1、資料與方法
(1)臨床資料
自2001年3月～2005年9月間共收治面中份發育不全患者8例，其中男性6例，女性2例，年齡18～27歲;臨床表現為前牙反頜或全牙弓反頜，凹面型;頭影測量分析為骨性Ⅲ類錯頜，以面中份發育不足為主;5例脣顎裂患者，3例無裂患者,其中1例為Siemens綜合徵。
(2) 牽引裝置
牽引裝置由骨牽引鉤、外固定支架和連線部三部分組成，骨牽引鉤由純鈦材料製作成分體結構，一端插入兩側梨狀孔底緣經口腔側螺絲固定，另一端從鼻孔引出。外固定支架前期為面弓支架，由額板、頦託和連線其間的鋼絲弓組成，後期改為以顱骨為支抗堅固外固定支架(RED系統)。連線部包括橡皮彈力圈或鋼絲，連線牽引鉤與面弓支架。
(3)手術方法和技術過程
①Le Fort Ⅲ 型截骨： 經口腔插管全麻，手術切口採用標準冠狀切口(後改為兩側眉弓下小切口)、下瞼緣切口和口內上頜前庭溝切口。骨膜下分離顯露各部分骨面，用來複鋸或骨刀依次截開各骨骼聯絡，在顴額縫與顴顳縫處截開顴骨額突與顴骨顳突，垂直向下截開眶外側壁至眶下裂前，繼續向下截開上頜竇後壁達顴牙槽嵴平面。經下瞼緣切口暴露眶底前份，小骨刀截開眶下壁。用裂鑽切開鼻額縫和額頜縫，用小骨刀沿內眥韌帶和鼻淚溝後方切開眶內下壁。窄骨刀自鼻額縫向鼻後棘方向切開篩骨垂直板和犁骨，向後下不完全截開上頜竇內側壁。轉向口內水平截開上頜竇後外側一小段骨壁，達翼頜聯合，彎骨刀切開翼頜聯合。至此，完成全部Le
Fort Ⅲ 型截骨。上頜鉗把持截斷的上頜前下扳拉，鬆動上頜後部的連線。
②牽引器安置：無裂患者用慢速電鑽於口內顎中線兩側，相當於3⊥3連線上各鑽一個孔，與鼻底相通，用矽膠管將骨牽引鉤從鼻腔引入，螺栓固定。脣顎裂患者從上頜前庭溝翻瓣，梨狀孔側緣鑽孔，用矽膠管將牽引鉤從鼻腔引入，螺栓固定。
③牽引期：術後3日連接面弓支架開始牽引，牽引力值1500g/側，施力方向與顎平面成向前下角10°～20°，兩側施力方向平行，牽引約10～20天，達到預期效果後，降低牽引力繼續保持2～3個月。採用RED系統的患者，術後3日連線細鋼絲，每日早晚各旋轉螺栓一次，牽引速度為1mm/日,達到預期效果後，保持1月餘，後換為面弓繼續保持2～3個月。區域性麻醉取出牽引器。
(4) 牽引效果評價
①
臨床觀察與定位頭影測量分析：各患者均在牽引治療前、後拍攝面部正側位照片及頭顱定位側位片，後將影象資料轉入工作站，利用CDViewer軟體定點測量。以前顱底平面重疊，觀察牽引前後變化。定位頭影測量分析定點，測量標準與水平距離測量。
②眼球突出度：治療前、後用Hertel眼球突出計測量左右眼的眼球突出度，眼外眶緣與眼球最高點的差值(mm)表示。
2 、結果
（1）臨床觀察
8例面中份發育不全的患者治療後面型得到明顯改善，面中部豐滿，顴部及鼻翼旁塌陷畸形顯著改善。咬合關係建立正常的覆蓋，牽引鉤置入部無感染、鬆脫。
（2）定位頭顱測量
不同患者治療前後定位頭顱測量改變。上頜骨顯著前移， SNA角最大增加約11.5°;覆蓋關係由反覆蓋變為正常覆蓋關係;
A點水平前移在9～14.5 mm之間，最大為14.5mm;上頜高度增加明顯，下頜與切牙角度治療前後變化不顯著。
（3）手術前後眼球突出度比較
面中份發育不全的患者有不同程度的眼球突出，突出度在13.5～16.5mm之間。各患者經截骨牽引後，眼球突出度改變明顯。
3、 討論
嚴重的骨性Ⅲ類錯頜或脣顎裂面中份發育不全是很難通過傳統正頜外科的手段來解決.
文獻報道傳統的正頜外科上頜前移距離平均為5～7mm，追蹤研究在矢向有20～25％回縮。更有報道上頜矢向回縮接近40％。而牽引成骨上頜前移距離大，一般前移距離為8～13mm，最長的有20mm。
與傳統的正頜外科比較，牽張成骨技術不需要微型板固定;不需要植骨;不需要頜間結紮;可以逐漸調整頜骨在矢向和垂直向的不協調;更有效地矯正面中份凹陷畸形(包括眶下、鼻根、顴部的凹陷);在骨擴增過程中，軟組織也擴增。牽引技術需要較長的治療週期，是其缺點，因此，對輕度畸形，應首選傳統的正頜手術。
目前上頜牽張成骨技術主要有內建式牽引和外接式牽引，內建式牽引，牽引器的安置需足夠的骨體固位，又不能損傷牙胚或牙根，因此臨床多用於Le Fort Ⅱ、Ⅲ
型截骨或高位Le Fort
Ⅰ型截骨。內建式牽引具有小巧、佩戴方便、不需要牙弓承力、不留外部痕跡等優點，但手術操作比較複雜，牽引方向難以精確控制，不能保證兩側延長軸在一個平行線上，可能出現力的干擾或拮抗，有臨床報道內建式牽引出現骨骼異常旋轉的情況。
Postacchini等研究表明，牽引中骨段的穩定性對成骨效果非常重要，骨段間微小活動可干擾區域性血管再生，降低氧張力，使牽張間隙內形成軟骨或纖維結締組織，並通過軟骨化骨的方式最終形成新骨。本組資料中均採用外接式支架牽引，前3例患者採用額、頦部為支抗的面弓牽引上頜。面弓牽引摘戴方便，但力量大小受到限制。
過大長時間的牽引力出現額部、頦部的疼痛，區域性缺血甚至壞死。另一缺陷為穩定性差。而可調的堅固外牽引器(RED系統)以顱骨為支抗，可以調節高度和寬度，與面弓相比較，可精確控制牽引力的方向及牽引速度，穩定性好，效率高，且前移距離大，缺點是需在顱骨上安放固位釘，對日常生活及社交活動有一定影響。本組資料後幾例病例均採用RED系統經7～10天的牽引達到預期效果後，保持1月左右後，改為面弓牽引保持，效果良好。
目前臨床上多采用固定或活動矯治器作為前牽引的口內固定裝置，但所採用的原理都是利用牙或牙列為著力點。受力區位於上頜複合體的下方，前牽引時勢必出現下份移動距離大，上份移動距離小，呈現“扇形”狀移動，對面中份特別是顴眶區的凹陷矯正不利。實驗已證實，力線經過抗力中心時，上頜可平行前移。
1999年Ahn等首次對口外牽引器矯治上頜發育不足的生物力學進行研究,揭示了Le FortⅠ型截骨後上頜骨抗力中心的位置與未行Le
FortⅠ型截骨術的情況不同。由此推斷上頜抗力中心在Le Fort Ⅲ 型截骨後位置也不同於以往的研究結果。儘管目前尚未有研究Le Fort Ⅲ
型截骨後抗力中心的位置,多數學者仍較認同,其位置仍居於面中的位置。在此認識的基礎上, 我們把承力點放在梨狀孔附近, 使其更接近上頜骨的抗力中心,
結果表明中位前牽引可有效前移上頜骨，避免上頜複合體的逆時針旋轉。
上頜發育不全表現為上頜後縮，頜關係異常，鼻翼旁塌陷畸形，上下脣關係的不協調。面中份發育不全不但包括所有上頜發育不全的所有體徵外，鼻部、眶下和顴部後縮的畸形。嚴格意義上講，上頜發育不全必然伴隨不同程度的周圍骨的發育受限。由此我們術前對患者眼球突出度做了檢查，發現面中份發育不全的患者存在不同程度的眼球突出。
眼球突出度是指眶外緣至角膜頂點的垂直距離，正常人眼球突出度可因種族和年齡的不同而有差別，國人正常眼球突出度在12.6～13.6mm。本項研究患者的眼球突出度在13.5～16.5mm之間。各患者經Le
Fort Ⅲ 型截骨後，眼球突出度改變明顯。
面中份發育不全的患者除伴有嚴重的安氏Ⅲ類錯頜畸形外，往往伴有牙列擁擠不齊，牙弓寬度不調，雖經前牽引治療後，面型及頜關係前後向改進明顯，但仍需配合正畸治療。故在牽引成骨矯治前必須與正畸醫生共同討論矯治計劃，據情況術前或術後正畸治療。本組2例患者行術前正畸治療，咬合關係達到滿意效果。其餘患者在牽引完成後開始術後正畸治療，咬合關係得到明顯改善。
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