目的：分析小腎癌（直徑≤100px）的臨床及組織學特點，為保留腎單位手術的安全性、有效性及判斷預後提供理論依據。
方法：回顧性分析2000年5月至2014年10月收治的490例小腎癌患者的病理資料，記錄腫瘤大小、病理型別、Fuhrman分級、病理分期、腫瘤多灶性、靜脈瘤栓、腫瘤假包膜、出血壞死，遠處轉移等特點。結果 腫瘤直徑0.6～100px，平均（3.2±0.6）cm。透明細胞癌 422例（86.1％），嫌色細胞癌32例（6.5％），乳頭狀癌23（4.7％），混合細胞及其他少見型13例（2.7％）。422例透明細胞癌中FuhrmanⅠ級27例 ，Ⅰ～Ⅱ級157例，Ⅱ級 210例，Ⅱ～Ⅲ級21例，Ⅲ級 7例，Ⅳ級0例。多灶性腫瘤18例（3.7％），伴腎靜脈瘤栓6例（1.2％）。326（66.5％）例腫瘤有完整的假包膜，厚度為0.2～1.0mm。腫瘤浸潤而未穿透假包膜82例（16.7％），穿透假包膜11例（2.2％），侵犯包膜外脂肪9例（1.8％），伴出血壞死240例（48.9％），同時性肺轉移3例（0.6％）。Logistic 迴歸分析顯示腫瘤浸潤和穿透假包膜與Fuhrman Ⅱ～Ⅲ和Ⅲ分級及腫瘤直徑相關(P=0.04)，腫瘤大小與組織學分級和腎包膜侵犯相關(P=0.02)，而與腎靜脈瘤栓和多灶性之間不相關(P=0.35)。
結論：絕大部分小腎癌為高分化、低惡性，但極少數可侵犯腎周脂肪甚至早期出現遠處轉移，具有明顯的異質性。大部分小腎癌具有明顯的假包膜，直徑＞3.0 cm且Fuhrman高分級的腫瘤更容易侵犯假包膜甚至腎周脂肪，保留腎單位手術應同時切除腫瘤表面的脂肪組織。
物件與方法
490例小腎癌病理及臨床資料，其中腫瘤大體表現、病理學型別、Fuhrman分級、腫瘤假包膜、區域性侵犯等情況均來自存檔病理學報告。
一、臨床資料
本組490例，男367例，女123例，年齡17～85歲，平均（62.7±11.4）歲。患者術前均經B超、CT及強化或MRI檢查，遺傳性腎癌患者均未納入本研究。臨床表現為肉眼血尿28例，鏡下血尿 78例，腰部不適46例，體檢或其他疾病檢查發現338例。其中3例患者術前胸片或胸部CT發現肺臟多髮結節，診斷為腎癌肺轉移。腫瘤直徑0.6～100px，平均（3.2±0.6）cm，其中＜50px 37例, 2.0～75px 110例，3.1～100px 343例。多灶或多發性（所有腫瘤直徑均＜100px）腫瘤18例。490例中行保留腎單位手術132例，根治性腎切除術358例。
二、病理資料
大體病理檢查觀察腫瘤部位、切面內部是否有多中心病灶，腫瘤假包膜完整性及假包膜外腎實質浸潤，是否合併腎靜脈瘤栓和區域性腫大淋巴結等。對腫瘤和腫瘤周圍腎組織尤其是肉眼觀察可疑部位取材，採用10％甲醛固定後常規石蠟包埋連續切片並HE染色，所有標本均由天津市泌尿外科研究所兩位病理醫生觀察分析。腎臟腫瘤組織學分類參照WHO 2004版，FuhrmanⅠ、Ⅱ 級為高分化（G1），Ⅲ級為中分化（G2），Ⅳ級為低分化或未分化（G3）。腫瘤假包膜定義為腫瘤生長擠壓周圍腎實質及周圍增生組織形成緻密的膜性組織，主要由正常腎實質及增生的纖維組織構成。腎癌多灶性定義為腎原發腫瘤假包膜外的任何惡性病變，而假包膜內的多結節不作為多灶性。鏡下觀察假包膜的完整性，腫瘤浸潤範圍，腫瘤多發、衛星病灶等。完整記錄腫瘤大小、病理分期、分級及有無壞死囊變等病理資訊。
三、統計學處理
採用SPSS 19.0 軟體對所得資料進行統計分析，計數資料以率(％)表示，計量資料用均數±標準差表示，組間率的比較採用x2檢驗和Fisher精確概率法，相關分析應用多因素Logistic迴歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
結 果
本組小腎癌共490例，病理診斷為透明細胞癌 422例（86.1％），嫌色細胞癌32例（6.5％），乳頭狀癌23（4.7％），混合細胞及其他少見型13例（2.7％）。透明細胞癌中Fuhrman Ⅰ級27例，Ⅰ～Ⅱ級139例，Ⅱ級 228例，Ⅱ～Ⅲ級21例，Ⅲ級 7例，Ⅳ級0例。多灶或多發性腫瘤18例（3.7％），伴有腎靜脈瘤栓6例（1.2％），腫瘤內伴有出血壞死和囊變240例（48.9/％）。腫瘤有完整的假包膜326例（66.5％），缺乏完整假包膜164例（33.5％），其中122例假包膜存在侷限性缺損、不連續等，42例無典型的假包膜。根據顯微鏡下腫瘤與假包膜之間的關係可分為未浸及包膜、浸潤包膜和穿透包膜3種。其中腫瘤浸潤假包膜82例（16.7％），穿透假包膜11例（2.2％），侵犯包膜外腎周肪9例（1.8％）。腫瘤假包膜厚度為0.2-1mm，鏡下典型的假包膜主要由纖維組織構成伴有少量淋巴細胞浸潤。術後病理分期為pT1a 475例（96.9％）,pT3a15例（3.1％）。Logistic 迴歸分析顯示浸潤和穿透假包膜與Fuhrman Ⅱ～Ⅲ和Ⅲ分級及腫瘤直徑相關(P=0.04)。腫瘤大小與組織學分級和腎包膜侵犯之間有相關性(P=0.02)，而與腎靜脈瘤栓和多灶性之間不相關(P=0.35)。
討 論
目前認為小腎癌（≤4 cm）大多分化良好，臨床分期較低，自然生長速度慢且預後較好。保留腎單位的手術（Nephron sparing surgery，NSS）治療小腎癌安全可靠，復發及死亡率低，一項薈萃分析證實相對於根治性腎切除術，NSS可使術後慢性腎臟病的發生率降低61％，死亡率降低19％[1]。因此，NSS已經成為T1a期腎癌主要的治療方法。但小腎癌具有明顯的異質性，少數呈浸潤性生長早期可發生轉移[2]。因此，系統研究小腎癌的組織學特點，篩選小腎癌的復發及進展的危險因素，對合理選擇手術方式具有重要的臨床意義。
總之，小腎癌具有明顯的異質性，大部分有明顯的假包膜，屬於高分化、低惡性、生物學行為良好的腫瘤，但極少數具有侵襲性生長特點甚至早期可發生轉移。手術切除範圍應該根據腫瘤假包膜的完整程度、浸潤範圍、腫瘤多灶性、有無瘤栓和轉移等因素綜合考慮。
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