2000年3月~2005年1月我院肛腸外科收治的直腸癌、肛管癌122例。A組61例(採用U型隧道式結腸造口術)，B組61例(採用傳統腹膜內造口術)，年齡23-71歲，中位年齡49歲;病史3-19個月，其中直腸癌101例，肛管癌21例，病例均參照《中國常見惡性腫瘤診治規範》和1978年全國大腸癌臨床分期試行方案(Dukes中國改良法)，根據患者臨床症狀、直腸指診、內鏡、B超、CT、癌胚抗原及病理檢查，明確診斷為直腸癌。臨床觀察及隨訪病例採用隨機抽樣分組法，以低位直腸癌(距齒狀線5cm以內)肛管癌為研究物件進行選擇。
以下患者不作為研究物件
(1)直腸癌Hartmann術者
(2)直腸肛管癌急性梗阻急診手術者
(3)直腸肛管癌DukesD期患者
(4)直腸癌Dixon術後會陰、吻合口區域性復發再手術者
(5)伴同時多原發結腸癌患者
(6)同時膀胱切除、迴腸造瘻者
(7)合併嚴重的內科疾病，如冠心病、肝硬化、糖尿病、腦中風後遺症等(8)合併有精神症狀者，不能完成隨訪者。
2、手術要點：
2.1、U型隧道式結腸造口術
2.1.1方法：Miles術常規切除病變後，於左下腹部臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處(或術前選定位置)作一直徑約2.5cm園形切口，切除面板、皮下脂肪、十字切開腹直肌前鞘，鈍性分開(或部分離斷)腹直肌，顯露腹膜，以大彎血管鉗或手指在腹橫肌與腹膜之間小心向左下側繼而向左上方鈍性分離，使此間隙成U型(約60°園滑夾角)隧道並達3橫指寬，直至乙狀結腸繫膜根部的側腹膜剪開處與腹腔相通，將擬行造瘻的乙狀結腸或降結腸自此隧道拉出腹壁之外長約3cm。間斷縫合乙狀結腸漿肌層與腹直肌前鞘6-8針，注意勿損傷乙狀結腸繫膜血管，影響造瘻腸管的血運，再將腸管斷端與面板真皮層外翻間斷縫合，腸造口乳頭高出面板約1cm，即刻佩帶一次性貼上式造口袋。
2.1.2手術注意事項：
(1)造口定位選擇術前根據不同病人的具體情況選擇，合適的位置應使患者取不同臥位都能自己看到造口部位，便於自我護理和使用造口器具。肥胖病人尤應注意一般選擇經腹直肌造口
(2)腹膜外U型隧道直徑要略大於乙結腸周徑，以能順利通過結腸及系膜，與乙狀結腸縫合固定的側腹膜內側要擴大遊離以鬆弛的伸展和覆蓋在乙狀結腸上，使降結腸及末段結腸亦成U型(約60°園滑夾角)貯袋樣改變，利於糞便運動的緩衝和貯存，並防止腸梗阻和初排綜合徵的發生。
(3)避免腸管及系膜在U型隧道內扭轉，以及側腹膜卡壓結腸，並儘可能使U型隧道段結腸的張力適中，必要時需遊離脾曲，以免影響乙結腸血供及腸腔的通暢。
2.2、傳統腹膜內造口術：
Miles術切除病變後，如前述選定造口部位並切開至腹腔，將擬造瘻腸管拖出一期乳頭形造口，乙狀結腸與側腹腔間斷縫合固定。
3、療效評定：
滿意：無腹內疝及造口併發症(旁疝、回縮、脫垂、狹窄等)，有排便感並逐漸形成規律性排便，造口處清潔，不用造口器具或有輕度造口併發症無需手術處理。
不滿意：無排便感，排便無規律，需用造口器具，常汙染內衣褲，或合併有嚴重的腹內疝及造口併發症，需手術處理。
4、結果：
A組和B組按前述造口技術手術後，禁食、留置胃管、尿管、盆腔引流管、營養支援等常規措施相同，每日觀察記錄生命體徵變化、腹部體徵、造口形態血運情況以及首次及以後歷次排便的色、質、量和病人的自覺症狀至直出院。異常情況詳盡記錄並提交科研組討論會診，調整相應治療方案。A組61例經過個月隨訪，排便均於術後6―10天，其中54人有排便感(88.5％)，並逐漸形成規律性排便，造口處清潔，僅用紙巾覆蓋造口處而不需使用造口袋。發生輕度造口狹窄1例，併發症發生率為1.64％。B組61例經過3-60(31.5±27.5)個月隨訪，有6例不同程度的初排困難，經石臘油灌注、中藥服用等措施排出，有13人有排便感(21.3％)，發生造口旁疝3例，腹內疝1例，造口回縮2例，腸脫垂1例，造口狹窄3例，併發症發生率16.4％。。
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