目的評估複發性胃癌再次手術治療的臨床價值。方法回顧性分析我院2001 年2月至2011 年10月收治的48例複發性胃癌再次手術病例的臨床病理及生存資料。本組病例復發侷限於殘胃22例，胃十二指腸吻合口復發8例，胃空腸吻合口復發11例，食管胃吻合口復發2例，食管空腸吻合口復發5例。術後病理診斷：腺癌24例，黏液癌9例，印戒細胞癌15例。淋巴結轉移42例，無轉移6例。伴胰體尾受侵4例，肝左葉受侵3例，橫結腸轉移並腸梗阻2例，腹腔廣泛轉移並腹水10例。結果再手術切除病例術後消化道症狀明顯緩解。手術後1例出現胰瘻，肺部感染3例，圍手術期1例死於多臟器功能衰竭。術後獲隨訪40例，隨訪率83.3％。20例根治性殘胃切除術後的1、3、5年生存率分別為83％、52％和21％，中位生存期48個月；行姑息性手術及其他綜合治療者的生存時間為6―23個月，中位生存期14個月；未切除患者均於半年內死亡。結論 術後定期複查有助於複發性胃癌的早期診斷和治療，複發性胃癌以殘胃復發多見，早期發現具有較高切除率，應積極再手術治療。
胃腫瘤；復發；再次手術
胃癌是我國病死率最高的惡性腫瘤之一，尤其是進展期胃癌，約有50％在5年內死亡，而主要死因往往是腫瘤復發[1]。因此，胃癌術後復發是影響生存率的主要因素，複發性胃癌病例的早期診斷以及積極的手術治療顯得尤為重要。我院自2001年2月至2011年10月對48例複發性胃癌患者進行了再次手術。現就複發性胃癌的再手術治療問題進行分析討論。
一、臨床資料
1．一般資料：2001 年2月至2011 年10月我院收治的殘胃區域性復發癌共48例中，男32例，女16例；年齡23～82(平均62.3歲)。就診時以上腹部脹痛不適、噁心、嘔吐、嘔血、黑便、消瘦和黃疸等為主要臨床表現。均行胃鏡、全腹部CT、x線胸片、腫瘤標誌物等多項檢查。胃鏡和病理活檢均證實為複發性胃癌。CT檢查顯示殘胃吻合口附近胃壁增厚，部分病例浸潤至肝、胰腺、脾臟等周圍臟器，術前均未見腸繫膜根部及腹主動脈旁淋巴結及遠處器官轉移。腫瘤標誌物檢查，34例患者術前CEA、CAl99明顯升高。
2、復發部位：復發侷限於殘胃22例，胃十二指腸吻合口復發8例，胃空腸吻合口復發11例，食管胃吻合口復發2例，食管空腸吻合口復發5例。伴胰體尾受侵4例，肝左葉受侵3例，橫結腸轉移並腸梗阻2例，腹腔廣泛轉移並腹水10例（同時伴有卵巢轉移3例）。術後病理診斷：腺癌24例，黏液癌9例，印戒細胞癌15例。淋巴結轉移42例，無轉移6例。
3、手術方法：全部患者均行手術探查。行殘胃根治性全切除術18例，胸腹聯合切除2例，其中殘胃全切除加周圍臟器切除術13例(包括聯合脾切除6例，脾及胰體尾切除2例，脾、胰體尾及橫結腸切除2例，左肝外葉切除3例)，均行相應的D2區域性淋巴結清掃術，並行食管空腸Roux―en―Y P型代胃吻合術；姑息性殘胃全切除8例，殘胃空腸吻合5例，空腸營養管造瘻5例，開關10例。總的再切除率為58.3％，根治率41.6％。
二、結果
再手術切除病例術後消化道症狀明顯緩解。手術後1例出現胰瘻，肺部感染3例，圍手術期死亡1例死於多臟器功能衰竭。術後獲隨訪40例，隨訪率83.3％。20例根治性殘胃切除術後的1、3、5年生存率分別為83％、52％和21％，中位生存期48個月；行姑息性手術及其他綜合治療者的生存時間為6―23個月，中位生存期14個月；未切除患者均於半年內死亡。
三、討論
1、重視術後隨訪及術前影像學評估，提高切除率。
有報道[2]，術後2年內復發佔復發總數的70％，按照NCCN指南推薦的胃癌隨訪制度進行隨訪是有必要的（術後2年內每3個月複查1次，2年後每半年複查1次，5年後每年複查1次的標準）[3]。在首次術後出現上腹部脹痛持續加重、嘔血、黑便等症狀時不能輕易認為是胃切除術後併發症，必須進行全面的多項檢查如纖維胃鏡、鋇餐造影、CT及腫瘤標誌物等，以早期診斷、提高切除率，其中纖維胃鏡是早期發現胃癌復發的主要手段，應列為首選。
對消化道腔內復發病例，因為內鏡活檢容易發現病變，故診斷多無困難。較少發生延診、延治。對吻合口或殘胃以外的復發病灶，有時確診較為困難，特別是病變侷限在原有手術野區域而無殘胃、吻合口腫瘤證據者。主要原因為胃癌根治術後原有的脂肪間隙消失，重建的消化道與胃床、周圍器官之間或直接接觸或通過纖維結締組織相連，區域性結構混亂並個體差異較大，影像學上準確評估困難。對可疑患者，可同時進行增強CT和(或)PET/CT、內鏡超聲檢查。多數觀點認為，增強CT有利於精細的結構定位，而PET/CT利於功能定位。但文獻表明PET/CT及增強CT對胃癌切除術後復發病例的敏感度分別為68．4％和89．4％(P=0．057)，兩者的特異度分別為71．4％和64．2％(P=1．000)。而增強CT對腹膜種植敏感度更高(P=0．039)。故對胃癌術後的隨訪觀察或疑似病例的診斷應首選增強CT[4-5]。對高度懷疑腹部以外復發者(如神經系統、呼吸系統及骨骼系統)則可行PET/CT、核素掃描檢查或MRI。在多數情況下，對淋巴結和胃床的復發轉移，對比閱讀術前CT及術後隨訪CT可提高確診率。對經上述檢查仍高度可疑復發者，定期密切隨訪。
影像學檢查是診斷的重要手段和術前分期、評估的可靠證據。通過超聲內鏡可評估腫瘤浸潤深度，通過CT、PET/CT、MRI、彩超可評估淋巴結轉移及遠處轉移。上消化道造影對BorrmannⅣ型病例可提供診斷線索和復發腫瘤佔位效應所導致的梗阻程度。影像學評估主要內容在於明確復發病灶的浸潤深度和病變範圍，無遠處轉移的區域性復發轉移或區域性浸潤病例應積極手術。
2、術式選擇
複發性胃癌的手術方式包括根治性切除、姑息性切除、減瘤手術及探查活檢術。根治性切除預後最好。對失去根治機會而又存在併發症的患者,可行姑息性病灶和(或)轉移瘤的部分切除和短路手術，以期改善生活質量,甚或為後續治療創造條件。對復發病灶侷限在吻合口、殘胃，只要患者一般狀況良好，應力爭根治性切除，從我們的經驗來看，只要第一次為標準的D2手術，再次手術如果能行根治性手術基本上都要行殘胃全切除。以尋求可靠安全切緣為前提，可適度擴大手術的切除範圍，在本組病例中聯合器官切除率較高為65.5％（13/20）。在本組病例中距離第一次手術最短時間為3個月，術中發現殘胃大，考慮為第一次手術切除胃太少和淋巴結清掃不規範，因而強調規範的胃癌手術對於減少術後復發、轉移具有很重要的意義。
手術關鍵在於確立合理的手術層面，如病變侷限於吻合口或殘胃且沒有漿膜侵犯者。可經原有的手術層面操作，該層面在二次手術時變成瘢痕層面，分離時應緊貼胃床表面進行；對吻合口或殘胃復發灶明顯外侵或瘤床復發者。則手術層面往往在後腹膜深面或胰後間隙，絕大多數情況下涉及聯合臟器切除。對無法耐受手術或區域性廣泛浸潤而有出血、梗阻等合併症的患者，僅僅施行減瘤手術或姑息切除手術。術中可使用超聲刀等器械減少出血。
對於胃癌肝轉移的手術方案尚有爭議。單純的肝轉移病例，以往的手術原則基本等同於初診肝轉移病例，即單個或多個侷限一葉或一段者，應力爭手術切除；對殘胃復發合併肝轉移者，處理原則相同，即可在切除殘胃後再考慮肝轉移灶切除。但新近文獻顯示，對術後肝轉移的患者，射頻消融術(radiofrequency ablation，RAF)聯合全身化療成為胃癌肝轉移患者最為推崇的治療模式。其預後也較其他方式為優。且RAF具有治療風險低、住院時間短、費用低及施治方式多樣(可經皮、經腹腔鏡或經開腹等穿刺方式進行)的特點[6]。
應當強調的是胃癌復發術後仍應進行化療、免疫治療、放療等綜合治療，以有效控制腫瘤的再復發、轉移，提高患者的生存率和生存質量，同時規範的胃癌手術對於減少術後的復發和轉移同樣重要。
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