股骨頭壞死，也稱股骨頭缺血性壞死，是骨的血供中斷導致的病理過程。每年全球有超過50萬的患者接受全髖關節置換術，其中5％~18％是因為股骨頭壞死。股骨頭壞死病因很多，與遺傳因素和某些外在危險因素有關。股骨頸骨折、髖關節脫位會破壞股骨頭的主要營養血管，關節囊內血腫導致囊內壓力增加等因素都會導致股骨頭壞死。
使用皮質激素是股骨頭壞死最常見的危險因素，佔全部病例的10％~30％。目前認為2~3個月內使用潑尼鬆超過2g或其相當量與股骨頭壞死密切相關。Koo發現從開始使用潑尼鬆到MRI發現股骨頭壞死其總用量範圍為1,800~15,500mg(平均為5,928mg)或其相當量。從開始使用激素到確診為股骨頭壞死的時間一般為1~16個月(平均5.3個月)，大部分患者在使用激素後12個月內確診。
過量攝取酒精已被證實是股骨頭壞死的病因之一。一項前瞻性研究顯示每週酒精攝取量>400ml，骨壞死的風險增加9.8倍。偶爾飲酒的人(每週< 8ml，且並非天天飲酒)和經常飲酒的人(每天8ml)與從不飲酒的人相比，發生骨壞死風險較高。研究發現股骨頭壞死與酒精攝取量有顯著的劑量-反應關係，每週酒精攝取量<320g、320~799g和800g的人相對危險度分別為2.8、9.4和14.8。
吸菸也是股骨頭壞死的危險因素。Hirota等發現吸菸可以增加股骨頭壞死的發病率，但證據表明吸菸量超過20包年(每天吸菸包數*吸菸年數)才會產生累積效應。
幾種血紅蛋白病包括血紅蛋白SS(鐮形細胞病)，血紅蛋白SC和地中海貧血與股骨頭壞死相關。這些人群股骨頭壞死發生率為4％~20％，研究顯示與患者血液高凝和低纖溶狀態相關。
HIV感染者股骨頭壞死風險也增加。但病因是病毒還是治療用藥目前仍不清楚。最近有研究提示股骨頭壞死也可能是常染色體顯性遺傳病，對一個II型膠原基因(COL2A1基因)突變進行了染色體定位。另外還發現某些基因多型性與股骨頭壞死有關，如酒精代謝酶和藥物轉運蛋白P-糖蛋白。Glueck發現內皮細胞氮氧化物合酶多型性可能與特發性骨壞死相關。這些研究的重要意義在於對股骨頭壞死患者家族進行基因篩查，鑑定出基因攜帶者，採取措施以延緩疾病進展。
分期或分級
股骨頭壞死治療成功與否和疾病分期直接相關，因此採用可靠的分期非常重要。目前股骨頭壞死分期系統較多，但尚無、統一的標準分期系統來評估股骨頭壞死的程度和位置。目前常用的有Ficat分期、ARCO分期、Steinberg分期、Pittsburg分期等。
每個分期系統都有它的侷限性，很難被普遍接受以單獨指導治療。大多數骨科醫生通過4種基本的X線表現來制定治療計劃：股骨頭是否塌陷;壞死部分的大小;股骨頭塌陷的程度;髖臼是否受累具有骨關節炎表現。
治療方法
非手術治療
非手術治療方法包括限制負重、藥物治療和各種體外生物物理治療，一般效果較差。
限制負重能延緩病情的發展。超過85％的病例最終會出現股骨頭塌陷，僅侷限於股骨頭內部的小範圍病變可能有效。
目前報道用於治療股骨頭壞死的藥物包括：他汀類藥物(降脂藥)、促蛋白合成類固醇藥物(司坦唑醇)、低分子量肝素、前列環素衍生物(伊洛前列素)、二膦酸鹽和促腎上腺皮質激素等。
其他還有一些存在爭議的治療方法如電磁刺激、體外衝擊波和高壓氧治療等。
手術治療
髓芯減壓:是當前治療早期股骨頭壞死最常用的手術方法，目的是通過降低股骨頭內壓力，恢復正常的血供從而緩解髖關節疼痛。
Stulberg在一項前瞻性隨機對照研究中採用單純髓芯減壓治療55例股骨頭壞死，根據Harris評分結果，股骨頭壞死(Ficat分期I期、II期、III期)手術組成功率大約為70％，非手術組僅為20％。
髓芯減壓常常聯合其他治療方法，包括骨移植、骨髓幹細胞以及各種生長因子。Hernigou和Beaujean採用髓芯減壓聯合自體骨髓細胞移植治療塌陷前股骨頭壞死成功率達94％。Cui使用基因標記技術證實將體外擴增骨髓幹細胞注入骨壞死部位可以直接成骨。Lieberman報道使用骨形成蛋白治療17例股骨頭壞死，14例獲得成功，沒有患者需要行全髖關節置換術。
遊離帶血管的腓骨移植：採用帶血管的骨移植治療股骨頭壞死可以預防股骨頭塌陷並能促進壞死區的血管再生。應用遊離的帶血管的腓骨移植治療年齡<50歲且沒有股骨頭塌陷的股骨頭壞死患者是合理的選擇。但用來治療已經塌陷的股骨頭壞死患者目前存在爭議。為避免行關節置換術，對於塌陷2~3mm伴髖臼受累的20歲以下患者，帶血管的腓骨移植仍可以作為一種治療選擇。
為獲得移植物最佳的放置部位，Ioannina技術採用連續CT掃描來確定股骨近端外形以及壞死區域的位置、範圍和形態，並通過特製的定位裝置完成植骨。研究者報道常規腓骨移植手中移植物隨意放置達到理想位置的比例僅為55％，而採用特製Ioannina定位裝置可達到89％。
許多研究中心報道了採用遊離帶血管腓骨移植治療的成功病例，10年的生存率為74％~82％。術前已經塌陷的患者預後較差，需要行全髖關節置換術的患者比例為13％~28％。
不帶血管的骨移植：不帶血管的骨移植理論上對治療塌陷前期和塌陷早期、關節軟骨相對完好的股骨頭壞死患者有優勢。不帶血管的骨移植手術指徵目前沒有達成共識。大部分學者建議股骨頭塌陷<2mm或行髓芯減壓手術失敗且沒有髖臼受累的患者採用這種方法治療。一些學者報道了採用這種方法治療已經塌陷的股骨頭壞死患者也能取得良好效果，但病例數少。然而隨著對生長因子和不同的骨移植替代物的深入研究，這種手術指徵將來可能會放寬。
截骨術：截骨術是將壞死部分從負重區移開。一篇研究報道474例患者接受旋轉截骨術治療成功率為78％，治療成功率較高的患者主要為早期股骨頭壞死患者(II、III、IV期成功率分別為89％、73％、70％)和那些壞死範圍較小的患者。受累範圍少於關節面1/3的患者成功率為93％;而範圍大於1/3的患者成功率為64％。成角截骨術對於年輕、活動量較大、沒有服用激素、單髖病變、病變範圍較小以及術前髖關節活動較好且沒有股骨頭塌陷的患者效果較好。
鉭棒：鉭棒是一種具有獨特物理和機械特性的生物材料，孔隙率高(>80％)，有利於骨快速安全地長入。Tsao等報道了鉭棒治療股骨頭壞死，與髓芯減壓和帶血管的腓骨移植術相比早期臨床效果相同甚至更好(隨訪4年，成功率92％)。
全髖關節置換術：全髖關節置換術是Ficat分期III期和IV期股骨頭缺血性壞死的有效治療方式。 股骨頭壞死的基礎相關疾病對假體壽命有影響，使用激素、酗酒、系統性紅斑狼瘡和器官移植對假體壽命有負面影響。
每個研究的骨水泥和非骨水泥全髖關節置換術成功率各不相同，但普遍認為：骨水泥型假體術後容易出現鬆動;非骨水泥型假體容易出現聚乙烯磨損和假體周圍骨溶解。
改良聚乙烯以及其他型別關節表面的出現(陶瓷對聚乙烯、陶瓷對陶瓷、金屬對金屬)減少甚至消除了聚乙烯顆粒的產生，但產生了陶瓷和金屬顆粒。
股骨頭表面置換：Ficat III期，壞死角>200。或股骨頭壞死範圍超過30％，塌陷>2mm，髖臼軟骨未發現破壞為股骨頭表面置換的適應證。
一般來說，表面置換術後10年仍有滿意結果。但近來少部分研究顯示3年的假體生存率僅達75.9％。
半髖關節置換術：文獻報道半髖關節置換術治療股骨頭壞死的成功率各不同。這種手術的併發症較多，主要有股骨假體鬆動、髖臼的磨損內陷、骨溶解和聚乙烯磨損，X線片顯示失敗率達42％。
治療原則
為股骨頭壞死患者制定治療方案時應當主要考慮以下幾點：患者的年齡、活動水平、一般身體狀況、並存疾病以及預期壽命。醫生的手術熟練程度也是選擇治療方法時應考慮的因素。不同治療方法適合股骨頭壞死不同階段。
體格檢查評估疼痛、跛行及活動受限情況，判定髖關節病變程度。有系統性疾病或預期壽命較短的患者應避免進行大手術。病情複雜患者更適合行確定性手術(全髖關節置換術)而不是其他姑息性治療。研究發現症狀持續時間影響保頭治療的效果。一項研究對45例Ficat分期I~II期的患者行經皮多根細針髓芯減壓手術，術前症狀持續6個月的患者成功率高於症狀持續11個月的患者。Beaulé等比較了術前症狀時間<12個月與>12個月患者行股骨頭表面置換術的結果，前者預後更好。
總而言之，無症狀塌陷前期的股骨頭壞死患者，更適合藥物或生物物理治療。對於關節軟骨尚未分離的稍晚期病例，可以選擇截骨術或骨移置術聯合骨髓幹細胞移植來促進壞死區修復，也可選擇鉭棒植入。如果股骨頭軟骨有輕微破壞但髖臼沒有受累可以選擇股骨頭表面置換。髖臼受累後唯一可行的治療方式就是全髖關節置換術。活動量較大的年輕患者應選擇陶瓷對聚乙烯、金屬對金屬和陶瓷對陶瓷假體。
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