頸動脈內膜切除手術方法
1、標準頸動妹內膜切除手術(standard CEA，sCEA)：患者取仰臥位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較 高，切口上緣應沿下頜緣向後上轉折，以避免損傷面神經下頜緣支，依次切開面板、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離，顯露頸動脈鞘後，遊離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。
縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內 動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑 塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到 原切口處。
依次縫合切口，手術結束。sCEA 是 CEA 的基礎和標準，適用範圍更加廣泛，雖然後期有補片成型技術和翻轉式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內外最主要的手術方式之一。
2、翻轉式頸動脈內膜切除手術(eCEA)：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到原切口處。
依次縫合切口，手術結束。eCEA 的優點是，避免頸內動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導致的再狹窄率。
3、補片成形修補技術：在 sCEA 中，外科醫生很擔心由於連續縫合的技術原因，而導致術後管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。採用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊後，先將補片一端固定在切口上緣，然後分別做連續縫合。
4、改良翻轉式頸動脈內膜切除術：Kumar 等人對翻轉式 CEA 進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術中，操作並不簡便。
5、CEA 術中需要的轉流技術，目的是為了在阻斷頸動脈後保持一定的腦血流，從而避免阻斷導致的腦梗塞。
5.1 轉流與否的選擇：CEA 術中是否需要轉流存在一定爭議，建議通過有效的術中監測手段來判斷是否需要轉流，例如， 在動脈阻斷後，如果 TCD 監測顯示同側大腦中動脈血流降低至 50％ 以下，推薦使用轉流技術。
有一些學者對所有病例均採用轉流，但存在轉流管損傷動脈內膜等風險;也有的學者對所有病例均不進行轉流，代之以大幅度提升血壓，但有證據表明，術中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風險。
5.2 轉流技術：放置轉流是在動脈阻斷並切開後般先放置頸總動脈端，在轉流管排氣後，再放置頸內動脈端。而在動脈結束縫合前，取出轉流管，再進行動脈管腔的排氣，最後縫合剩餘的幾針。
6、關於幾種術式的選擇：雖然有幾種手術方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術技術本身並沒有先進與否之分，關鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。
6.1 sCEA 與 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年間的資料表明，eCEA 術後並沒有出現 sCEA 術後的遠端管徑變小的情況， eCEA 的併發症率低於 sCEA，包括死亡率和神經功能缺損率，更重要的是，隨訪發現 eCEA 再狹窄率為 0.3％，而 sCEA 為 1.1％。 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的優勢。
但在此之後，Cao 等人的文獻回顧分析顯示，雖然 eCEA 可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用並不顯著，而且由於病例數尚少，仍無法證明其優越於 sCEA。另一方面，eCEA 也存在一些技術侷限性，如縫合操作時間較長，端側吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對於頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA 難以很好的去除所有斑塊。
同時，由於 eCEA 是橫切頸內動脈分叉處，且由於外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術後{血壓或難以控制的血壓波動，有研究發現，eCEA 患者術後易出現交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均 9.5 個月的中期隨訪後，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。
6.2 sCEA 與補片成形術：目前，關於 sCEA 中補片成形術的研究較多，大部分文獻支援術中使用補片。―般認為，使用補片修補後動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術期的卒中率、閉塞率和術後再狹窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。
但補片成形術仍存在一定的缺點，首先，手術時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風險;其次理想的補片材料並不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風險。
因此，對於補片成形術，應該客觀的看待，畢竟相關的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎之上，但當時的手術細節、圍手術期治療並不非常滿意，而近 20 年的發展，藥物可以對 CEA 後的急性閉塞和再狹窄起到積極預防作用。
7、顯微頸動脈內膜切除術(Micro-GEA)：顯微 CEA 手術是現代顯微鏡與外科技術相結合的產物，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多優勢，首先，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對於很高位病變手術的深部照明;其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關係，使分離變得非常清晰和簡便。
第三，頸內動脈遠端內膜的處理更為精 細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷並修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術後血栓或夾層的可能;第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細緻，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術後血栓或遠期再狹窄的可能。
雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優勢，但由於需要額外的培訓和裝置條件，目前 Micro- CEA 仍限於神經外科醫生，顯微鏡下與肉眼下或手術放大鏡下的手術仍有差異。
8、手術入路相關的討論：對於 CEA 而言，解剖標誌清楚， 層次簡單，從單純技術角度評價並不複雜，但由於各種變異或其他因素的影響，在手術入路方面，仍有一些值得商榷的問題。
8.1 縱行切口還是橫行切口： CEA―般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優點在於很容易暴露下頜角和胸骨角，對於{位和低位的手術均可以適用，但術後疤痕很不美觀;而橫切口則是沿頸部面板的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變範圍較廣或術中需要使用轉流時，則暴露範圍受限。兩種切口一般依據患者情況和醫生的經驗，進行個體化選擇。
8.2 頸靜脈內側還是外側入路：在頸闊肌切開後，―般選擇經過頸內靜脈內側暴露頸動脈分叉處，沿途結紮從頸內靜脈和頸外靜脈發出的橫行分支，而且要暴露舌下神經以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經等。
也可以選擇頸靜脈外側入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術中需要向內側牽拉頸內靜脈，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內靜脈側方匯入，該入路需要將頸袢發出的一些神經纖維進行離斷，一定要將迷走神經和頸內動脈後壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經，導致術後聲嘶。
兩種入路比較，頸內靜脈外側入路對頸內動脈前面和遠端暴露更好，同時，由於無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經而增加聲音嘶啞的可能。
8.3 頸後三角入路：主要是針對高位 CEA 的顯露，能將頸內動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌後緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經和枕小神經;術中需要仔細分離副神經，將頸內靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉;為防止牽拉損傷迷走神經，可將其保留在頸動脈後方，必要時可將其遊離移向前內側以防損傷喉上神經。
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