摘要
腰椎退變的過程通常會導致僵硬，但一般都是穩定的，在少數情況下也會出現不穩。腰椎滑脫是腰椎退變性不穩的主要形式，表現為單一椎體相對另一椎體的水平移位，或更為廣泛的退變性脊柱側凸。各種形式的腰椎不穩都可導致腰背痛和神經卡壓。退變導致的不穩大多都是自限性的，可進行非手術治療，當然，有時也會出現進行性的相對嚴重的症狀，必須通過手術才能緩解。
1、引言
腰背痛非常常見，在發達國家超過70％的個體都可能出現過單純性的腰背痛，最多發的年齡為34-44歲。這類腰背痛大多都是自限性的，對於任何脊柱專科治療而言，主要的目標是通過儘可能少的干預措施使患者恢復到相對舒適的狀況。
在這個過程中，所有的脊柱專科醫生應不遺餘力地查詢單一的疼痛激發點，然後才能進行成功的治療。在一系列的退變過程中，任一結構都可導致腰背痛，而腿痛也可能受多個位點的影響。
在脊柱退變這個類似於多米諾效應的程序中，大多數情況下最先出現的是椎間盤退變。椎間盤對於軸嚮應力可起到緩衝墊的作用，同時它也是脊柱功能單位的重要組成部分。椎間盤與關節突關節相互協調，可完成矢狀位和冠狀位上的活動。
在退變過程中，椎間盤相關功能的喪失使脊柱功能單位前方的力學穩定性下降。由於椎間盤退變導致穩定性下降以後，在病變節段由於負荷增加，並出現新的扭轉應力，可使韌帶結構出現肥厚。退變突出的椎間盤以及肥厚的韌帶可使椎管容積減小導致椎管狹窄。隨著退變加重，關節突關節也出現退變、肥厚。
然而，這是腰椎退變典型的次序，事實上脊柱不同區域退變的速率不盡相同。同一節段的一側可能比另一側退變得更快。通常，這種不對稱的病理改變被認為會導致兩種常見的腰椎退變性不穩，腰椎滑脫和脊柱側凸。當然也存在一些複雜性的脊柱不穩，比如同一患者既有退變性側凸也有滑脫。這些狀況往往會導致明顯的功能障礙和疼痛。
治療腰椎退變性不穩首先必須充分認識到患者的主訴。脊柱退變性不穩的患者通常會抱怨腰背痛和下肢的症狀，但很少會關注脊柱的畸形。對於脊柱外科醫生而言，在討論手術的必要性以及手術的範圍之前，必須引導患者先進行保守治療。
2、脊柱滑脫 （Listhesis/spondylolisthesis）
“Listhesis”一詞源於希臘語，原意是指“滑動”;“spondylo”一詞也源於希臘語，意義與“spinal”類似，指“脊柱”。脊柱滑脫最常見的方向是向前，當然，其他方向的椎體滑動也是可能的。表1根據方向例舉了各種描述退變性脊柱滑脫的術語。
表1 椎體平移或滑脫的型別
本文重點關注滑脫的退變機制，而Wiltse則對其他原因導致的脊柱前滑脫，如峽部裂、創傷性、病理性以及發育不良(先天性)等，進行了分類和描述。Wiltse描述的所有其他型別的滑脫通常都與各種形式的椎弓骨性損害相關。Macnab描述了一種椎弓完整的脊柱滑脫，這種病變最初被稱為“假性脊柱滑脫”，並被認為其與椎間盤以及關節突關節的損害都是脊柱退變過程的一部分。
大多數退變性脊柱滑脫髮生在L4-5節段，從流行病學資料來看，在女性和50歲以上的人群中更常見[8]。並且在非洲裔美國人中比高加索人種更普遍。目前仍無法解釋這種人口統計學上的差異。有人推測由於激素的某些作用使得女性的韌帶更鬆弛。也許正是因為這個原因，兒童的身體結構更容易出現這樣的問題，但是對於這一病理過程確切的病理生理學機制目前仍不清楚。
其他可能導致退變性脊柱滑脫的因素還包括不同區域關節突關節在方向上的差異，男性和女性骨盆力線上的差異等。L4-5的關節突關節更傾向於矢狀位，而L5S1更傾向於冠狀位。L4-5節段關節突關節在排列上的差異使得骨性的阻擋以及對抗矢狀位上滑移的阻力減少。此外，由於這一節段的活動度很大，骨性關節炎的病變也更常見。
Matsunaga等隨訪了145例脊柱滑脫的患者，均進行了至少10年的非手術治療。結果發現，34％的患者脊柱滑脫有進展，但是作者未發現臨床症狀的變化與脊柱滑脫的進展存在相關性。圖1為腰椎滑脫嚴重程度的分級系統。
隨著椎間盤變性塌陷，患者的腰背痛緩解。此外，椎間盤塌陷的患者，也沒有發現滑移的程度會進一步加重。最初無神經症狀的患者中，76％在十年後仍無任何神經損害。而最初有神經損害的患者中，85％在隨訪過程中出現了神經功能的惡化。
圖1 椎體移位的程度越高，滑脫的等級也越高。1級<25％;2級為25％-50％;3級為50％-75％;4級為75％-100％;5級指>100％。
腰椎退變性滑脫通常表現為單一節段的不穩，而退變性側彎則是一種整體性的不穩。與特發性或先天性側彎不同，腰椎退變性側彎很少伴有椎體的結構性畸形。隨著多個節段的退變不斷加重，從而導致這種彎曲形態。
由於骨質疏鬆、椎間盤退變性疾病、骨關節炎的病理改變、椎管狹窄、軟骨板畸形、壓縮性骨折、關節骨關節的方向不對稱以及滑脫(尤其是側向移位)等因素的影響，可導致退變性側彎，目前尚未證實退變性側彎與以上任何一種退行性改變之間存在直接的相關性。
如果成年後影像學上脊柱是直的，隨著退變逐漸形成彎曲，這是與成人特發性脊柱側彎最好的鑑別點。退變性側彎通常以下腰部的彎曲為主，與之相反，未治療的成人特發性畸形多以胸彎為主。
Robin等在一項長期隨訪研究中對退變性脊柱側彎的患病率進行了觀察，對554例受試者進行X線檢查，年齡範圍50-100歲，以判斷在這些老年人中，是否存在脊柱側彎及其形態和進展情況，並試圖探索腰椎退變性側彎與骨質疏鬆及腰背痛之間的相關性。在13年的臨床工作中從3600例普通人群中選取了這些受試者，均具有完整的影像學資料。
結果發現70％的受試者有不同程度的脊柱側彎，但10°以上的側彎僅見於1/3的受試者，無一例彎曲超過20°。隨訪過程中，10％的受試者先前沒有畸形後來出現脊柱側彎。46％的受試者側彎程度增加了至少4°。先前有側彎的受試者有的進展超過10°，平均7°(3°-18°)。無一例出現側彎緩解。一般來講，老年患者中側彎越大進展越大。
研究結果顯示，脊柱側彎是否存在以及是否進展與骨質疏鬆沒有直接的相關性。並且脊柱側彎與腰背痛，以及脊柱側彎與影像學上脊柱的退行性改變都沒有直接的相關性，但有一種傾向，疼痛的程度越重，畸形越明顯。
在一項類似的研究中，Pritchett和Bortel觀察了200例患者，這些患者具有臨床上更為明顯的側彎，平均24°(14°-60°)。1/4的患者側彎很明顯，超過35°。在所有的患者中，相關的發現包括椎間盤退變性疾病、椎間隙狹窄、終板硬化以及椎體旋轉等。
在彎曲的患者中，椎體旋轉(圖2)1度者21％;2度67％;3度12％。111例(55.5％)存在退變性脊柱滑脫。1/3的患者為L4和L5的退變性滑脫，10例為多節段滑脫。78例患者存在側向移位，多見於L3-4和L4-5節段。在該研究進行過程中，41例患者有超過10年的一系列的影像學資料，從而可以評價彎曲的進展情況。大多數患者(73％)的彎曲平均每年進展3°。
初始Cobb角、頂椎的旋轉程度、側向移位以及腰椎與髂嵴連線的關係都能進行良好的預測。如果髂嵴連線通過L4-5間隙，或位於其下方，並且椎體旋轉≥2度，所有的彎曲都會進展。彎曲進展的其他因素還包括初始彎曲度，Cobb角≥30°或側向移位≥6 mm等。彎曲相對穩定的所有患者，髂嵴連線均通過L4椎體。這些影像學標誌在後面的病例中都有描述，如圖3所示。
圖2 可在正位X線片上估測椎體旋轉的程度。先找到椎弓根，如椎弓根的位置和形態正常，則為0度;椎弓根位置正常，但有輕度傾斜，為1度;通過椎體劃垂線，將椎體三等分，並標識出椎體中線。2度和3度時椎弓根分別通過第一條三等分線和中線;如果椎體繼續旋轉，椎弓根逐漸移位超過中線，達第二條三等分線，則為4度旋轉。
圖3 患者為52歲，女性，右側腿痛主要分佈在L3和L4支配區，伴有腰背痛功能障礙數年。曾行多種保守治療，如理療、抗炎鎮痛藥以及注射等，均無效。A和B為站立位X線片。圖B，站立位正位X線片顯示該患者存在腰彎進展的多個風險因素，如Cobb角≥30°，側向移位≥6 mm，髂嵴連線通過或低於L4-5間隙。圖C和D為T2加權MRI影像。該患者右側的側隱窩明顯狹窄。
圖E和F為堅強的內固定融合術後2年的影像，此時患者僅有輕微的腰背疼痛，腿痛完全緩解。
3、退變性腰椎不穩患者的臨床症狀和體徵
有症狀的退變性滑脫患者，無論是何種型別，都可能以腰痛為主訴。由於所有患者都存在軸性腰痛的主訴，往往難以判斷真正的疼痛激發點[20]。由於脊柱不穩是椎間盤退變、關節突關節退變共同作用的結果，而這兩者本身都可導致疼痛。
一般認為如疼痛來源於椎間盤，向前彎腰時症狀加重，因為這一動作將軸向負荷載入在椎間盤，是椎間盤內的壓力升高。而關節突關節的疼痛，被認為在脊柱後伸和旋轉時可能加重，且常伴有椎旁壓痛。
退變性滑脫的患者也可能存在神經源性跛行或神經根性症狀和體徵。出現這兩種情況直接的原因都是神經卡壓，這種病理改變是滑脫、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、關節突關節骨關節炎增生的骨贅突入椎管導致椎管容積減小的結果。站立或行走時疼痛、痙攣、下肢沉重感等都是神經源性跛行的臨床表現，這些症狀主要位於臀部、大腿近端以及小腿，並可伴有麻木和下肢無力等。
患者通常都會注意到坐下或彎腰向前靠在某個物體上時疼痛緩解。比如，他們可能會說向前推購物車，或在食品雜貨鋪購物時，症狀會減輕，並可以走更長的距離(購物車徵，shopping cart sign)[9]。目前沒有臨床分型系統來評價症狀的嚴重程度，因此，臨床醫生都會詢問患者可以連續行走的距離，以對其症狀進行量化。當然，這主要取決於患者行走時的忍耐力。
對脊柱退變性不穩的患者進行體格檢查時，首先應該從觀察患者進入診室的步態開始。患者進入診室時呈疼痛步態或減痛步態，通常是腰背痛或腿痛的表現。進行體格檢查時，患者可能表現為腰椎前凸消失，或直接出現矢狀位或冠狀位失衡。通常患者採取彎腰體位，髖關節屈曲攣縮，腰背肌萎縮。在進行脊柱查體時這些特徵往往被忽視，而這些正可能是肌肉疲勞性腰痛的原因。
活動範圍的測試，腰椎前屈顯示正常或增加，這主要因為節段間的活動過度以及廣泛的韌帶鬆弛。嚴重脊柱滑脫的患者，受累節段的棘突可觸及明顯的臺階。嚴重退變性側彎的患者，腰椎可出現明顯的駝背畸形，胸段凸側可見肋骨突起，並伴有不適感。必須進行仔細的神經病學檢查，以排除神經根受累的情況。此外，還必須進行全面的血管檢查，以判斷是否由於外周血管病變導致的症狀[9]。
3.1 影像學檢查
脊柱不穩的X線檢查應包括站立位腰椎過伸過屈位片，以判斷脊柱滑脫節段間不穩的範圍。仰臥Bending位片對於特發性脊柱側凸是有用的，但對於退變性側凸意義不大。
站立伸髖伸膝位X線片對於嚴重畸形的患者評價矢狀位和冠狀位的平衡是有意義的。矢狀位平衡通過測量C7垂線與骶骨終板後上角的距離來判斷。冠狀位平衡的評價則需測量C7垂線與骶骨中垂線之間的距離。此外，彎曲所在的部位、彎曲的大小、受累的節段數、受累節段向前或側方滑移的情況、旋轉畸形的嚴重程度等，均可在X線片上進行評價。
伴有神經根性症狀或神經源性跛行的患者，有必要行MRI檢查。脊柱畸形的患者多個節段的中央椎管、側隱窩以及椎間孔都可能存在狹窄，這些都可以在MRI進行詳細的評價。這樣可以將影像學表現與患者的症狀聯絡起來，確定相關症狀的責任節段。此外，MRI可以提供很多細節，如各個節段椎間盤的退變程度等，這些細節對於手術計劃的制定很有幫助，並且還有助於確定手術融合的範圍。
脊髓造影CT矢狀位和冠狀位重建對於嚴重旋轉畸形的患者是非常有用的。CT掃描可更好地提供骨性解剖細節，這有助於制定手術計劃。對於幽閉恐懼症患者以及由於體內有金屬(如耳蝸假體等)不能進行MRI檢查，或者動脈瘤夾或者脊柱有金屬內建物可導致偽影，此時可選擇脊髓造影CT進行評價。
4、腰椎退變性不穩的保守治療
腰椎退變性不穩的治療應該先考慮保守的方法。非手術治療非常常用，但基本都是憑經驗，很少有隨機性研究的文獻證據支援。非手術治療與手術干預相比通常都很安全，通常可緩解急性發作的腰背痛或神經症狀。保守療法中首選也是最常用的方法是短期休息，應用非處方的NSAIDS藥物。休息的時間不應超過2-3周，長時間坐著可能導致無力。
在這段時間內應用NSAIDS無論對腰背痛還是神經根炎都有治療作用。與休息和NSAIDS類藥物相結合，理療師可以進行模式化的治療，如脈衝波止痛治療、推拿、熱敷、冷敷以及拉伸牽引等以中止急性疼痛的發作。在進行一段時間的休息以後，對於有神經源性跛行症狀的患者，理療方案應強調彎腰練習，所有患者均應加強腰背肌力訓練以及有氧運動。
此外，也可以在固定的自行車上進行練習，尤其是伴有神經源性跛行的患者，因為理論上而言，在屈曲位時椎間孔開大，硬膜囊的壓迫減輕，從而緩解神經源性跛行的症狀。應該鼓勵患者不僅參加這一治療方案，還應將其視為長期治療計劃的一部分，尤其在腰背痛、神經根性症狀以及神經源性跛行等再次發作時。
NSAIDS類藥物對於緩解關節炎導致的症狀通常是有效的，但也應該密切觀察，包括一些常見的副作用，如胃腸道不適以及腎毒性等。三環類抗抑鬱藥對於夜間腿痛明顯的患者可能會有幫助，同時也可作為慢性腰背痛的輔助用藥。類似地，加巴噴丁和普瑞巴林也有助於緩解神經源性疼痛。這些藥物也有一些副作用如疲勞、意識錯亂等。臨床醫生在給老年人處方這些藥物之前應慎重考慮相關的副作用。
應用麻醉藥物治療腰背痛目前仍有爭議，主要因為這些藥物具有一定的成癮性。如果要長期應用這些藥物，應考慮到疼痛科會診，不僅是因為成癮性的問題，還應該讓患者意識到隨著時間延長，可能出現耐藥，而使臨床療效下降。
脊柱矯形器也可用來控制腰背疼痛。這一方法主要用於退變性側彎的患者以緩解症狀，值得注意的是，這一裝置對於成人而言，從來沒有證據顯示其可阻止彎曲畸形或滑脫的進展。疼痛緩解的原因，可能是穿戴支具的不適感產生的平衡作用，也可能是軀幹肌肉放鬆的結果。佩戴支具的患者應該常規進行腰背肌訓練，以防止進一步的肌肉功能退化。
脊柱注射是非手術治療的另一個選擇。臨床醫生可根據不同的患者選擇硬膜外類固醇注射、關節突關節阻滯、神經根阻滯以及痛點封閉等不同的注射方法。硬膜外類固醇注射被廣泛應用於伴或不伴有脊柱滑脫的椎管狹窄症患者。理論上的優勢主要是緩解腰背部和神經根性的疼痛。目前沒有文獻報道對單純的脊柱滑脫或退變性側彎患者進行硬膜外類固醇注射。也沒有3年以上臨床療效的文獻證據。
Everett等[23]對成人脊柱側凸非手術治療的相關文獻進行了系統評價，他們發現理療、支具、推拿按摩等為IV級證據，而類固醇注射為III級證據。
退變性脊柱不穩的非手術治療，雖然沒有充分的證據支援，但其有助於改善患者的功能狀態。在進行保守治療期間，患者可努力減輕體重、優化內科合併症的狀況，如果吸菸則應戒菸。經過一段時間的保守治療，臨床醫生有機會和患者進行進一步的溝通，以明確患者對於非手術治療和手術治療的預期。
另外還可討論手術的型別、範圍、風險以及可能的好處。最後，如果患者確實需要手術，經過這一段時間的保守治療後，可能使患者的手術準備更充分，從而可以改善最終的臨床療效。
5、退變性腰椎不穩的手術治療：從單節段脊柱滑脫到複雜性脊柱側彎的重建
術者與患者保持良好的溝通非常重要。只有在持續或複發性的腰背痛導致日常活動明顯減少或受限，並且保守治療無效，才考慮進行手術治療。此外，對於退變性側彎的患者，畸形進展可導致矢狀位和冠狀位失衡，這也是一個手術適應證。術者和患者應權衡最佳的手術方案，從而為患者提供更好的生活質量。
減壓手術是治療有症狀的椎管狹窄症的主要手段。多項研究顯示，退變性脊柱滑脫進行椎板切除術臨床療效良好，優良率可達80％以上，然而，這只是單純的減壓手術。廣泛減壓可能導致較差的臨床結果，尤其是關節突廣泛切除的病例。全關節突關節切除的患者，優良率僅為33％;保留關節突者可達80％;另外增加了後外側橫突間融合的患者優良率增至90％。
目前對於退變性不穩在減壓以後再進行融合已經成為脊柱外科的常規，有一系列基於臨床療效的文獻報道。1991年，Herkowitz和Kur進行了一項前瞻性隨機對照研究，連續50例退變性脊柱滑脫分別進行單純減壓或減壓+雙側後外側融合，平均隨訪3年。減壓融合的患者，臨床結果明顯改善。融合組假關節形成9例，所有假關節形成的患者終末隨訪時臨床療效均為優或良。
Ghogawala等[28]的研究也證實了這一結果，他們對融合是否能改善術後1年功能結果的問題進行了回顧性分析。患者的年齡為50-81歲，退變性脊柱滑脫I度伴有腰椎管狹窄，無嚴重的不穩(節段間的活動<3mm)。20例患者進行單純的減壓手術，14例性減壓及後外側融合內固定。< p="">
兩組患者在基線水平人口統計學資料、影像學表現、功能狀態(Oswestry功能障礙評分)以及健康狀況的SF-36調查問卷表等均類似。1年時的融合率為93％，與基線狀態相比，從Oswestry功能障礙評分和SF-36評分(P<0.001)來看兩種術式均明顯改善了患者的功能結果。作者的結論認為，i度脊柱滑脫腰椎管狹窄症的患者，手術後1年臨床結果明顯好轉，融合可獲得更大的功能改善。< p="">
在最近的文獻中，對減壓後外側融合內固定的臨床結果進行了評價。手術治療的目標是改善臨床結果，同時還要權衡內固定器材的費用和併發症情況。
1997年，Fischgrund等發表了一項前瞻性隨機研究，比較單純減壓融合與減壓融合內固定的臨床結果。對67例患者隨機採用這兩種術式進行治療，平均隨訪2年。結果發現脊柱內固定提高了融合率(內固定組82％：非內固定組45％)。然而，應用內固定的患者臨床結果並沒有明顯的差異。從短期結果來看，成功的融合並不會影響患者的臨床結果。
Herkowitz和Kurz、Fischgrund等以及Kornblum等的長期隨訪研究顯示，假關節形成的患者並沒有像堅固融合的臨床結果一樣好。作者的結論認為，堅固的融合有利於取得良好的長期療效，因此在初次手術時應該聯合使用內固定，以增加融合率。
在另一項研究中，Booth等[31]對腰椎退變性滑脫患者進行後路減壓融合內固定，通過5年隨訪評價其併發症發生率、翻修率、影像學結果以及患者的滿意度。在隨訪過程中，無一例患者出現神經功能障礙、有症狀的假關節形成(即疼痛、X線透亮帶及內固定鬆動等)、融合節段再發狹窄或滑脫等級進展等不良後果。
Atlas等[32]提供了更長期限的資料，在一項前瞻性觀察佇列研究中，對一組腰椎管狹窄症患者分別採用手術或非手術治療，並進行了8-10年的長期隨訪。結果發現，無論當初選擇非手術還是手術治療，在腰痛緩解、主要症狀改善以及對當前狀態的滿意度等方面兩組無明顯差別。但最初進行手術治療的患者腿痛的緩解以及腰背部相關的功能狀態更好。
Anderson等[33]最近報道，與非手術治療相比，腰椎退變性滑脫患者應用棘突間減壓裝置的臨床療效更好。非手術治療組僅12％的患者在2年時獲得了良好的結果，而棘突間撐開裝置在63.4％的患者中獲得明顯的改善。
目前仍需要更長期的資料來支援常規應用這一裝置，尤其是對於存在不穩的患者，如退變性滑脫和側彎等。然而，這畢竟提供了一種可能性，可以通過更小的手術來解決問題，尤其對於老年人而言，內科合併病症較多，往往難以耐受減壓融合等較大的手術。
對於腰椎多節段退變性不穩導致的脊柱側彎等畸形，同樣也存在減壓與減壓聯合融合的爭論。與其他脊柱畸形類似，手術適應證包括嚴重的症狀，頑固性疼痛如軸性腰背痛，神經源性跛行或神經根炎等。對於脊柱畸形的患者，關注畸形的進展與進行性畸形可能導致進行性的功能障礙同樣都很重要。症狀應該包括日常生活活動明顯的受限，因為畸形手術往往比較複雜，尤其對於老年人和身體狀況較差的患者，併發症會更多。
有研究對多節段不穩和脊柱側彎進行過單純的減壓手術，但都是樣本量較小的病例系列研究和非隨機性的臨床研究，主要評價患者報告的功能結果。Frazier等報道了19例退變性脊柱側彎，其中15例進行單純的減壓，所有的病例均存在至少15°的彎曲，但大多數都是中度的。作者發現，術前的脊柱側彎與單純減壓手術後腿痛及行走能力的改善沒有相關性，但這些患者術後腰背痛的緩解更小。同樣，臨床結果與術後彎曲進展之間也沒有相關性。
減壓聯合某種型別的融合已經常委退變性腰椎側彎的標準術式。Nasca等[35]報道了9例患者，年齡47-74歲，均行減壓融合內固定。6例患者臨床結果良好，3例療效不佳。Marchesi和Aebi[36]對27例後路融合內固定的患者進行了隨訪，在疼痛緩解和行走功能方面，86％的患者均對其結果表示滿意。
同樣，Simmons和Simmons觀察了40例退變性腰椎側彎的患者，均行後路融合內固定，雖然83％的患者術後存在下肢症狀，術後93％的患者訴下肢無痛或僅有極輕微的疼痛。
Grubb等報道了25例退變性脊柱側彎：20例進行了後路脊柱融合內固定，1例行前路融合，4例前後聯合手術。20例患者單純後路融合至骶骨，假關節形成率40％。大多數病例仍然存在腰背痛。術後4年行翻修手術的比率為36％。持續性疼痛的來源通常可以明確，因此翻修手術的比率相對較高。該研究由於樣本量都較小，無法比較各個亞組之間的臨床療效。4年隨訪時患者的滿意度為70％-80％。
其他還有一些手術入路，大多都沒有客觀的證據支援。Postacchini[39]提出一個假說，神經源性跛行的患者，無或僅有很輕微的腰背痛，輕度的彎曲可通過單純減壓手術進行治療。然而，大多數患者都應進行減壓融合雙側內固定。Vaccaro和Ball認為，單純減壓可能導致進一步的塌陷、不穩，使腰痛和神經痛加重。因此，大多數患者都應該選擇減壓融合手術。
作為一個指導原則，所有伴有神經症狀的患者都必須進行減壓手術。融合伴或不伴內固定應該著重考慮是否存在彎曲進展的相關預測性徵象，如圖2和圖3所示。尤其是退變性脊柱側彎伴有的椎管狹窄可出現在彎曲的頂部也可能在代償彎。而這些症狀也可能來自於側向移位>5mm或向前滑脫的部位。
為了減除這樣的壓迫，可能需要在區域性進行廣泛的減壓，這會進一步導致不穩。如果患者沒有明顯的冠狀位或矢狀位失衡，融合應該侷限在減壓的節段。然而，目前沒有很好的指導原則幫助外科醫生制定治療決策。
後路椎體間手術，如後路腰椎體間融合或經椎間孔椎體間融合，尤其對於矯正短節段的畸形還是很有價值的。這些術式可對椎間孔進行間接的減壓，在進行了廣泛的後路減壓的區域，可增加融合的機率。如果進行單純的減壓或進行短節段融合，術者必須注意到患者的脊柱側彎有進一步進展的可能性，甚至將來必須進行更大範圍的翻修手術。
廣泛的融合必須包括所有神經減壓的節段，以及所有結構性彎曲的區域。這樣通常需要將融合範圍延伸到胸椎。脊柱側彎融合範圍的近端應止於某個固定節段，或冠狀位或矢狀位脊柱彎曲的頂椎。通常根據這一原則應選擇T10或上胸椎的某個節段。選擇T10是因為這一節段恰屬於剛性胸椎，周圍有肋骨架作為支撐。
融合範圍遠端的終點，對於外科醫生而言往往面臨艱難的選擇：L5或骨盆。長節段的融合不應單純止於骶骨，因為單純融合至骶骨失敗率較高。術者應考慮另外行L5S1節段的椎間融合，可經後路也可單獨從前路，以從結構上加強L5S1節段，加速融合。
6、總結
腰椎退變性不穩的治療應該參考患者的症狀、身體狀況和功能缺失情況，根據患者的目標和生活質量制定個體化的方案。目前有多種非手術和手術方法可供選擇。完成體格檢查後，首先應考慮非手術方法，包括休息、藥物治療以及理療等。
如果腰椎滑脫的患者決定進行手術治療，術者需要確定是進行減壓還是減壓融合。制定退變性脊柱側彎的手術計劃時，是否需要融合以及融合的範圍，是否包括骶骨，是否需要前方結構性支撐，是否需要截骨矯正畸形等都是需要認真考慮的問題。
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