結核性腦膜炎是一種有結核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結核性腦膜炎的發病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環境汙染可能有關。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴重的後遺症，甚至影響病人的生命。
簡介
結核性腦膜炎是小兒結核病中最重要的一種型別，一般多在原發結核感染後3個月一1年內發病，多見於1 ～3歲的小兒。結核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3
～6周，是小兒結核病死亡的最重要原因。在抗結核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100％。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結核病防治以來，本病的發病率較過去明顯下降，預後有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數病例可獲痊癒。但如診斷不及時、治療不洽當，其死亡率及後遺症的發生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預後的關鍵。黑龍江省結核病防治院結核內科董曉偉
發病機理
小兒結核性腦膜炎常為全身性血行播散性結核的一部分，根據國內資料1180例結核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結核者佔44.2％。152例結核性腦膜炎的病理解剖中發現有全身其它臟器結核病者143例(佔94％)，合併肺結核者142例(93.4％)，其中以粟粒型肺結核佔首位。
原發結核病病變行成時，病灶內的結核桿菌可經血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內，形成隱匿的結核病灶，包括結核節結、結核瘤。當上述病灶一旦破潰。結核菌直接進入蛛網膜下腔，造成結核性炎症。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。
結核性腦膜炎的發生，與患原發結核時機體貼的高度過敏性有關。從發病原理來看，結核性腦膜炎系繼發性結核病，因此，應重視查詢原發病灶。但也有少數病例，原發病灶已愈或找不到，對這類病例，更應提高警惕，以免誤診。
病理分型
1.漿液型
2、腦低腦膜炎型
3.腦膜腦炎型
4.結核性脊髓軟硬腦膜炎型
臨床表現
結核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。
(一)典型結腦的臨床表現可分為三期
1.前驅期(早期)約1～2周
一般起病緩慢，在原有結核病基礎上，出現性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食慾不振、消瘦，並有低熱，便祕或不明原因的反覆嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，後持續性頭痛。嬰幼兒表現為皺眉、以手擊頭、啼哭等。
2.腦膜刺激期(中期)約1 ～2周
主要為腦膜為及顱內壓增高表現。低熱，頭痛加劇可呈持續性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激徵多見於年長兒，嬰兒主要表現為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續發展，則進入昏迷狀態，可有驚厥發作。此期常出現顱神經受累病狀，最常見為面神經、動眼神經及外展神經的癱瘓，多為單側受累，表現為鼻脣溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、複視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經炎，視乳突水腫，脈絡膜可偶見結核節結。
3.晚期(昏迷期)約1 ～2周
意識障礙加重反覆驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節律不整甚至出現潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合徵、低鉀積壓症等水、電解質代謝紊亂。最後體溫可升至40℃以上，終因呼吸迴圈衰竭而死亡。
(二)非典型結核性腦膜炎
1.較大兒童患結腦時，多因腦實質隱匿病灶突然破潰。大量結核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應。起病急，可突然發熱、抽搐，腦膜刺激徵明顯，肺及其它部位可無明顯的結核病灶;外周血象白細胞總數及中性粒細胞百分率增高;腦脊淮輕度混濁，白細胞數可≥1×109/L(1000/mm3)以中性粒細胞佔多數，易誤診為化膿性腦膜炎。
2.有時表現為顱內壓持續增高徵象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經乳突水腫及動眼、外展、面神經受累症狀，腦脊液壓力增高、白細胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。
3.因中耳、乳突結核擴散所致者，往往以發熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現腦膜刺激徵時易誤為中耳炎合併化腦，如出現侷限性神經系統定位體徵時，則易誤為腦膿腫。
4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結核時，可繼髮結腦，或同時發生結腦，發燒、肝脾淋巴結腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結核。
診斷與鑑別診斷
小兒結核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據國內最近報導，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24％死亡，晚期診治者則有40.6
～72.4％死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予後的關鍵。
(一)診斷依據
1.病史和臨床表現
早期診斷主要依靠詳細的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發型肺結核或粟型結核的患兒，出現不明顯原因症狀，特別是在麻疹、百日咳後出現發熱嘔吐者即應考慮本病的可能性。其它如小兒出現不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續發熱經一般抗感染無效者，應問清有無結核接觸史及既往結核病史，如疑為結核性腦膜炎者，應進行腦脊液檢查。
2.X線檢查 結腦患兒肺部有結核病變者約為42
～92％，其中屬於粟粒型肺結核者佔44％左右。因此，凡疑診本病時，均應進行胸部X線攝片，如能發現肺內結核、尤其是粟粒型肺結核時，有助於診斷;但胸片正常者，不能否定結腦。
3.腦脊液檢查
(1)常規檢查
結核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細胞數一般增高，急性進展期或結核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細胞數可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應考慮珠網膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以後逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。
糖與氯化物同時降低為結核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置於直立的小試管中12～24小時後，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉澱經抗酸染色或採用直接熒光抗體法可找到結核桿菌。
(2)淋巴細胞轉化試驗
可採用3H-TdR參入法測定腦脊液淋巴細胞轉化，結核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期論斷價值。
(3)免疫球蛋白測定
腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑑別診斷有一定意義。結腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高.IgM不增高。
(4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定
溶菌酶指數測定以及腦脊液抗結核抗體檢查.腦脊液PCR法查結核抗原等。
4.其它檢查
(1)結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結果亦不能排除本病。
(2)眼底檢查在脈絡膜上發現結核結節.腦脊液有改變者可以肯定論斷。
(3)外周血象可見白細胞總數及中性粒細胞比例升高.輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。
(二)鑑別論斷
結核性腦膜炎須與下列疾病鑑別。
1.化膿性腦膜炎
2.病毒性腦膜腦炎
3.新型隱球菌腦膜炎
治療
(一)一般治療
早期病例即應住院治療，臥床休息，供應營養豐富的含高維生素(A、D、C)和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞嚥，可試由餵食。病室要定時通風和消毒，俁持室內空氣新鮮，採光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發生和肺部墜積瘀血。
(二)抗結核治療
抗結核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應，儘可能避免毒副作用相同的藥物聯用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈黴素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪醯胺等。
(三)腎上腺皮質激素的應用
腎上腺皮質激素能抑制炎性反應，有抗纖維組織形成的作用;能減輕動脈內膜炎，從而迅速減輕中毒症狀及腦膜刺激徵;能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結核藥物的有效輔助治療。一般早期應用效果較好。可選用強的鬆每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉後4～6周開始逐漸減量停藥。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地鬆每日5
～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強的鬆口服。
(四)對症治療
1.腦壓增高
(1)20％甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50％葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。
(2)乙醯唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。
(3)必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續2-3周。
2.高熱、驚厥 按後處理。
3.因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應補足所需的水分和鈉鹽。
(五)鞘內用藥
對晚期嚴重病例，腦壓高、腦積水嚴重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續降低或蛋白持續增高者，可考慮應用鞘內注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。
(六)注意事項
1、時機不當
結核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結核性腦膜炎，就不能因臨床表現不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治癒的最佳時機。據統計：第1周開始抗結核治療，70％緩解;第2周開始抗結核治療，50％緩解;超過3周才抗結核治療，療效極差，死亡率極高。
2、沒有聯合用藥，療程不足
聯合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥
聯合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪醯胺。目前推薦主要一線抗結核藥。
3、是否合理應用激素
對重症結核性腦膜炎，早期短程應用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內注射，以防止併發症。據統計，存活率：並用激素45％，不用激素25％，療程6～8周為宜。
4、是否及時處理併發症
結核性腦膜炎併發症很多，如腦積水、腦脊髓蛛網膜炎、結核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。
5、有無混合感染
如結核性腦膜炎同時有細菌、病毒等感染，由於未能及時發現及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫生一定要高度識別。
6、有無其他部位結核灶
身體其他部位存在結核灶，治療困難。
7、有無基礎疾病
如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。
8、個體差異
由於個體差異，對抗結核藥物的敏感性不同，必然影響療效。
結核性腦膜炎預後
近幾年來，由於診斷方法的改進和化療方案的發展和不斷完善，結核性腦膜炎的預後大為改觀。早期合理治療，可以完全治癒。其治癒的標準是：①臨床症狀、體徵完全消失，無後遺症。②腦脊液檢查正常。③療程結束後隨訪觀察二年無復發。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴重等，仍有較高(15
～36％)的病死率。在治療隨訪過程中，發現復發病例，再行合理治療，仍可改善預後。
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