肺癌發生於支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。近50年來許多國家都報道肺癌的發病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發病率也迅速增高，佔女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙菸是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙菸每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發病率比不吸菸者高4～10倍。城市居民肺癌的發病率比農村高，這可能與大氣汙染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸菸，並加強城市環境衛生工作。
肺癌有哪些表現及如何診斷?
一、臨床表現
早期多無症狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95％的病人可有臨床檢查結果，原發瘤、轉移瘤、全身症狀或腫瘤伴隨症狀均可是病人的首診症狀。
原發腫瘤引起的首發症狀佔27％，症狀與原發腫瘤的部位有關，中心型肺癌表現為刺激性乾咳、憋氣、反覆發作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經、膈神經壓迫症狀或上腔靜脈壓迫綜合徵。周圍型腫瘤更常見胸痛、憋氣或胸腔積液等症狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現類似肺膿腫的表現，原發性肺癌常見症狀分組。
遠處轉移病灶引起首發症狀者佔32％，常見的遠處轉移部位有：淋巴結、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產生一些相應的症狀，說明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痺，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動;侵犯同側喉返神經，引起聲音嘶啞，同側聲帶麻痺並固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜、引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促症狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經、頸交感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特經、頸交感神經節、鎖骨下動靜脈，產生一系列特有的症狀，如同側上肢發麻、疼痛，逐漸加劇難於耐受;肌肉和面板呈現萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合徵。
10％~20％的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合徵，最常見伴隨此類症狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見的瘤伴綜合徵有：肺源性骨關節病綜合徵(杵狀指、骨關節腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合徵)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合徵、重症肌無力或男性乳腺增大等情況，約16％的病人伴有神經肌肉症狀。部分患者合併面板病如：硬皮病、黑色棘皮病。
肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關係。癌腫在較大的支氣管內生長,常出現刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發肺部感染時可以有膿痰。另一個常見的症狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現一兩次血痰對診斷也具有重要參考價值。有的病人由於腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現胸悶、氣短、發熱和胸痛等症狀。
晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發生遠處轉移時,可以產生：
1、壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痺。
2、壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痺聲音嘶啞。
3、壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。
4、侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。
5、癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞嚥困難。
6、上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等,產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合徵。
少數肺癌,由於癌腫產生內分泌物質,臨床上呈現非轉移性的全身症狀：如骨關節綜合徵(杵狀指、關節痛、骨膜增生等)、Cushing綜合徵、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外症狀。這些症狀在切除肺癌後可能消失。
二、診斷
原發性支氣管肺癌的診斷依據包括：症狀、體徵、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況採取不同步驟。
(一)X線陰性，痰檢陰性
1、凡無症狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸菸>400支/年)者應半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。
2、凡有咯血或/和乾性嗆咳，伴有三大高危因素者應反覆進行痰細胞學檢查，同時給以規則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反覆痰檢或鏡檢仍陰性，應每兩個月複查一次，堅持一年。
(二)X線陰性、痰檢陽性
1、排除上呼吸道和食管癌腫。
2、進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的區域性粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發現區域性有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。
3、進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結節灶。
4、如經以上檢查均未能發現病灶，仍應每兩個月複查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期複查持續不少於一年。
(三)X線陽性、痰檢陰性
1、有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;並反覆加強痰檢。
2、腫塊或結節病變應作區域性斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。
3、連續痰檢至少十二次以上。
4、反覆痰檢仍為陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。
(四)X線陽性，痰檢陽性
1、積極作手術前準備。
2、疑有區域淋巴結腫大時，可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT。對侷限期小細胞肺癌在大醫院則應常規採用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢塗片檢查，以利制訂治療方案。
三、病理概況
肺癌起源於支氣管粘膜上皮，侷限於基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長，並可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學型別、分化程度等生物學特性有一定關係。
肺癌的分佈情況，右肺多於左肺，上葉多於下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源於主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源於肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱為周圍性肺癌。
(一)分類 臨床上一般將肺癌分為下列四種類型。
1、鱗形細胞癌(又稱鱗癌)：在各種型別肺癌中最為常見，約佔50％，患病年齡大多在50歲以上，男性佔多數。大多起源於較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長髮展速度比較緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。首先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚。
2、未分化癌：發病率僅次於鱗癌，多見於男性，發病年齡較輕。一般起源於較大支氣管，居中央型肺癌。根據組織細胞形態又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種型別，其中以燕麥細胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長快，而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化學療法較敏感，在各型肺癌中預後最差。
3、腺癌：起源於支氣管粘膜上皮，少數起源於大支氣管的粘液腺。發病率比鱗癌和未分化癌低。發病年齡較小，女性相對多見。多數腺癌起源於較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床症狀，往往在胸部x線檢查時被發現，表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢但有時早期即發生血行轉移，淋巴轉移則發生較晚。
4、肺泡細胞癌：起源於支氣管粘膜上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周圍。在各型肺癌中，發病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發生較晚，但可經支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態上有結節型和瀰漫型兩類，前者可以是單個結節或多個結節;後者形態類似肺炎。病變範圍侷限的結節型，手術切除療效較好。
只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進行1次胸部X線普查。對已出現可疑症狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應進行一系列詳細檢查，明確診斷。對於普查中發現的≤5mm的結節，應每3個月複查1次;6~10mm大小的結節，應經皮穿刺活檢，如果不能活檢，應每3個月複查CT;>1cm的結節，應活檢。
肺癌目前採用國際抗癌聯盟在1997年公佈的TNM系統臨床分期，僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統即：侷限型和廣泛型。侷限型定義為：病變侷限在一側胸腔，伴有或無同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。僅佔小細胞肺癌的26％。廣泛型定義為：病變超過侷限型所定義的範圍。
對應1項或多項TNM指標，有四級腫瘤分期，Ⅰ期的預後最好，Ⅳ期最差。
肺癌應該做哪些檢查?
1、痰脫落細胞學檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50％~80％，且存在1％~2％的假陽性。此方法適合於在高危人群中進行普查，以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。
2、經皮肺穿刺細胞學檢查 適應於外周型病變且由於種種原因不適於開胸病例，其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針，操作較安全，併發症較少。陽性率在惡性腫瘤中為74％~96％，良性腫瘤則較低50％~74％。併發症有氣胸20％~35％(其中約1/4需處理)，小量咯血3％，發熱1、3％，空氣栓塞0、5％，針道種植0、02％。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應用較少。
3、胸腔穿刺細胞學檢查 懷疑或確診為肺癌的病人，可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對於某些病例，還可提供診斷依據。對於伴有胸腔積液的肺癌來說，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學診斷的陽性率達40％~75％。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷，可考慮選擇進一步的檢查手段，如胸腔鏡等。
4、斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢 對於肺癌病人，常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結，很少發現轉移，可捫及鎖骨上淋巴結的病人，診斷率近乎90％。活檢術偶見氣胸、大出血等併發症，即便很少有併發症，對於在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例，目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術活檢。常規組織學和適當的免疫組化檢查有助於細胞分型的診斷。
5、血清腫瘤標誌 已發現很多種與肺癌有關的血清腫瘤標誌，這些標誌物可能提示致癌因素增強，或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標誌物可能成為腫瘤分期和預後分析的有價值的指標，並可用於評價治療效果。腫瘤標誌物檢測結果必須綜合其他檢查結果，不能單獨用於診斷癌症。
6、單克隆抗體掃描 採用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域，用放射物質標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告，目前一般採用的是111In或99Tc做標記，分別有73％的原發腫瘤和90％的繼發腫瘤吸收放射性標記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。
（1）X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90％以上。肺癌較早期的X線表現有：①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側性通氣差，縱隔輕度移向患側;③呼氣相時出現侷限性肺氣腫;④深呼吸時出現縱隔擺動;⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張，這種不張部如併發感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結節，無鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時中心液化，出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短，當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵時可見肋骨破壞。
（2）CT檢查 在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累積範圍，也可大致區分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特徵，但在<3cm的肺陰影中，7％的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用於肺癌的分期。腹部CT對於觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。
（3）磁共振(MRI) MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值，其優點在於可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖，無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關係，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示，對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面，MRI與CT相似，可清晰顯示腫大的淋巴結，但特異性較差。
（4）支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60％~80％，一般可觀察到4~5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等，並進行塗刷細胞學，咬取活檢，區域性灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9％~29％活檢後併發出血。遇見疑似類癌並直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創傷。
（5）ECT檢查 ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病灶，可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30％~50％以上，X線片與骨顯像都有陽性發現，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷率。
（6）縱隔鏡檢查 當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性遊離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之後方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特製活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39％，死亡率約佔0、04％，1、2％發生併發症如氣胸、喉返神經麻痺、出血、發熱等。
（7）PET檢查 全身正電子發射體層像(PET)可以發現意料不到的胸外轉移灶，能夠使術前定期更為精確。胸外轉移病例中無假陽性率，但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現需經細胞學或活檢證實。
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