目的：總結關節置換治療內翻型膝骨關節炎的療效。方法回顧性分析2004年5月~2010年1月行膝關節置換治療膝骨關節炎獲得完整病例31例，男性14例，女性17例，平均年齡68歲（55~92歲）。結果平均11個月（1~18個月）隨訪。採用HSS膝關節百分系統[1]評分標準，術前評分39分（5~58分），術後平均得分89分（77~95分）。結論人工全膝關節置換是治療內翻型膝骨關節炎有效的方法。
骨關節炎；膝；關節置換。
人工膝關節置換術已成為重度膝骨關節炎最為成功的治療方法之一，正確的截骨和軟組織平衡技術是手術治療成敗的關鍵因素，而膝內翻畸形是膝骨關節炎晚期表現之一。
一、臨床資料
1、一般資料：自2004年5月至2010年1月，全膝關節置換治療膝內翻畸形膝骨關節炎31例，男14例關節，女17例關節；平均年齡68歲（55~92歲），分別進行手術前後的負重位X線測量，比較手術前後膝關節力線及角度改變，分析術中手術方法的影響。
2、手術方法：手術由同一組醫生實施，均採用膝關節中線縱切口，採用髕旁內側入路。進入關節後依次進行以下操作：切除髕前脂肪墊、骨膜下剝離脛骨平臺內側副韌帶及軟組織至脛骨平臺內側緣、切除脛骨及股骨周圍明顯骨贅。進行股骨及脛骨平臺截骨後鬆解以下部位：清除脛骨平臺內側殘留骨贅、鬆解後關節囊並清除關節囊籽骨及骨贅，對脛骨平臺再次修整。試模安裝後進行"NoThumbTest"試驗，部分病人進行髕外側支援帶鬆解。假體均採用美國ZIMMER後穩定性假體。所有病例均行內側側副韌帶鬆解，術後進行關節康復訓練。
3、統計學方法
應用SPSS10.0統計軟體進行分析，組間比較採用配對t檢驗，P值<0.05有統計學意義。
二、結果
2.1預約來院拍片隨訪。隨訪時間為術後1月至18個月，平均隨訪11個月（1-18個月）。術前HSS評分39分（5~58分），隨訪時HSS評分89分（77~95分），與術前比較有統計學差異（P<0.05）。術前膝內翻角度為13.80+2.50（50~300），術後膝內翻總角度為0.80+1.50，與術前比較有統計學差異（P<0.05）。術後髕骨彈響4例，發生在術後3~14個月，經過股四頭肌鍛鍊，症狀緩解。2例複查X線片提示脛骨假體部分出現透亮線，病人無明顯假體鬆動症狀。
三、討論
膝內翻畸形在全膝關節置換病人中最為常見。對嚴重膝內翻病人行全膝關節置換，正確安置假體的技術比較複雜。倘若殘存膝內翻、內側副韌帶攣縮或外側過度鬆弛，將造成膝關節內側間室過度負荷，甚至內側半脫位，導致聚乙烯假體早期磨損、鬆動，因此需要認真處理。Karachalios等報告膝內外翻關節置換術後平均5.5年隨訪優良率達84％,無內外翻關節優良率達92％。周殿閣等通過對100例膝內翻病例的X線片測量發現，脛骨結構性內翻只佔膝內翻角度的22.8％,而53.2％的內翻角度為軟組織失衡所致，因此軟組織徹底鬆解是手術成功的關鍵，而內側副韌帶的鬆解又可視為重中之重。
在膝內翻全膝置換術中，鬆解內側副韌帶淺層是關鍵，對於嚴重的膝內翻，往往需要行脛骨側內側副韌帶淺層止點的骨膜下袖套狀鬆解（連同內側副韌帶深層和關節囊），甚至需進行“鵝足”鬆解。但這種鬆解方式由於骨膜下剝離範圍較廣,是否會對關節穩定性造成影響存在爭議,醫生對鬆解程度的精確性不易掌握。我們在對本組患者進行軟組織平衡過程中發現，最常見的是伸直位內側間隙不平衡，在伸膝位時，可觸及內側副韌帶淺層後束呈條索樣緊張，在關節線水平採用用隨意切割的方法鬆解後可恢復間隙平衡；少見屈曲位內側間隙緊張，若鬆解膝關節後內側關節囊仍無法完全矯正，可繼續鬆解內側副韌帶淺層前束即可矯正。
值的提出注意的是，在膝關節後內側有兩個重要的穩定結構，即後斜韌帶和半膜肌腱。在對膝內側副韌帶淺層行選擇性鬆解時，切勿損傷這兩個穩定結構。我們無外側副韌帶緊縮經驗。
術中脛骨截骨時我們發現，由於膝內翻患者近端解剖及力線變化，常常導致脛骨外旋，合併脛骨平臺內側應力行增生骨贅，截骨後很容易使脛骨平臺目測定位內移及內旋，因此我們認為脛骨平臺內側的充分暴露以及增生骨贅的切除尤其重要。由於我們使用的假體都是不帶後傾角的，所以我們在術中一般將脛骨近端截骨切面控制在3°～5°。
全膝關節置換術後，髕骨關節併發症已成為術後膝關節功能不良的重要原因，本組病例出現髕骨彈響4例，其中1例表現為髕骨“撞擊感”，我們的經驗是：脛骨假體避免放置過前，建議適當偏後，可減少股四頭肌對髕骨關節的應力從而減少髕骨彈響。本組2例出現脛骨假體透亮影，提示有假體鬆動可能，在預防脛骨假體鬆動方面我們的經驗主要是脛骨截骨量儘可能保持在10mm以內，目的是保留堅硬的皮質下骨，以防術後脛骨骨質塌陷引起假體鬆動。
術後功能鍛鍊很重要，我們要求在無痛的情況下進行，大部分病人常規應用止痛藥物，並遵循早期開始，循序漸進，可以使用CPM機，最大限度恢復關節的屈伸功能。
綜上所述，通過精細的軟組織鬆解尤其是內側副韌帶鬆解及規範的截骨技術，對於內翻型膝骨關節炎進行全膝關節置換可取得良好的治療效果。
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