肺浸潤影的診斷及鑑別診斷
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院呼吸內科 辛建保
肺浸潤影可見於感染性疾病，也見於非感染性疾病。如果沒有任何臨床資料、或沒有經過詳細的病史詢問和體格檢查，對一個發熱伴肺部浸潤影的病人請不要做任何結論。如對於一個右下肺炎性浸潤影伴隨發熱的病人，臨床上往往診斷為右下肺炎，多考慮為細菌感染，如果忽視了該病人有呼吸道感染病人的接觸史，具有聚集性病例的徵象，則有可能因未採取適當的措施而導致該病的流行和傳播。武漢協和醫院呼吸內科辛建保
一、肺浸潤影的常見原因
肺組織內浸入了異常細胞或出現了正常情況下不應出現的組織、細胞或其他物質或原有的某些物質的堆積過多均可稱之為肺浸潤。在影像學上常常表現為肺部陰影。一般而言，肺浸潤影往往是病理性的，提示肺組織出現了異常。引起肺浸潤影的原因眾多，大致可分為感染性和非感染性原因兩大類（表1）。
表1 肺部浸潤影的常見原因
感染性因素
細菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus)
真菌 (Aspergillus, Mucormycosis, Candida)
病毒 (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza)
分支桿菌(Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteria)
其他(如PCP)
非感染性因素
肺部原有疾病進展
塵肺
結締組織疾病的肺部改變
肺血管炎
嗜酸性細胞肺炎
脂質性肺炎
瀰漫性肺損傷
放射肺損傷
藥物性肺病
肺泡微石病
瀰漫性肺泡出血（DAH)
隱源性機化性肺炎（COP）
腫瘤（支氣管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、血源性轉移癌）
肺泡蛋白沉積症
輸血相關性肺損傷
其他（如肺水腫、、）
二、診斷肺浸潤影應注意的若干問題
㈠病史詢問和體格檢查是獲得準確診斷的重要線索
肺部浸潤性陰影基本上涵蓋了炎症、腫瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且異病同像，同病異像的影像學特徵在肺部浸潤影上的表現尤為突出，如果離開了細緻可靠的臨床資料，單純從影像學到影像學分析是難以獲得對肺部浸潤影準確判斷的。
1、病史詢問
⑴流行病學史
認真詢問流行病學史往往可獲得某些疾病診斷的重要線索。如接觸高致病性禽流感A(H5N1)感染的病/死禽或暴露A(H5N1)汙染環境後發生的肺部感染，則是考慮人禽流感的重要依據；在甲型H1N1流感流行期間罹患的肺浸潤影應注意是否與甲型H1N1流感有關，生食蟹或|蛄史，尤其是肺吸蟲病的流行地區，是考慮有無肺吸蟲病的重要線索。
⑵職業史
依據短期內接觸大量化學物的職業史，具有急性呼吸道損害的臨床表現，結合血氣分析和其他檢查所見，參考現場職業衛生調查資料，綜合分析，在排除其他疾病的基礎上則可考慮職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病的診斷。由於該病往往具有群發的特徵，且具有明確的職業史，診斷一般不難。尤其是接觸水溶性大的刺激性氣體（如氨、氯、氯化氫、二氧化硫、三氧化硫等），其無潛伏期，一旦接觸該類氣體後即會出現刺激性症狀，如流淚、畏光、結膜充血、流涕、噴嚏、咽痛、嗆咳等。突然吸入高濃度氣體時，可引起喉痙攣、水腫，氣管和支氣管炎，甚至肺炎、肺水腫而危機生命。但在接觸水溶性小的氣體（如氮氧化物、光氣等），因接觸該類氣體後有潛伏期，吸人後早期無症狀或症狀很輕，並不引起當事人的注意，尤其是單發者，若不詳細詢問病史，容易誤診。
根據可靠的生產性粉塵接觸史，依據高千伏X射線後前位胸片表現，參考現場職業衛生學、塵肺流行病學調查資料和健康監護資料及臨床表現和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病後方可作出塵肺病的診斷。值得注意的是職業病的診斷具有相當強的法規要求，必須是由經過相關衛生行政部門批准的職業病診斷機構方有職業病診斷的許可權。不要因未仔細詢問粉塵作業史而將塵肺誤診為腫瘤性疾病盲目進行手術。
⑶既往史
輸血史或有多個性伴侶者應注意檢查HIV，排除是否為肺孢子菌肺炎（PCP）；有靜脈吸毒史或藥物濫用史者多應考慮陽性球菌（尤其是MRSA）感染；接觸鳥類者應考慮是否有鸚鵡熱衣原體或新型隱球菌感染；用藥史是考慮有無藥物性肺損傷的客觀依據，某些藥物（如胺碘酮、博萊黴素、硫唑嘌呤、絲裂黴素、苯丁酸氮介、白消安、吉西他濱等）可引起肺損傷；放射線接觸史或治療史是放射性肺損傷的直接原因；長期應用腎上腺糖皮質激素者，常易發生肺部真菌、陽性球菌（MRS)、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子菌或混合感染。
系統性疾病如類風溼性關節炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎-皮肌炎、系統性硬化症、混合性結締組織疾病、結節病及肺血管炎（韋格氏肉芽腫、Churg-Strauss綜合徵）往往也會累及肺組織，應引起臨床工作者的關注。即使以往無明確的系統疾病病史，但在肺浸潤影的基礎上同時出現腎或面板等臟器的損傷時即應注意排除是否有系統性疾病或肺浸潤影即為系統性疾病的肺部表現。
⑷宿主免疫功能狀況
是否存在免疫受損對於肺浸潤影的病因學診斷至關重要，分別免疫功能正常宿主和免疫功能受損宿主是診斷與鑑別診斷肺浸潤影的關鍵步驟。免疫受損宿主的肺浸潤影的病因和臨床表現與免疫功能正常宿主的差異較大，即使同一種疾病其臨床表現也有較大的差異。免疫功能受損宿主的肺浸潤影病情凶險，病因複雜，機會感染概率較大，關於免疫受損宿主肺部浸潤影特徵和可能的原因可參考表2。尤其是瀰漫性肺浸潤影伴有發熱、氣短、低氧血癥的患者，其是腫瘤的肺浸潤、還是結締組織疾病或血管炎的肺部表現、或是心源性肺水腫或心功能衰竭、是藥物性肺損傷還是機會感染，其臨床鑑別往往相當困難。
與免疫功能受損宿主比較，免疫功能正常宿主肺浸潤影的病情相對較輕，但某些疾病也可表現為進展迅速，病情凶險，如人禽流感，重症肺炎，瀰漫性肺泡出血或表現為肺炎的支氣管肺泡癌等。
表2 免疫受損宿主肺部浸潤影特徵和可能的原因
影像學特點
可能的原因
感染
非感染
區域性浸潤
任何病原體
原有疾病進展
瀰漫性肺泡出血（DAH）a
隱源性機化性肺炎（COP）
藥物性肺損傷
抗移植物宿主病（GVHD）
肺泡蛋白沉積症（PAP）
PTLD
放射性肺損傷
瀰漫性浸潤
軍團軍
分支桿菌（結核和非結核分支桿菌）
卡氏肺孢子菌
病毒
瀰漫性肺泡出血（DAH）
原有疾病進展(尤其是白血病細胞浸潤，腫瘤的淋巴道擴散)
藥物性肺損傷
植入綜合徵
GVHD
特發肺炎綜合徵（IPS）
肺泡蛋白沉積症（PAP）
PTLD
放射性肺損傷
空洞性病變或結節狀改變
細菌
真菌
分支桿菌
卡氏肺孢子菌
病毒(小結節)
原有疾病進展
藥物性肺損傷
⑸器官移植時間
實體器官移植後95％的肺部感染髮生於術後一個月內，致病原與一般胸腔或腹腔手術類似，以肺炎桿菌和大腸桿菌較為常見，亦或由於留置靜脈導管引起的膿栓等。隨著器官移植後的不同時間出現肺浸潤影的感染性或非感染病因有較大的差異，應認真鑑別，請參考表3。
表3 實體器官或骨髓移植後不同時間肺浸潤影的病因
時間
感染
非感染
>1月
細菌
侵襲性真菌
急性肺損傷
心源性肺水腫
瀰漫性肺泡出血
血小板減少所致肺出血
輸血相關性肺損傷
1-3月
鉅細胞病毒感染
機會感染
藥物性肺損傷
特發性肺炎綜合症
>3月
延遲鉅細胞病毒性肺炎
分支桿菌感染
隱源性機化性肺炎（COP）移植物抗宿主病
2、體格檢查
體格檢查中發現杵狀指、雙側肺底部吸氣相爆裂音（尤其後者）有助於間質性肺疾病的診斷；全身淋巴結觸診是獲取以肺炎為主要表現的肺癌或淋巴瘤的細胞學或病理學診斷的直接依據；鼻部檢查是發現肉芽腫性疾病的重要線索；脊柱壓痛是考慮椎體結核的重要體徵；腹部包塊往往提示結核病或淋巴瘤；面板損害是考慮系統性疾病的重要線索。
㈡實驗室檢查及影像學檢查對肺浸潤影診斷的評估
1、實驗室檢查
白細胞計數或分類、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等有助於感染疾病的判斷和對治療反應的監測。肝腎功能、血清電解質等常規檢查有有助於判斷疾病的嚴重程度和監測肺外組織器官的功能紊亂情況。血清谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶等酶學顯著異常提示可能存在嚴重的免疫異常或為感染因子導致的全身免疫反應，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。動脈血氣分析或脈衝血氧測定可瞭解是否需要吸氧以及判別病人是否存在呼吸衰竭。
結締組織疾病相關檢查如類風溼性因子、ANA、 dsDNA、ENA全套以及抗中性粒細胞抗體或腫瘤標記物等在必要時可考慮進行相關檢查。尤其是肺浸潤影合併腎或面板等其他臟器損害時或疑為系統性疾病時是送檢上述檢查的強烈指徵。
2、胸片檢查
常規的放射學檢查對於明確肺部浸潤影的病因學診斷價值有限，但有助於發現新出現的肺部病灶和監測治療反應。儘管新出現的肺浸潤影是診斷社群獲得性肺炎（CAP）的主要指標，但在診斷肺炎時毫無例外的強調了需要結合次要標準中的2項併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺梗塞或栓塞、異物、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎及等後，方可建立CAP的臨床診斷（表4：CAP的診斷標準）。
表4：CAP的診斷標準
主要標準
次要標準
胸片新出現浸潤影
T>38.5或T<36.5
WBC>10×109/L或<4×109/L
膿痰
肺炎的典型體徵
病原學診斷的依據
3、CT檢查
CT掃描可發現胸片顯示正常的肺內微小或隱蔽性浸潤影，利於早期發現肺內病變，有助於指導行支氣管鏡檢或經皮肺細針穿刺活檢的定位以利於獲取組織病理學或微生物病原學診斷。對免疫受損宿主， CT掃描不僅可以及時發現病灶，並可協助臨床醫師作為更改治療方案的依據。如通過CT檢查，可發現CT上典型的“halo徵”(早期徵象)和“新月徵”(晚期徵象)的動態變化，以利於做出侵襲性麴黴病的診斷並給予適當治療。值得注意的是若未見由暈徵至新月徵的動態變化，僅僅單憑新月徵做出麴黴病的診斷有可能因忽視了原發病（如腫瘤）的診斷而導致誤診。高分辨CT掃描（HRCT）顯示病灶形態細膩，可以觀察到許多 10mm層厚所不能顯示的病灶，對良惡性病變的鑑別有較好的參考意義，提高了肺浸潤影的診斷效率，但也應注意HRCT的應用也有其一定的侷限性，如把滲出性炎症顯示為腫塊樣改變。故HRCT所提示的診斷應緊密結合臨床資料，必要時可採取侵襲性檢查手段以明確診斷。
㈢感染性疾病的診斷應有確切的依據
對於肺部浸潤影的初步診斷臨床上往往多考慮為感染性疾病，臨床醫生寧可試用多種抗生素而忽視非感染性疾病鑑別的狀況令人擔憂。感染性疾病的診斷應有確切的依據，咽拭子或痰標本培養對明確肺浸潤影的病因學診斷價值有限，但痰標本（包括誘導痰標本）對卡式肺孢子菌肺炎或結核病有較好的診斷價值。肺組織標本、肺泡灌洗液或痰標本染色後顯微鏡檢查往往是獲取細菌或真菌感染的重要依據。
某些檢查對感染性疾病的病因診斷有較大的參考意義。如不同時間或不同部位獲取的血、胸水、腹水或骨髓標本培養出同一病原體，以及胸水（腹水或骨髓標本）和血培養出相同的病原體再結合臨床治療反應對肺部感染的病原學診斷有確診價值；採集間隔2―4周急性期及恢復期的雙份血清標本，檢測非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體的滴度有助於相對應的病原學診斷；某些抗原檢測如軍團菌或肺炎鏈球菌尿抗原、血或腦脊液隱球菌莢膜抗原、血半乳甘露聚糖或β-葡聚糖等具有較大的病原學診斷參考價值。
㈣支氣管鏡或肺活檢是獲取正確診斷的必要決策
並非所有肺浸潤影需要採取侵襲性檢查，只有當非侵襲性檢查未果，經驗性治療無效，需要獲取肺組織或支氣管肺泡灌洗液等標本以明確肺浸潤影的診斷或需要進行纖維支氣管鏡檢以排除其他疾病時，方考慮採取侵襲性檢查策略。尤其是免疫功能受損宿主，侵襲性檢查策略對明確病因以利於採取針對性的治療措施有時顯得尤為重要。但在何時採取侵襲性檢查，如何權衡利弊，最大程度減少患者的痛苦而儘可能利於明確肺浸潤影的病因診斷，目前尚無可行的具體方案。
利用支氣管鏡結合無創的檢查方法有助於多數浸潤影的病因診斷，一項針對非AIDS免疫受損宿主的肺部浸潤影的研究中，利用該項技術有80％(162/200)病例明確了病因學診斷，其中77％為感染，23％為非感染性疾病（如肺水腫、瀰漫性肺泡出血等）。在非感染性疾病中，血清學檢查、血培養、抗原檢測、鼻沖洗液、痰和氣管支氣管吸取物檢查可使40％的病例獲得診斷。支氣管肺泡灌洗提供了更高的陽性診斷，約為51％(68/135)，其對感染性疾病的病因學診斷價值尤其明顯，約為69％ (56/81)。支氣管肺泡灌洗（BAL）對高分辨CT掃描(HRCT)所顯示的免疫功能受損宿主的磨玻璃影或肺泡影的病因診斷有一定的參考價值，其有助於鑑別感染、瘤細胞浸潤或藥物性肺損傷等。通過BAL有助於免疫功能受損宿主或免疫功能正常宿主瀰漫性肺浸潤影的多種病因診斷（表5-6 ）。
表5. 支氣管肺泡灌洗對免疫受損宿主瀰漫性肺浸潤影的診斷價值
卡式肺孢子菌肺炎（P. carinii pneumonia）
分支桿菌病（Mycobacteriosis）
軍團菌病（Legionellosis）
病毒性肺炎(細胞核和細胞漿內包涵體)
瀰漫性肺損傷(肺Ⅱ型細胞反應和胞漿外的無結構物質)
肺泡蛋白沉積症（Alveolar proteinosis）
嗜酸性細胞肺炎（Eosinophilic pneumonia）
肺泡出血（Alveolar hemorrhage）
上皮癌細胞（Epithelial neoplastic cells）
淋巴瘤細胞
多發性骨髓瘤細胞
表6. 支氣管肺泡灌洗對免疫功能正常宿主瀰漫性肺浸潤影的診斷價值
塵肺(石棉小體, 二氧化矽)
肺泡蛋白沉積症（Alveolar proteinosis）
脂質性肺炎（Lipoid pneumonia）
慢性嗜酸性細胞肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia）
急性嗜酸性細胞肺炎（Acute eosinophilic pneumonia）
瀰漫性肺損傷（Diffuse alveolar damage）
肺泡出血（Alveolar hemorrhage）
朗格罕細胞組織細胞增生症（Langerhans cell histiocytosis）
支氣管肺泡細胞癌（Bronchoalveolar cell carcinoma）
癌性淋巴管炎（Carcinomatous lymphangitis）
血源性轉移癌Hematogenous metastases
低分化B細胞淋巴瘤（Low-grade B cell lymphoma, MALT type）
肺泡微石病（Microlithiasis）
Gaucher and Niemann-Pick cells
Intracytoplasmic inclusions in Hermansky-Pudlak disease
氣管插管或氣管切開者可經人工氣道採集下呼吸道標本。必要時可經纖維支氣管鏡採集下呼吸道分泌物。防汙染標本毛刷經纖維支氣管鏡取樣是獲得下呼吸道標本比較好的方法。有指徵時也可採用經支氣管鏡肺活檢或經皮肺穿刺肺活檢技術以明確病原學或病因診斷。下列情況是採取這些診斷技術適應症：①經驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而採用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑑別診斷者。如何讓該項檢查發揮較好的效果，需要臨床工作者和微生物及病理檢查等相關科室密切配合，臨床醫師的提示性建議有時顯得至關重要。
開胸肺活檢是明確病因未明肺浸潤影診斷的重要手段，由於創傷較大，臨床開展尚不普遍。據報導，即使在機械通氣的狀況下，通過開胸肺活檢獲取了86％（31/36）的臨床病理學診斷，64％的病人修改了治療方案，提示當採取多種措施依然不能明確肺浸潤影病因時，權衡利弊，採取開胸肺活檢不失為獲取診斷的一種方法。關於免疫受損宿主和免疫功能正常宿主的肺浸潤影的診療程式可參考圖1-2。
三､定期評估是肺浸潤影診斷與鑑別診斷的基本策略
由於引起肺浸潤影的原因多數為感染性病變，故而在臨床上對於新出現的肺浸潤影多疑診為肺部感染者，在通過適當的病史採集和實驗室檢查及病原學檢查後，往往依據臨床特徵給予經驗性抗菌藥物治療。48-72小時是經驗性抗菌藥物治療的重要時間窗，通過全面評估可修正或維持初始治療，效果明顯者則可依據臨床反應考慮是否需要降階梯治療，無效者則考慮是維持原治療方案或更改方案，必要時採取侵襲性的檢查措施以獲取肺組織標本以利於明確肺浸潤影的病因。
㈠宿主免疫功能狀況的評估
免疫受損宿主或免疫功能正常宿主的肺浸潤影病因有明顯的差異，臨床表現差異也較為明顯。初始治療效果不顯著者應評估患者的免疫功能狀況，必要時應檢測引起免疫受損的某些疾病（如AIDS），免疫受損型別與可能的易感致病原的關係可參考表7。
表7 免疫受損型別與易感致病原及常見疾病
免疫受損型別
常見病
易感病原
吞噬系統障礙
粒細胞減少
鏈球蔭、革蘭陰性菌、念珠菌、麴黴
體液免疫缺陷
骨髓瘤，CLL
包膜菌(肺炎球菌、流感桿菌、金葡菌、綠膿)
補體系統缺陷病
補體c3、c5缺陷
包膜菌
細胞免疫缺陷
淋巴瘤
細胞內病原(病毒、結核菌、軍團菌)
脾切除或脾功能低下
脾切除
包膜菌
注：CLL：慢性淋巴細胞性白血病
㈡經驗性治療的評估
對疑診為CAP者，是否已經獲取病因學診斷，在未獲取病原學診斷時是否依據可能的病原學給予了相對應的治療。在臨床工作中，可通過臨床特點、增加特定細菌感染風險的危險因素(表8)、某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體（表9）、X線影像學特點（表10）、病原微生物流行病學特點（尤其是本地區CAP病原學特點）等資料綜合分析，推斷CAP可能的病原微生物學給予相對應的藥物治療或給予修正起始治療方案。
表8 增加特定細菌感染風險的危險因素
特定細菌
危險因素
耐藥肺炎鏈球菌
年齡<65歲；近3個月內應用過β-內醯胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合併症；免疫抑制性疾病（包括應用糖皮質激素治療）；接觸日託中心的兒童
軍團菌屬
吸菸；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤
腸道革蘭陰性桿菌
居住在養老院；心、肺基礎病；多種臨床合併症；近期應用過抗生素治療
銅綠假單胞菌
結構性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、瀰漫性泛細支氣管炎等)；應用糖皮質激素(潑尼鬆>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用>7d；營養不良；外周血中性粒細胞計數<1×109/L
表9 某些特定狀態下CAP患者易感染的病原體
狀態或合併症
易感染的特定病原體
酗酒
肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬
COPD/吸菸者
肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌
居住在養老院
肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體
患流感
金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌
接觸鳥類
鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌
疑有吸入因素
厭氧菌
結構性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、瀰漫性泛細支氣管炎等)
銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌
近期應用抗生素
耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌
表10 X線影像學特點與CAP病原學
X線特徵
可能的病原學
區域性滲出伴隨大量胸水
細菌、、
空洞性病變
肺膿腫、結核、真菌、諾卡(氏)菌、、
粟粒性病變
結核、真菌、、
進展迅速或多葉改變
軍團菌、肺炎球菌、金葡菌、人禽流感、、、
間質性改變
病毒、支原體、衣原體、肺孢子菌
對疑診為HAP者，有無引起多重耐藥（MDR）病原菌的危險因子，如①既往曾應用抗感染藥物，如發病前90d內應用抗生素；②遲發VAP；③入住ICU或長期住院（如住院大於5d）；④所在社群或病房高頻率的出現耐藥菌；⑤免疫抑制病人或應用免疫抑制劑等。抗感染藥物的覆蓋面是否足夠，是否需要及時更換抗感染藥物；基礎疾病治療是否適當有效，其與肺部感染有無關聯等等，均需給予足夠重視。病原學是否受到體液免疫或細胞免疫的影響，如中性粒細胞低下的肺部浸潤影，可能需要早期即應給予抗真菌治療，必要時也可將抗真菌治療作為首先的方案之一。針對多數可能的病原學（如陽性菌、陰性菌、侵襲性麴黴病）進行適當的藥物干預策略，可以顯著降低免疫受損宿主的感染率和病死率。
對疑診為非感染性疾病者，是否已經給予了相對應的處理，如肺栓塞的抗凝治療或溶栓治療，心源性肺水腫的強心、利尿治療、瀰漫性肺泡出血的激素治療是否適當等。
當初始治療無效時，依據病人的臨床特徵，是否應考慮選擇起始治療對某些病原菌未能覆蓋的藥物，如初始治療選擇頭孢菌素或青黴素類藥物，更換藥物時應選擇兼顧能治療非典型病原體感染的藥物（如氟喹諾酮或大環類酯類抗感染藥物）。若有病原學診斷結果，還應結合其結果選擇適當的藥物。另外，還應評價所選擇藥物的用法、用量、給藥間隔時間等是否合理，所選擇的藥物是否有較為理想的區域性濃度，是否存在引流不通暢等因素影響抗感染藥物的效果。
對於酷似肺炎病例，經抗感染藥物治療效果不明顯，通過多方面檢查尚無非感染性疾病的依據，當疑似結核病又無法獲得肺組織標本時是否需要考慮診斷性抗結核治療。
㈢病因學診斷的評估
在給予初步處理後，是否綜合分析評估所有的臨床資料，如肺部浸潤影是否合併鼻部病變，其是疑似韋格納肉芽腫的重要線索；合併蛋白尿是考慮系統性血管炎或SLE等系統性疾病的重要依據；有出血傾向者，應注意排除肺出血性疾病（如肺-腎綜合徵）。
當常規檢查未能獲得病因學診斷時，應評估患者是否可接受侵襲性檢查，如纖維支氣管鏡檢查，經皮肺穿刺檢查，甚至開胸肺活檢等取材送檢以明確肺部浸潤影的診斷。當侵襲性檢查受到限制時，血清學、微生物學、生物標記物甚至PTET-CT檢測有無指徵或有無進行必要的複查。
即使通過實驗室檢查或創傷性檢查獲取了病因學診斷的依據，依然要評估其與臨床資料是否吻合，是否能全面解釋該病例的所有臨床徵象，獲得的病因診斷是否符合該疾病的病理生理改變或病理生理過程。任何疾病的診斷應考慮其是否符合該疾病發生髮展的病理生理過程。如持續相當長時間的酷似肺炎的“感染”？應該注意排除腫瘤、血管炎性疾病、COP等；伴隨與肺部影不相符合的低氧血癥或呼吸困難，應警惕是否發生肺栓塞；酷似肺炎病例經各種檢查明確肺栓塞的診斷後應評估是否有導致肺栓塞的基礎，肺栓塞是否僅僅為疾病的表象，而腫瘤方為導致該改變的確切病因；肺浸潤影合併腦膜炎者，腦脊液檢查符合結核性改變，依然需要觀察抗結核治療的效果和注意有無其他病變如真菌等。
總之，在針對肺浸潤影的診療過程中，及時評估診斷和治療等相關問題，是避免誤診或漏診的基本措施，應在臨床實踐中認真實施。
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