最近看了許多家長詢問小兒血尿問題，其共性特點是對血尿成因、涉及的疾病等不瞭解，因此發表此文，為大家提供一個瞭解血尿的途徑。
小兒血尿的診斷思維
血尿是兒童泌尿系統疾病最常見的症狀。國外統計，學齡兒童中無症狀血尿發生率為0.4-4.1％。國內中華兒科學會腎臟組1986年對21省市2-14歲224291名健康兒童尿篩查結果，無症狀血尿發生率為0.42％,而1996年中華兒科學會腎臟組收集20個單位2315例患兒腎活檢資料，單純性血尿341例，佔14.7％。可見血尿在我國兒童中發生率較高。湖北省中醫院中醫兒科劉曉鷹
引起血尿的病因很多，包括各種腎實質疾患、尿路感染、結石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。其病因複雜，診斷困難，尤其是不伴蛋白尿、水腫、高血壓的孤立性血尿患兒，往往不易明確病因。因此對血尿患兒如何進行有選擇、有計劃的檢查，以儘早明確病因、判斷預後並制定隨訪和治療方案甚為重要。關於血尿的診斷可按下列步驟進行。
1、血尿的分類
（1）據尿液中紅細胞數――鏡下血尿與肉眼血尿
在顯微鏡下發現紅細胞增多者稱為鏡下血尿。常用標準：
①離心尿紅細胞≥３個／高倍視野；
②尿沉渣紅細胞計數＞8×10６／Ｌ。
肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣者稱為“肉眼血尿”。一般當尿紅細胞＞2.5×10９／Ｌ（1000ｍＬ尿中含0.5ｍＬ血液）即可出現肉眼血尿。
（2）據症狀有無――症狀性血尿與無症狀性血尿
症狀性血尿是指患兒除血尿外還伴一些泌尿系統症狀，如水腫、高血壓等，或血尿為全身性疾病，如出血性疾病、全身性感染和凝血障礙的臨床表現之一。無症狀性血尿是指患兒除血尿外不伴任何其他症狀。又稱單純性血尿（2001年更名為孤立性血尿）。
（3）據尿中紅細胞來源――腎小球性血尿及非腎小球性血尿
1979年Birch和Fairly首次報告根據尿形態來區分血尿的來源，這有利於臨床診斷。
腎小球性血尿：指血尿來源於腎小球。
①原發性腎小球疾病：如急性或／和慢性腎小球腎炎、腎病綜合徵、急進性腎炎、ＩｇＡ腎病、遺傳性腎炎等；
②繼發性腎小球疾病：如系統性紅斑狼瘡腎炎、紫癜腎炎、乙型肝炎相關性腎炎、溶血尿毒綜合徵、肺出血腎炎綜合徵等；
③單純性血尿（孤立性血尿）。
非腎小球性血尿：血尿來源於腎小球以下泌尿系統。
①泌尿道急性及慢性感染；
②腎盂、膀胱、輸尿管結石及特發性高鈣尿症；
③特發性腎出血（左腎靜脈壓迫綜合徵或胡桃夾現象）;
④先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動靜脈瘻、血管瘤等；
⑤腫瘤、外傷及異物；
⑥藥物所致腎及膀胱損傷如環磷醯胺、磺胺類、氨基糖甙類抗生素如慶大黴素等；
⑦結核、原蟲及螺旋體等感染。
全身疾病引起的出血：如血小板減少紫癜、新生兒自然出血、血友病等。
2、血尿的診斷步驟
（1）判斷是否為真性血尿
血尿的診斷首先要排除以下能產生假性血尿的情況：
①攝入含大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜）或藥物（如大黃、利福平、苯妥英鈉）等可引起紅色尿；
②血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；
③卟啉尿；
④初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色；
⑤血便或月經血汙染。
真性血尿是指取10ｍＬ清潔新鮮中段尿（晨尿為好）,離心（1500轉／ｍｉｎ）５ｍｉｎ，取沉渣鏡檢，當紅細胞≥3個／高倍視野時，且出現3次以上才有病理意義。目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測尿潛血，不能作為診斷血尿的依據，僅能作篩查。
（2）確定出血部位
血尿確定後，首先應判斷出血尿來源， 然後方能確定原發病因。
①尿沉渣紅細胞形態學檢查是目前常用的檢驗方法。若畸形紅細胞為主（＞６０％）則提示為腎小球性血尿。紅細胞形態基本正常，以均一形為主者則提示非腎小球性血尿，血尿來源於腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱或尿道，多見於泌尿道感染、結石、結核、腫瘤、創傷等。影響尿紅細胞形態的因素有：年齡、尿比重、尿ｐＨ值、利尿劑的應用、泌尿系感染、肉眼血尿發作等。
②尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質性。若鏡下血尿時，尿蛋白定量＞500ｍｇ／24ｈ；肉眼血尿時，尿蛋白＞990ｍｇ／24ｈ，或＞660ｍｇ／Ｌ，則多提示腎小球疾病。
③尿中紅細胞平均體積測定：採用自動血細胞分析儀測定尿中紅細胞平均體積（ＭＣＶ）和分佈曲線，若ＭＣＶ＜72ｆｌ且呈小細胞分佈，則說明血尿來源於腎小球，此法敏感性為95％，特異性為96％，且可克服檢測者主觀的誤差。
④尿紅細胞電泳：觀察尿中紅細胞一定距離內移動的速率，腎小球性者為（20.64±1.72）ｓ，非腎小球性者為（27.27±1.66）ｓ。
⑤尿中免疫球蛋白的顆粒管型：如尿中能發現含大量IｇＧ１ＴＨ蛋白的管型則多為腎實質出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質性腎炎。
3、血尿與疾病的相關分析
（1）腎小球性血尿
血尿伴水腫、高血壓、尿液中發現管型和蛋白尿或全身症狀，應考慮原發性或繼發性腎小球疾病：
①新近有面板感染、咽喉炎後出現血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染後腎小球腎炎；
②伴有出血點、貧血、黃疸、腎功能不全應考慮血尿毒綜合徵；
③伴有水腫、大量蛋白尿應考慮腎病綜合徵；
④伴有面板紫癜，應考慮紫癜性腎炎；
⑤伴有皮疹、貧血、發熱等應考慮狼瘡性腎炎；
⑥伴有原因不明發熱、消瘦、貧血及咯血史，應考慮肺出血腎炎綜合徵；
⑦發熱伴顏面、頸、上胸部潮紅，熱退後出現低血壓、休克、少尿時應考慮流行性出血熱；
⑧伴耳聾、貧血、腎功能進行性惡化，尤其男孩，應考慮遺傳性腎炎（Ａｌｐｏｒｔ綜合徵）。
以血尿為主要表現的應考慮以下幾種疾病：
①腎小球疾病恢復期：急性腎炎、急進性腎炎和過敏性紫癜腎炎等恢復期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈。故追詢急性期症狀和體徵頗為重要。這些疾病經詢問病史後多數能明確診斷。
②ＩｇＡ腎病：此病在兒童多數表現為複發性血尿，20％左右表現為腎病綜合徵。起病多在學齡期，表現為血尿者預後良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見，免疫熒光檢查有不同程度ＩｇＡ沉積，也可見補體Ｃ３和少量其他免疫球蛋白沉積。診斷須靠腎活檢。
③薄基底膜病：亦稱家族性複發性血尿。臨床表現為持續鏡下血尿。肉眼血尿常發生於呼吸道感染之後。診斷的主要依據是家族中存在同樣性質血尿患者；雙親之一有血尿者對診斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變薄（＜250ｎｍ，腎活檢後電鏡下可提供診斷。
④遺傳性腎炎：早期可僅見單純血尿，特別是女孩，臨床症狀較輕。但病程呈進行性，伴神經性耳聾、眼疾。結合家族史常不難鑑別診斷。
⑤單純性血尿（孤立性血尿）:持續鏡下血尿和間歇肉眼腎小球性血尿患兒，在排除遺傳性腎炎和家族性複發性血尿後，臨床上可診斷為單純性血尿。
臨床表現有兩種：
複發性肉眼血尿：兩次發作間尿常規檢查正常或有鏡下血尿，血尿發作的誘因有呼吸道感染、劇烈體力活動等；
持續鏡下血尿：多數在體檢或因其他疾病常規檢驗尿時被發現，尿蛋白不超過1ｇ／24ｈ。
腎活檢腎小球病變型別有：正常、輕微改變、系膜增生性腎炎（局灶、節段性或瀰漫性）。免疫熒光檢查可為陰性或有免疫球蛋白沉積，其中ＩｇＡ腎病佔１／３～１／２。
（2）非腎小球性血尿
血尿伴尿頻、尿急、尿痛和排尿障礙時應考慮泌尿系感染、腎結核、出血性膀胱炎、膀胱或尿道異物等；血尿伴腰痛或腹痛須考慮泌尿繫結石等；血尿伴全身出血症狀須考慮全身凝血障礙，如血友病、血小板減少和其他血液病，偶爾維生素Ｋ或維生素Ｃ缺乏也可併發血尿。
血尿不伴全身或某一系統症狀，可考慮以下幾種疾病：
①泌尿系畸形：常見的有腎盂 輸尿管連線部狹窄、腎盂積液和多囊腎等。大量積液和嬰兒型多囊腎有時可在腹部觸及腫物。多數經Ｂ型超聲等影像學檢查即能明確診斷。
②高鈣尿症：特發性高鈣尿症可佔無症狀血尿的１／５～１／３。診斷主要靠尿鈣測定：若２次或２次以上檢測２４ｈ尿鈣＞０。１ｍｍｏｌ／ｋｇ，或餐後２ｈ尿鈣和肌酐比值＞0.2（＜6個月嬰兒為＞0.8;6～12個月小兒＞0.6＝，即可診斷高鈣尿症。診斷特發性高鈣尿症須排除腎上腺皮質病、甲狀旁腺病、腎小管性酸中毒、髓質海綿腎和服用皮質激素等所導致的高鈣尿症。由於特發性高鈣尿症家族的腎結石發病率可高達30％～70％,故如家族中有腎結石者更應考慮高鈣尿症的可能。
③胡桃夾現象：左腎靜脈行經主動脈與腸繫膜上動脈的夾角間，如夾角過窄，可受壓而發生血尿或蛋白尿。診斷須憑Ｂ型超聲或彩色多普勒血管超聲檢查，左腎靜脈遠埠徑較近端擴大３倍以上，同時證實血尿來自一側腎、尿紅細胞為均一性，才能診斷。在男孩，有時可併發左精索靜脈曲張。
④泌尿系腫瘤：兒童中最為常見的是腎胚胎瘤，但此瘤很少以血尿作為首發症狀，當出現血尿時多數在腹部可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被影像學檢查發現。
⑤其他：罕見的原因有腎血管瘤破裂、腎盂靜脈 腎盂瘻和自發性（或腎穿刺所致）動 靜脈瘻出血等，血尿來自一側腎，且相當嚴重；輕微腎挫裂傷和腎動、靜脈栓塞也可引起血尿。
上述血尿診斷頗為困難，必須依靠血管造影檢查始能明確；有時甚至因血尿嚴重難以止血而行腎切除術時始能發現原因。
（3） 雙向性血尿：
藥物性血尿：藥物致血尿的發病機制有腎毒性、過敏性和機械性等３種。血尿可以是症狀性，也可以是無症狀性；可以是腎小球性，也可以是非腎小球性。
①腎毒性：血尿系因腎小管受損傷所致，嚴重的可致急性腎衰竭。這些藥物包括：氨基糖甙類抗生素（慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素等）、兩性黴素Ｂ、對氨基水楊酸、汞製劑和金製劑等。
②過敏性：藥物通過免疫機制引起間質性腎炎，常見者有青黴素、甲氧苯青黴素、苯甲異惡唑青黴素、氨苄青黴素、保泰鬆、多粘菌素和磺胺類藥物等。臨床表現有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白細胞增多等；血尿常伴白細胞（多數為嗜酸性白細胞）,多有腎小管功能損害。
③機械性：此類藥物通過在腎小管形成結晶，對腎小管的機械性損傷引起血尿。
常見者有磺胺類及細胞毒性藥物（體內產生大量尿酸，並在腎小管中形成尿酸結晶）,如６-巰基嘌呤、環磷醯胺和長春新鹼等；甘露醇等高滲性利尿劑在腎小管內造成的高滲狀態也可導致腎小管損傷。
腎球門血管病，臨床表現為雙向性持續鏡下血尿或間歇血尿。
結合血、尿生化分析：
①血抗Ｏ升高伴有補體Ｃ３下降應考慮急性鏈球菌感染後腎炎；
②伴血乙型肝炎表面抗原（+）和／或乙型肝炎ｅ抗原（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關性腎炎；
③血清補體持續性下降，考慮原發性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎、慢性腎小球腎炎；
④抗核抗體、雙螺旋脫氧核糖核酸抗體等陽性應考慮狼瘡性腎炎；
⑤血清免疫球蛋白ＩｇＡ增高，提示ＩｇＡ腎病可能；ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎；
⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿為主，多見於急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合徵；小分子蛋白尿為主，提示單純性腎病、間質性腎炎。
4、結合腎活檢分析：
腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值，兒童最常見的是ＩｇＡ腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節段性腎小球硬化；部分不常見腎小球疾病如Ａｌｐｏｒｔ綜合徵、脂蛋白腎小球病、纖維連線蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷，免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、ＩｇＡ腎病、ＩｇＭ腎病、狼瘡性腎炎、肝炎相關性腎小球腎炎、Ａｌｐｏｒｔ綜合徵、輕鏈沉積病價值極大。孤立性血尿是否做腎活檢，目前尚無統一指徵，一般若：
（1）血尿加重或出現蛋白尿；
（2）腎功能減退、高血壓；
（3）顯著肉眼血尿，複發性肉眼血尿兩次發作間持續鏡下血尿者多提示病理改變較重或進展，應做腎活檢。
5、 結合影像學檢查分析 如超聲檢查；CT或MRI 檢查；靜脈腎盂造影；排洩性膀胱尿道造影；數字減影血管造影等。
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