中華醫學會神經外科學分會神經介入學組：
顱內動脈瘤是顱內動脈血管由於先天異常或後天損傷等因素導致區域性的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。人群中顱內動脈瘤的患病率約為2％～7％，任何年齡均可發病，40～60歲常見，但其發生率存在明顯的地域及種族差異[1-2]。一項經動脈腦血管造影研究提示亞洲人群中顱內動脈瘤患病率約為2.5％～3.0％[3]。顱內動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10％～15％的患者來不及就醫直接猝死，首次出血病死率高達35％，再次出血病死率則達60％～80％，倖存者亦多有殘疾[4]。因此，對於有手術適應證的顱內動脈瘤應積極干預已獲得廣泛認可。顱內動脈瘤的手術治療主要有開顱夾閉和血管內介入治療兩種方法。2002年發表的國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗（internationalsubarachnoidaneurysmtrial，ISAT)結果[5]發現，血管內介入治療與開顱夾閉相比能夠降低殘死率，改善臨床預後，由此確立了介入治療在顱內動脈瘤治療中的地位。
自ISAT研究結果公佈後，近10餘年來顱內動脈瘤血管內介入治療發展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內動脈瘤治療專用支架以及血流導向裝置等的出現，血管內介入治療顱內動脈瘤的療效更為確切。介入治療已成為部分顱內動脈瘤首選的治療方法。為了規範顱內動脈瘤的血管內介入治療，中華醫學會神經外科學分會神經介入學組組織專家經數次討論，制定了《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識》(以下簡稱“共識”)，旨在提高各級醫師對顱內動脈瘤血管內介入治療的認識，使之更系統、更規範、更安全、更有效。
一、顱內動脈瘤的診斷
1、背景和證據：未破裂動脈瘤大多數缺乏特異性臨床症狀，多為偶然發現，少數因頭痛、眼瞼下垂等症狀被發現。因此無症狀的未破裂動脈瘤，診斷較為困難。是否在人群中進行顱內動脈瘤的篩查存在爭議。但對於高危患者進行無創篩查亦是合理的。多項研究表明，顱內動脈瘤的發生與吸菸、酗酒、高血壓、性別等因素有關[6]。大約20％的顱內動脈瘤患者自訴有動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）家族史（一個直系親屬患有aSAH）。對>30歲合併吸菸或高血壓病史且有家族性顱內動脈瘤（familialintracranialaneurysm，FIA）史的患者篩查發現，19.1％（58/303）的患者至少檢出1枚動脈瘤；統計學分析發現，女性患者、重度吸菸患者（>200年支）和長期高血壓病史（>10年）患者發病率更高[7-8]。顱內動脈瘤的發生除了與家族史密切相關外，還可能與多種遺傳性疾病相關，包括常染色體顯性多囊腎病、Ⅰ型神經纖維瘤病、馬凡綜合徵、Ⅰ型多發性內分泌腺瘤、彈性假黃瘤、遺傳性出血性毛細血管擴張症和Ehlers-Danlos綜合徵II型及IV型等[9]。Xu等[10]對355例常染色體顯性多囊腎患者進行核磁共振血管造影（MRA）篩查，發現動脈瘤發生率為12.4％，其中>30歲、伴有家族史者患病率增高1.968倍。綜上所述，對於有家族史和(或)患有與動脈瘤發生相關的遺傳性疾病的人群，尤其是女性、年齡>30歲、吸菸或伴有高血壓病的患者行計算機斷層成像血管造影（CTA）或MRA等無創檢查進行動脈瘤篩查是有意義的，如發現或懷疑為顱內動脈瘤則必須行數字減影血管造影（DSA）確診。
aSAH的臨床表現較典型，但每個患者的症狀不盡相同。部分aSAH患者頭痛不典型，導致誤診和延診，資料表明誤診率可達12％[4,11]。非增強頭顱CT一直是診斷aSAH的基礎。aSAH發生後3d內行CT檢查的敏感性很高（接近100％），但此後幾天逐漸下降，aSAH發生5～7d後，CT檢查假陰性率急劇增加；此時需要行腰椎穿刺檢查，腦脊液黃變較血性腦脊液更為可靠。由於血液降解播散需要一些時間，因此建議在出血6～12h後再行必要的腰椎穿刺檢查。目前，由於腦核磁共振成像技術的改進，特別是液體衰減反轉恢復序列、質子密度成像、彌散加權成像和梯度回波序列的應用，對CT診斷aSAH陰性但臨床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有創的腰椎穿刺檢查[12]，但如果是結果陰性仍需進一步行腰椎穿刺檢查。
DSA檢查仍然是診斷動脈瘤的金標準。在經驗豐富的中心，這種有創性檢查的併發症發生率不到0.5％[13]。需要強調的是，高質量的旋轉造影和三維重建（3D-DSA）技術不僅可以降低漏診率，並且在描述動脈瘤形態，顯示瘤頸和鄰近血管關係並制定治療方案方面優於普通DSA[14]。儘管行手術夾閉動脈瘤前，有時僅行CTA檢查就已足夠，但CTA能否完全替代DSA檢查仍有較大爭議[15-17]。CTA檢查時，由於區域性容積效應可能導致動脈瘤頸擴大；此外由於不同的CT掃描機器、掃描層厚和資料處理方式也會產生不同的空間解析度，從而做出“某個動脈瘤不適於介入治療”的錯誤結論。而MRA由於操作時間長、急診患者難以配合等原因並不適於aSAH的病因診斷。同時，由於CTA對於顯示3mm以下的動脈瘤仍不可靠[18]，因此CTA陰性的aSAH患者仍需進一步行腦血管DSA檢查。部分aSAH患者首次DSA檢查結果為陰性，可能是由於載瘤動脈痙攣、血管間重疊、動脈瘤太小、瘤腔內血栓、造影劑量小、壓力低、造影裝置差或術者經驗欠豐富等原因導致。考慮到顱內動脈瘤再次破裂出血的危險性，應在2～4周後再次行DSA檢查（14％的患者存在動脈瘤）[19]。如患者條件許可應轉送至經驗豐富的腦血管病診療中心，行再次檢查，以降低漏診率。
良性中腦周圍出血是自發性SAH的一種特殊型別，出血主要侷限於中腦或腦橋前方，部分患者侷限於四疊體池，出血極少累及外側裂或前縱裂[4]，出血原因不明。一些研究認為高質量CTA陰性就可以排除動脈瘤性的出血[20]，DSA造影檢查並不是必須的，但這存在爭議。有研究表明，2.5％～5％的良性中腦周圍出血為後迴圈動脈瘤導致[21]，因此仍傾向於行DSA檢查後明確。
2、推薦意見：
（1）對於有家族史和(或)患有與動脈瘤發生相關遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸菸或伴有高血壓病的患者建議進行顱內動脈瘤篩查；
（2）懷疑aSAH的患者應行頭顱CT平掃檢查，如不能診斷則須行腰椎穿刺檢查；
（3）對於CT不能確診的aSAH患者行核磁共振檢查（液體衰減反轉恢復序列、質子密度成像、彌散加權成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振檢查陰性，仍需進一步行腰椎穿刺檢查；
（4）CTA可被用於aSAH病因學診斷；如果CTA檢查陰性，推薦進行DSA檢查；
（5）全腦DSA是診斷顱內動脈瘤的金標準。旋轉造影和三維重建（3D-DSA）技術可提高動脈瘤檢出率，並且可以準確顯示動脈瘤形態以及與鄰近血管的關係；
（6）首次DSA檢查陰性的SAH患者，推薦2～4周後再次行DSA檢查。
二、顱內動脈瘤血管內介入治療適應證
1、背景和證據：破裂出血的顱內動脈瘤患者病死率高達26％～51％，發生aSAH患者的生存率可能與年齡、性別和人種密切相關[22-24]。動脈瘤一旦發生破裂出血，容易發生再次破裂出血（24h內再出血發生率為4％～13.6％），發生再出血的患者中80％以上的患者預後不良，並且再出血發生越早其預後越差[25-26]。因此，動脈瘤一旦破裂應緊急手術治療。
未破裂動脈瘤的處理是神經外科領域最具爭議的話題之一。國際未破裂顱內動脈瘤的研究（internationalstudyofunrupturedintracranialaneurysms，ISUIA），已就未破裂動脈瘤的自然病史、治療的致死致殘率進行了前瞻性的觀察，但由於該研究存在嚴重的選擇性偏倚（神經外科醫師認為高破裂風險的動脈瘤應被剔除）以及隨訪過程中由觀察轉變為手術治療的比例過大，所以針對其研究結果的質疑較多，至今沒有達成共識[27-28]。
目前，關於症狀性未破裂動脈瘤應積極治療已達成共識。不論動脈瘤的大小，只要引起相關神經系統症狀和體徵都應積極手術治療。因為這些症狀的出現可能與動脈瘤體積的迅速增大或少量滲血相關，提示，動脈瘤發生破裂出血的可能性極大。因此症狀性顱內動脈瘤是手術的絕對適應證，且應儘快手術，以免延誤時機，導致致命的廣泛出血。多個研究表明，10％～43％的患者在aSAH前可能出現警告性頭痛（前哨頭痛）[29-30]，出現前哨頭痛的患者近期再出血的機率增加10倍[31]。這種症狀大多發生在明顯aSAH前2～8周。
儘管顱內動脈瘤破裂出血的風險與瘤體大小的相關性還存在爭議，但多項研究表明顱內動脈瘤的大小與破裂出血風險正相關[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直徑<7>7mm的動脈瘤，出血風險明顯增加（7～12mm、13～24mm和＞25mm，其年破裂率分別為1.2％、3.1％和8.6％）[27]。考慮到血管測量時的誤差約為2mm，因此有學者建議在7mm分界值的基礎上加上2mm的標準差，就可能使99％有破裂風險的患者都能得到治療[33]。上述的研究結果主要基於西方人群，能否推廣應用到東方人群存在較大爭議。來自日本的一項關於小型未破裂動脈瘤的觀察研究（smallunrupturedintracranialaneurysmverificationstudy，SUAVe）隨訪了448例直徑<5mm的未破裂動脈瘤，發現年破裂風險高達0.54％，其中年輕患者、高血壓病患者及多發動脈瘤患者風險增高[34]。據日本的一項單中心隨訪報道[35]，直徑<5mm動脈瘤的年破裂率為0.8％，與5~9.9mm動脈瘤的差異無統計學意義(1.2％)。另外一項薈萃分析也提示[36]，日本人未破裂動脈瘤的出血風險高於ISUIA。提示，可能存在人種的差異。第二軍醫大學長海醫院的一項大樣本研究表明，中國人群顱內破裂動脈瘤最大徑的中位數為5.63mm，其中≤7mm者佔70.3％[37]。這與韓國的單中心研究結果相似[38]，韓國這一組報道的破裂動脈瘤直徑中位值是6.28mm，71.8％的破裂動脈瘤直徑<7mm。因此，多數亞洲專家認為，東方人群動脈瘤破裂的分界值可能小於西方人群，進一步將東方人群的動脈瘤治療下限進行適當調整也是合理的[53,39]。此外，顱內動脈瘤並非靜止不動的，Koffijberg等[40]認為顱內動脈瘤的生長是不連續的，動脈瘤破裂前可能存在突然增大的過程；Jou等[41]甚至建立了顱內動脈瘤生長率的數學模型用於預測破裂風險，但目前尚未推廣應用。
對於直徑<5mm的動脈瘤的治療，臨床決策中應綜合考慮其他多種因素，充分估計動脈瘤破裂的風險。需要考慮動脈瘤的形態和位置[33,42]。多個研究提示，後迴圈、後交通和前交通動脈動脈瘤破裂出血的風險最高，而頸內動脈海綿竇段動脈瘤破裂的風險很低，即使破裂一般也不會引起嚴重的aSAH；此外形態不規則伴有子囊的動脈瘤破裂風險顯著升高，為不伴子囊動脈瘤的1.63倍[27-28,32]。ISUIA由於其設計缺陷而被公認為嚴重低估了未破裂動脈瘤的破裂風險。而來自芬蘭的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究結果由於隨訪時間最長（19.7年），沒有手術選擇偏倚而廣為接受，他們發現顱內動脈瘤10年累積出血風險為10.5％，與手術治療的風險相當。多項研究表明[34,45]，顱內多發動脈瘤破裂風險顯著高於單發動脈瘤患者，因此應該接受更為積極的治療，此觀點已經被廣泛接受。家族性動脈瘤由於發病機制不明、常伴有遺傳性結締組織病、發病年齡較小以及多發比例高等原因，較非家族性動脈瘤有更高的破裂風險[7,46-47]。此外，對於患有某些基礎疾病，需要長期口服抗凝或抗血小板藥物的動脈瘤患者，由於一旦破裂導致災難性出血的可能性較大，多數專家建議對於此類患者應積極干預。對於那些未治療的未破裂動脈瘤也應定期隨訪，如有直徑變化或形態改變亦應儘早干預。
此外，研究表明未破裂動脈瘤患者生活質量明顯下降，存在著較為嚴重的焦慮或抑鬱情緒[48-49]。即使未破裂動脈瘤患者被告知治療的獲益很小或獲益不肯定，由於過大的心理壓力，他們往往放棄文獻所推薦的保守治療而堅持要求手術治療，從而獲得心理上的安慰。對於這些患者干預方式可更為靈活。患者希望改善生活質量的強烈要求可能使風險-獲益分析更傾向於採取干預措施。
顱內動脈瘤的手術治療主要包括開顱夾閉治療和血管內介入治療兩種辦法，二者互為補充。隨著顯微手術和血管介入技術的進步，臨床決策中需要根據患者和動脈瘤的特點選擇適宜的手術方法。
ISAT研究是目前惟一比較開顱夾閉和血管內介入治療的多中心隨機對照臨床試驗，該試驗組織者在42個神經外科中心共9559例aSAH患者中隨機抽取了2143患者，所有被納入試驗的病例都經神經外科和介入醫生評估同時適合開顱夾閉和血管介入治療。主要的預後指標包括死亡和殘疾，次級指標包括癲癇和再出血。最初1年的結果顯示，介入組致死致殘率顯著低於開顱夾閉組（開顱組31％，介入組24％），造成以上差異的原因可能在於介入組操作相關併發症較低（開顱組19％，介入組8％）。此外，對於癲癇和嚴重的認知功能下降的風險介入組也較開顱組低，但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9％，開顱組0.9％）[50-52]。自該研究結果公佈以後，越來越多的臨床醫生傾向於採用血管內介入的方法治療顱內動脈瘤。
考慮到動脈瘤治療的安全性和長期穩定性的平衡，臨床工作中決定患者適合手術還是介入治療需要綜合考慮多種因素。介入治療後迴圈動脈瘤已獲得廣泛認可。Meta分析研究指出，基底動脈分叉處動脈瘤介入治療的病死率為0.9％，長期併發症的風險為5.4％[53]。一項比較手術和介入方法治療基底動脈尖動脈瘤（每組各44例）的研究顯示，介入治療組的不良預後為11％，而開顱手術組為30％，治療後再出血的比例基本相同[54]。大腦中動脈動脈瘤是目前爭議較多的動脈瘤，雖然多數神經外科專家認為目前的介入治療技術治療大腦中動脈動脈瘤仍有困難，但是並沒有高級別的證據證明開顱夾閉治療的療效和安全性優於介入治療。同時，近年來多個單中心大樣本血管內介入治療大腦中動脈動脈瘤的經驗表明，在經驗豐富的中心介入治療可以取得與手術夾閉類似的效果[55-56]。伴有腦內出血＞50ml的患者預後不良發生率增高，但如能在3.5h內清除血腫可以改善預後，因此建議伴有巨大血腫的患者行手術治療[57]。如果患者症狀出現在血管痙攣期，特別是已被證實存在血管痙攣，則推薦行介入治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預。雖然多數專家認為老年人適合做介入而非開顱夾閉治療[58]，但是此類研究證據較少。對於那些臨床Hunt-Hess分級較重的患者可能更適合做介入治療[59]，特別是年齡較大患者，因為此時介入治療的微創性顯得更為重要。
2、推薦意見：
（1）發生破裂出血的動脈瘤均應儘早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破裂出血風險；
（2）症狀性未破裂動脈瘤也應儘早治療，以避免症狀繼續加重，危及生命；
（3）對於直徑≥5mm的無症狀未破裂動脈瘤建議進行干預。如動脈瘤直徑<5mm應根據動脈瘤的形態、位置、數量和患者情況等綜合判斷，對於伴有子囊，多發，位於前交通動脈、後交通動脈和後迴圈，預期壽命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需長期口服抗凝、抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干預；
（4）未治療的未破裂動脈瘤患者，建議其動態隨訪，隨訪過程中發現動脈瘤進行性增大、形態改變，建議進行干預；
（5）由於患有未破裂動脈瘤導致患者心理障礙，嚴重影響工作生活的可適當放寬干預指徵，採取更加積極的治療策略；
（6）動脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應依據患者特點和動脈瘤的特點等多因素考慮後製定；
（7）對於從技術上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦行血管內介入治療；
（8）後迴圈動脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發性aSAH評分較低（WFNS分級Ⅴ/Ⅵ）患者以及處於腦血管痙攣期患者應優先考慮介入治療。
三、顱內動脈瘤血管內介入治療策略
1、背景和證據：關於顱內動脈瘤血管介入治療麻醉管理的文獻很少。不同的醫療機構選擇的麻醉技術不盡相同，但最常見的是氣管插管全身麻醉和神經鎮靜[60-61]。兩種麻醉管理技術基於相同的目的，即實現患者制動、控制血壓穩定，以獲得最佳的影象質量指導精細的血管內介入操作。目前尚缺乏兩種技術麻醉管理效果的比較研究，一般認為介入治療過程中一旦發生顱內動脈瘤破裂等併發症，全身麻醉更有利於併發症的處理。因此，氣管插管全身麻醉通常被認為是介入治療顱內動脈瘤的首選麻醉措施。
無論是破裂還是未破裂顱內動脈瘤，血管內介入治療中常規應用全身肝素化，並加壓滴注連續沖洗微導管，有利於降低術中血栓栓塞事件的發生率，這也是世界神經介入聯合會（worldfederationofinterventionalandtherapeuticneuroradiology，WFITN）推薦的任何神經介入手術都應遵守的原則[62-63]。雖然有研究表明，術前常規應用抗血小板藥物有利於降低未破裂動脈瘤術中血栓栓塞事件的發生率或改善破裂動脈瘤的臨床預後[64-65]，但該研究結果仍存較多爭議。因此，對於單純彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤是否應用抗血小板藥物尚未形成共識。然而隨著支架在介入治療顱內動脈瘤中的廣泛應用，術前抗血小板藥物準備顯得越來越重要，對於未破裂動脈瘤術前應予以充分的抗血小板藥物準備已達成共識。然而對於破裂動脈瘤的抗血小板藥物準備尚未形成統一認識，關於藥物應用與否、應用藥物的種類、方式以及時機都存在較大爭議。多數專家認為術前1～3h或術中應用負荷量的抗血小板藥物可能不會增加動脈瘤破裂出血風險[66-68]。
自1991年Guglielmi首次應用電解脫彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤以來，新的神經介入材料層出不窮，各種規格和效能的微導管、微導絲、彈簧圈、球囊、支架和血流導向裝置等材料已多達百餘種，顱內動脈瘤的治療技術也相應的多達數十種，熟練掌握全部的介入材料和技術對於神經介入醫師難度較大[69]。因此，臨床應用時需要根據動脈瘤的特點、術者經驗以及材料是否可以獲得等因素綜合決定採用何種材料和栓塞技術。
顱內動脈瘤的介入治療技術根據是否保留載瘤動脈可以分為重建性治療和非重建性治療兩大類。非重建性治療主要是包括動脈瘤體及載瘤動脈的原位閉塞術（Trapping）和近端載瘤動脈閉塞術（ProximalOcclusion）。應用此類技術後血流代償性增加的部位新生動脈瘤的風險增加，多見於前交通動脈和基底動脈頂端，對於預期壽命較長的年輕患者風險更高，發生率約為7.3％～19.4％[70-71]。此外，並非所有患者均能耐受載瘤動脈閉塞，因此術前必須行球囊閉塞試驗。但即使術前球囊閉塞試驗陰性，仍然伴有4％～15％的缺血事件發生率[72]。因此，非重建性治療目前僅作為部分難治性動脈瘤，如假性動脈瘤、末梢動脈瘤和夾層動脈瘤的可選方法。
重建性治療技術主要包括單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導向裝置等方法，其中單純彈簧圈栓塞是最主要的方法，也是惟一經前瞻性隨機對照臨床試驗（ISAT）證實安全性和有效性的介入治療方法[5]。但ISAT研究也證實採用單純彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤伴有較高的複發率。多項研究表明單純彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤的復發與動脈瘤瘤頸的寬窄密切相關[73-74]。因此,單純彈簧圈栓塞目前主要為顱內窄頸動脈瘤的首選治療方法。
顱內寬頸動脈瘤早期被認為不適於採用介入治療，多采用開顱夾閉治療。但隨著神經介入醫師經驗的積累以及新型介入材料的出現，顱內寬頸動脈瘤的介入治療可以通過採用微導管（絲）輔助技術、多微導管技術、球囊輔助技術和支架輔助技術等實現。這幾種方法互為補充，其中球囊輔助技術和支架輔助技術應用較多。Layton等[75]認為球囊輔助栓塞技術併發症率明顯升高；但Pierot等進行的兩項前瞻性多中心佇列研究ATENA研究和CLARITY研究（clinicalandanatomicresultsinthetreatmentofrupturedintracranialaneurysms）結果表明，球囊輔助技術相比於單純彈簧圈栓塞技術並未增加手術風險，且能夠增加破裂動脈瘤的緻密栓塞率[76]。Yang等[77]進行的薈萃分析表明，支架輔助治療顱內動脈瘤的併發症發生率為14.3％，與ATENA研究（15.4％）[44]和CLARITY研究（17.0％）[78]中併發症發生率類似；此外,該研究還發現應用支架後顱內動脈瘤隨訪影像學改善率達24.3％，複發率僅12.9％。這一研究結果也被Piotin等[79]和Jahshan等[80]的研究所證實。這些研究結果均表明，支架的應用可以提高顱內寬頸動脈瘤的療效，降低複發率。目前一項旨在證明支架可以改善預後的前瞻性多中心隨機對照研究STAT（stentinginthetreatmentofaneurysmtrial）正在進行，相關結果值得期待。對於顱內破裂動脈瘤，雖然應用支架輔助栓塞可以改善影像學結果，但由於涉及急性期抗凝、抗血小板等問題，其併發症發生率各個研究[66-68,81]並不一致，但是對於那些無法犧牲載瘤動脈的破裂動脈瘤，應用支架可能會帶來更多的益處。
多項研究表明，顱內動脈瘤介入治療後複發率[82-83]以及破裂動脈瘤術後再出血率[84-86]均與即刻緻密栓塞程度密切相關。因此，動脈瘤的介入治療應以即刻緻密栓塞動脈瘤為目標。術中應用修飾彈簧圈較裸圈可提高動脈瘤的即刻緻密栓塞程度[87-89]。目前,有3項已經完成和正在進行的關於修飾彈簧圈的前瞻性多中心隨機對照研究：HELPS研究（hydrogel-coatedcoilsversusbareplatinumcoilsfortheendovasculartreatmentofintracranialaneurysms）雖然無法證實水凝膠彈簧圈能否降低動脈瘤再出血率，但卻證實它可以顯著提高動脈瘤的栓塞密度（水凝膠彈簧圈組63.9％vs裸圈組23.2％），顯著降低動脈瘤複發率（水凝膠彈簧圈組27.2％vs裸圈組35.8％）[88]；CCT研究（cerecytecoiltrial）結果表明,Cerecyte彈簧圈與裸圈相比並未顯著降低複發率[90]；MAPS研究（matrixandplatinumscience）初步結果雖在多次國際會議上有報道，但正式結果尚未公佈。
顱內動脈瘤血管內介入治療的複發率相比於開顱夾閉高，動脈瘤的復發可能與瘤體大小、即刻栓塞程度以及動脈瘤部位（後迴圈）相關[83,91]。Kang等[92]將顱內動脈瘤的復發分為大復發（動脈瘤體顯影或彈簧圈壓縮變形）和小復發（動脈瘤頸的少量復發），認為小復發須間隔3～6個月密切隨訪，大復發必須立即再治療。一項來自美國和波多黎各8個神經外科中心的多中心研究發現，復發動脈瘤再次介入治療的殘死率為1.13％，再治療的風險甚至低於首次治療的風險，提示再次治療十分安全,兩次介入手術的風險之和可能仍比單次開顱手術的風險低，提示,不應把首次介入治療後高復發和高再次治療率視為選擇血管內介入治療的阻礙[93]。
對於顱內大型或巨大型動脈瘤、梭型動脈瘤等，採用傳統的介入栓塞技術治療效果常不理想，即刻緻密栓塞率低，遠期複發率較高。在多支架治療顱內動脈瘤的基礎上，美國和歐洲相繼推出了兩種投入臨床應用的血流導向裝置，即Pipeline和Silk。目前，多項研究表明二者在難治性動脈瘤的治療上療效顯著，但其併發症發生率各個報道差異較大[94-97]。最近發表的一項薈萃分析結果顯示[98]，血流導向裝置治療難治性動脈瘤隨訪時完全閉塞率高達76％，技術相關的殘死率達9％，術後aSAH發生率為3％，腦內出血3％，穿支閉塞率和缺血性卒中發生率分別為3％和6％，且以後迴圈多見。這提示血流導向裝置仍伴有較高的併發症發生率，在選擇臨床適應證時應慎重。目前，國內尚沒有正式上市的血流導向裝置，我國自主研發的Tubridge血流導向裝置前期已公佈了單中心預實驗的初步結果[99]。目前正在開展前瞻性多中心隨機對照的臨床試驗，驗證與傳統的支架輔助彈簧圈栓塞技術相比，血流導向裝置能否顯著提高大型動脈瘤的介入治療療效，研究結果預計將於2014年公佈。
2、推薦意見：
（1）對於顱內動脈瘤的血管內介入治療，推薦在全身麻醉下進行；
（2）血管內介入治療顱內動脈瘤建議術中應用肝素抗凝，如採用支架治療動脈瘤，推薦行抗血小板藥物準備；
（3）顱內動脈瘤的介入治療應以保持載瘤動脈通暢的重建性治療為首選，閉塞載瘤動脈的非重建性治療作為部分難治性動脈瘤的可選方法；
（4）顱內動脈瘤首選單純彈簧圈栓塞治療，如有困難可合理選擇微導管（導絲）輔助、多導管技術、球囊輔助或支架輔助等多種技術；
（5）對破裂寬頸動脈瘤的血管內介入治療，可採用支架輔助栓塞技術，但應考慮到可能增加併發症發生率；
（6）支架輔助栓塞技術可能促進動脈瘤的癒合，降低動脈瘤的複發率；
（7）顱內動脈瘤的介入治療應儘可能緻密栓塞，水凝膠彈簧圈的應用可以顯著降低動脈瘤複發率；
（8）動脈瘤明顯復發應積極行再次干預，復發動脈瘤的再次血管內介入治療相對安全。
四、aSAH後腦血管痙攣的血管內介入治療
1、背景和證據：腦血管痙攣(CVS)是aSAH致死、致殘的重要原因，嚴重影響此類患者的預後。aSAH後造影顯示，30％～70％的患者會出現腦血管痙攣，通常在出血後3d開始出現，2～4周逐漸消失。雖經全力救治，仍有15％～20％的患者死於腦血管痙攣[100]。因此，CVS的早期診斷與治療非常關鍵。經顱多普勒（TCD）檢查是一種無創檢查，可以用於連續監測。TCD與DSA相比具有相當高的特異性，但敏感性僅為DSA檢查的一半。DSA是診斷腦血管痙攣的“金標準”，DSA可準確判斷CVS的嚴重程度，但不能判斷腦灌注能否滿足組織代謝需求。CTA與CTP、DWI與PWI的聯合應用可以評價腦組織的缺血程度，進而準確評估血管內介入治療血管痙攣的必要性，有利於指導患者的治療及改善其預後[101-102]。
採用腰椎穿刺、腦室或腰椎穿刺持續引流清除蛛網膜下腔積血，儘早啟動尼莫地平治療是預防aSAH後腦血管痙攣的有效手段[103-104]。若已明確CVS的診斷，則應儘早進行治療，常用的藥物治療方法主要包括鈣通道阻滯劑、法舒地爾、鎂劑等。當通過藥物治療,患者症狀仍進行性加重或突然出現局灶性神經功能缺損時[105]，應立即行DSA檢查。根據腦血管痙攣的嚴重程度給予相應治療，主要包括抗腦血管痙攣藥物的動脈灌注和痙攣血管的球囊擴張兩種辦法，二者可單獨或聯合使用。Zubkov等[106]首先提出使用球囊成形術治療腦血管痙攣。有多個臨床研究表明，對於嚴重的節段性腦血管痙攣患者，60％～80％患者在球囊血管擴張術後數小時內臨床症狀有明顯改善[107-108]。而對於那些球囊不能達到的血管，也可通過導管注入血管擴張藥物。可使用的血管擴張藥有很多種，主要是鈣離子拮抗劑和法舒地爾[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制劑小規模的使用[111]，而罌粟鹼由於其神經毒性，使用頻率已經逐漸降低[112]。使用血管擴張劑進行灌注治療的主要缺陷在於其臨床療效持續時間短，雖然有多個佇列研究證實灌注治療後患者的造影結果和臨床症狀有改善，但相關結論仍有待多中心大樣本隨機對照試驗證實。
2、推薦意見：
（1）aSAH後腦血管痙攣發生率高，處理破裂動脈瘤後，引流蛛網膜下腔積血並啟動尼莫地平治療是預防aSAH後腦血管痙攣的有效手段；
（2）症狀性腦血管痙攣經藥物治療無效或腦血管痙攣期aSAH患者突然出現神經功能缺損，推薦行腦血管造影檢查和（或）血管內介入治療，包括球囊成形術和（或）動脈內抗痙攣藥物灌注術。
五、血管內介入治療後影像學隨訪策略
1、背景和證據：顱內動脈瘤血管內介入治療後長期穩定性如何是目前亟待明確和解決的重大問題與挑戰。多項研究表明，血管內介入治療顱內動脈瘤的複發率高達20.8％～36％[88,91]。雖然有證據表明應用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動脈瘤預後，但複發率仍高達12.9％～27.2％[77,79,88]。一項關於ISAT研究資料再分析顯示，1096例經介入治療並隨訪的動脈瘤中，191例進行了再次治療，其中94例為與動脈瘤復發或再出血相關的晚期再治療，平均再治療時間20.7個月，最晚再治療時間6.7年[83]。此外，顱內動脈瘤患者由於遺傳、血流動力學、吸菸、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發及多發動脈瘤的可能性大[113-114]。因此，對於顱內動脈瘤介入栓塞後的患者應終身隨訪，以防動脈瘤復發和新生動脈瘤。
顱內動脈瘤的複發率和復發時間與動脈瘤的性質、大小、形態以及即刻治療結果等因素密切相關，因此隨訪策略亦應個體化。隨訪方法主要包括CTA、MRA和DSA，由於栓塞材料的偽影較大，CTA並不適用於介入治療動脈瘤的隨訪[5]；多個研究報道[115-117]提示，採用1.5TCE-MRA（增強MRA）和3.0TTOF-MRA（時間飛躍法MRA）均可以準確進行介入治療後的動脈瘤隨訪，與DSA隨訪結果相比差異無統計學意義。當然DSA仍然是金標準，一旦MRA檢查發現異常或可疑時，必須行DSA複查，以明確是否需要進行再治療。而對於隨訪週期，通常來說，對於一個治療方法療效的評價必須包含短期、中期和長期的隨訪結果，因此，對於大多數患者推薦行6、12及24個月的影像學隨訪，隨訪方式以DSA為佳。但考慮到DSA檢查的有創性，患者臨床依從性較差，可考慮先行增強MRA檢查，必要時行DSA，但在隨訪過程中必須至少有1次DSA隨訪，以避免MRA的假陰性結果。此外，無創MRA檢查也使動脈瘤患者的終身隨訪成為可能。
2、推薦意見：
（1）動脈瘤介入治療後的隨訪應遵循規範化和個體化，推薦在治療後6~12個月行DSA影像學隨訪；
（2）動脈瘤存在遠期復發和新生等問題，接受介入治療的顱內動脈瘤患者推薦行長期影像學隨訪；
（3）CE-MRA或高場強的TOF-MRA（≥3.0T）可以取得與DSA類似的影像學結果，建議作為動脈瘤介入治療後的無創隨訪手段，如檢查結果不確切,建議進一步行DSA檢查。
六、血管內介入治療顱內動脈瘤的資質認證
1、背景和證據：隨著我國神經介入事業的飛速發展，越來越多的人員開始從事神經血管介入工作。但是各機構在硬體條件、技術水平上存在顯著差異，治療效果也有明顯區別。美國一項針對31476例2003年出院的非創傷性aSAH患者的調查性研究表明，不論是微創手術夾閉還是血管內彈簧圈栓塞，城市教學醫院動脈瘤治療的病死率遠低於城市非教學醫院（OR值=1.62）和鄉鎮醫院（OR值=3.08）[118]。一項針對老年患者的血管內治療的研究表明，低級別醫院較高級別醫院的病死率也明顯增高（P＜0.001），其致殘率也逐漸增加（45％）[119]。既往研究也顯示，在美國82％的醫院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的醫院與年收治>35例的醫院相比較，aSAH患者30d的病死率明顯增高，分別為39％和27％，優勢比為1.4[120]。因此，血管內治療例數多的機構其患者病死率較低，將患者轉入相應醫學中心可以改善患者的預後[120-122]。
在我國，高水平教學醫院數量有限且多集中在大城市，但我國人口數量龐大、分佈範圍廣，大部分患者都沒有條件及時趕到高水平醫療中心接受治療，因此進一步普及血管內介入治療顱內動脈瘤技術顯得尤為重要。中華人民共和國衛生計劃生育委員會辦公廳已於2012年制定並頒佈了《神經血管介入診療技術管理規範》，對開展神經血管介入診療活動的機構應具備的硬體條件、人員配備、技術管理和醫師資格、培訓標準和內容等進行了規定。必須以該規範為指導，執行嚴格的資格認證體系，培訓更多能夠勝任顱內動脈瘤血管內介入治療的專科醫師，同時對有條件進行神經血管介入手術操作的醫院進行規範化培訓和管理，以保證基本的治療效果，降低手術相關殘死率。與此同時，建立嚴格的准入和資質評價體系，能夠在為患者提供更可靠的診療服務的同時，也保證了有資質的醫院和醫生能夠得到足夠的治療經驗。此外，顱內動脈瘤神經介入治療技術發展迅猛，神經介入治療醫師必須積極參加中華醫學會認可的在職繼續教育培訓專案，以確保其知識更新和治療的一致性[19]。
2、推薦意見：
（1）嚴格執行國家衛生計劃生育委員會制定的《神經血管介入診療技術管理規範》，落實神經介入機構和醫師的考核和資格認證制度，對擬從事神經介入的醫師進行嚴格培訓，使其能勝任顱內動脈瘤的血管內介入治療；
（2）有資質的神經介入醫師每年至少參加一次相關的繼續教育培訓，以保證知識更新；
（3）病例數較少的醫院（動脈瘤介入栓塞病例＜10例/年）接收患者後建議由經驗豐富的醫師或中心指導行血管內介入治療，或儘早將患者轉移到綜合實力較強的、經驗豐富的大型醫學中心（動脈瘤介入栓塞病例＞35例/年）。
七、小結
顱內動脈瘤的血管內介入治療非常複雜，材料和技術發展迅速，治療理念不斷更新。本次撰寫的共識是對該領域的階段性認識，因此需要定期更新。臨床醫生在處理患者時應參考本共識，以使顱內動脈瘤的血管內介入治療更合理規範，患者更多獲益。本共識僅代表參與編寫及討論專家的觀點，不具備法律效力，解釋權在本共識編寫委員會。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。