上頜竇良性病變，目前國內許多專家採用經傳統Caldwell-Luc徑路聯合鼻內鏡手術治療上頜竇病變。但對處理難治性上頜竇良性病變，尤其是上頜竇前壁、前內下壁及底壁的病變，該法仍有一定侷限性。2007年6月周兵等報道了保留鼻淚管和下鼻甲的鼻內鏡下鼻腔外側壁切開（endoscopicnasallateralwalldissection,ENLWD）進入上頜竇的新方法。我科自2008年1月至2010年1月應用該方法治療累及上頜竇良性病變且隨訪資料完整的病例15例，取得良好療效，現報道如下。
一、資料和方法
1、一般資料
患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡19～72歲，平均41歲，病程3月～30年。其中組織病理學確診為上頜竇內翻性乳頭狀瘤6例，黴菌球型上頜竇篩竇炎4例，鼻咽纖維血管瘤3例，出血壞死性息肉1例，上頜竇囊腫1例。患者行CT和或MRI檢查，均經病理檢查，排除惡性腫瘤。
（1）內翻性乳頭狀瘤：本組6例，男4例，女2例，年齡34～81歲，平均54歲，主訴為鼻塞，涕中帶血，鼻內鏡檢查可見鼻腔灰白色乳頭狀新生物，。鼻竇冠狀位及水平位CT掃描示患側篩竇、上頜竇內充滿高密度影，密度不均，竇壁骨質增生，3例顯示上頜竇內側壁骨質部分被吸收破壞。按krouse分期，2期3例，3期2例。4期1例（累及顳下窩內側壁）
（2）黴菌球型上頜竇篩竇炎：本組4例，男2例，女2例，年齡41～67歲，平均48歲，主訴為涕中帶血，鼻塞，鼻腔異味，鼻內鏡檢查多可見鼻腔褐色泥土樣團塊樣物及荔枝肉樣物並存，鼻竇冠狀位及水平位CT均表現為上頜竇篩竇不均勻或均勻混濁，3例有鈣化影，2例上頜竇內側壁骨質部分被吸收破壞。
（3）鼻咽纖維血管瘤：本組3例，均為男性，年齡15～22歲，平均19歲，主訴為進行性鼻塞和鼻出血，鼻內鏡下見鼻腔或鼻咽部紅色腫物，質軟，觸之易出血，影像學檢查發現腫瘤起源於鼻咽後外側壁並向翼顎窩擴充套件，同側上頜竇內後側壁骨質破壞。見按Fish分期均屬臨床2期，腫瘤均累及鼻腔鼻咽部，翼顎窩，
（4）出血壞死性息肉1例，男，45歲，因回吸涕中帶血入院，鼻竇CT均表現為上頜竇軟組織影，上頜竇內側壁骨質部分被吸收破壞。
（5）上頜竇囊腫1例，男，15歲，主訴面頰部隆起變形1年，鼻竇CT均表現為上頜竇軟組織影，上頜竇前壁底壁內側壁骨質部分被吸收。穿刺有咖啡色囊液。
2、手術方法
15例患者手術均選擇全麻氣管插管，術中由麻醉科醫生協助控制性降血壓。具體操作：0°鼻內鏡下，先沿下鼻甲前緣（鼻內孔後緣2.0mm）上方鼻腔外側壁，自上而下至鼻底做弧形切開，從骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端，將下鼻甲附著根部剪斷。接著分離下鼻甲根部之上的黏膜，向後至接近上頜竇自然口處，然後分離下鼻甲根部之下的黏膜，向後至鼻淚管開口處周圍。必要時用電鑽磨除部分上頜骨額突，以便於暴露上頜竇內側壁。以下鼻甲附著鼻腔外側壁根部為標誌，交替使用電鑽、咬骨鉗由前向後去除上頜竇內側壁；以鼻淚管鼻腔開口為標誌在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管，並遊離鼻淚管下端及其軟組織，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內移顯露上頜竇腔。在0°鼻內鏡直視下清除竇腔內的病灶，包括自然竇口處的軟組織，上頜竇頂和外上部分病變的組織。上頜竇前壁或前內下壁病灶可藉助成角度窺鏡清除。如為侵及翼顎窩的內翻性乳頭狀瘤或鼻咽纖維血管瘤則還需咬除上頜竇後壁，開放翼顎窩和顳下窩，並顯露其中的腫瘤。鼻咽纖維血管瘤則還需切除中鼻甲，辨認腫瘤根蒂部，並在腫瘤周邊切開粘膜及骨膜，剝離，完全遊離其根蒂後切除腫瘤。必要時開放蝶竇前壁。鹽水沖洗術腔，復位膜性鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，黏膜切口對位縫合固定。最後切開下鼻道外側壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便於術後觀察和引流，再在0°鼻內鏡下摘除鼻腔瀰漫性病變組織，開放受累的其他鼻竇並徹底清除病變，摘除上頜竇自然開口處病變組織，再擴大上頜竇自然口。鼻腔填塞。
術後適當使用抗生素、止血劑，48～72h後紗條全部抽除。每日換藥時，1％麻黃素棉片收斂鼻腔，清理血痂及分泌物。出院前均在鼻內鏡下換藥，觀察上頜竇口情況。出院後每月1次定期鼻內鏡檢查，門診隨訪半年以上。
二、結果
本組病例中鼻咽纖維血管瘤3例平均手術時間3.5h，平均出血量850ml。其他病例平均手術時間（1.5±0.2）h，平均出血量（150±20）ml。15例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。術後患者下鼻甲形態良好。患者隨訪期間經CT掃描及鼻內鏡檢查均未見覆發。
15例患者術後均無面頰部麻木、溢淚、眶內出血、視物障礙或腦脊液鼻漏等併發症。
三、討論
經典的Caldwell-Luc手術的理論基礎是徹底去除上頜竇腔內病變黏膜，同時建立經下鼻道的上頜竇引流以治療上頜竇病變。由於Caldwell-Luc手術易導致眶下神經分佈區麻木及感覺異常，pj.wormald選擇將經典的Caldwell-Luc手術改進，稱之為“尖牙窩開窗內鏡中鼻道開窗”。經尖牙窩進路便於觀察上頜竇各壁，有利於竇內手術操作，同時由於創口小，選擇性清除病變，保護了上頜竇及其鄰近結構的正常解剖和生理功能。但進入上頜竇前壁時，眶下神經和上牙槽神經分支仍存在受損危險，只是較經典手術稍降低。
內鏡下鼻內篩竇切除術（或開放術）加中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術或尖牙窩開窗聯合鼻內鏡中鼻道開窗已逐漸取代了Caldwell-Luc手術成為治療上頜竇良性病變的主要手段。中鼻道上頜竇開窗術（middlemeatusantrostomy,MMA）或聯合下鼻道上頜竇開窗術（inferiormeatusantrstomyIMA）和尖牙窩開窗聯合鼻內鏡中鼻道開窗己經成為常規的上頜竇手術方式。
但由於上頜竇解剖和原發上頜竇病變的特點，上頜竇內仍有無法窺視和處理的區域。特別是上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩。
一般對於鼻腔鼻竇的良性病變，患者更易接受微創的手術方式……臨床上對於上頜竇良性病變，己累及到前壁，或者前內下壁的，或者是鼻咽纖維血管瘤內翻性乳頭狀瘤累及翼顎窩和顳下窩的患者，我們嘗試採用ENLWD入路上頜竇手術進行治療。從我們的臨床治療效果看，其療效確切，術後短期（半年）隨訪，複發率低。同時該術式有視野寬的優點，可以充分顯露整個上頜竇腔，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，便於竇內病灶的觀察和處理，無死角；應用內鏡經鼻腔操作，可以保留下鼻甲和鼻淚管，維護鼻腔和淚道的形態結構與功能，眶下神經和上牙槽神經分支受損危險極小；較屬於開放式手術範疇的Caldwell-Luc手術、面中掀翻、鼻側切開及鼻外或經鼻上頜骨部分切除等其他方法，凸顯其微創優勢。
該術式的關鍵步驟是暴露鼻淚管和處理下鼻甲，獲得上頜竇入路空間。術中將鼻淚管-下鼻甲瓣內移後形成足夠寬敞的視野，通常0°鏡下即能從容摘除病變。藉助70°內鏡和常規器械即可觀察和處理上頜竇各個部位，尤其是淚前隱窩和齒槽隱窩。但從手術方法看，這對術者的解剖學知識和鼻內鏡技術的要求較高。鼻淚管縱貫骨性部和膜性部，涉及淚骨、篩骨紙板、上頜骨額突、眶底、下鼻甲等複雜的結構。上口位於鼻丘隆突的下緣，而下口位於下鼻道前端彎窿的頂部及其側壁，部位隱蔽，且與鼻腔、鼻竇的毗鄰結構變異較大，是鼻內窺鏡手術的易損部位。臨床醫生需具備紮實的解剖知識和熟練的內鏡操作基礎，術中準確判斷和定位細微的解剖結構以便徹底清理病灶，同時儘量避免損傷毗鄰的關鍵性解剖結構。本組均無鼻淚管損傷、眶壁損傷和麵部麻木等手術容易出現的併發症發生。
ENLWD為徹底切除上頜竇病灶提供一新的入路和方法，它保留和保護了下鼻甲和鼻淚管的結構和功能，且對於累及翼顎窩和顳下窩的鼻咽纖維血管瘤和內翻性乳頭狀瘤很方便同時處理，是一種微創優勢明顯的方法。臨床實踐中，我們僅應用於難治性上頜竇炎性病變和來源於上頜竇常規經鼻上頜竇（聯合）開窗切除困難的良性腫瘤，而上頜竇惡性腫瘤是否適合該術式需臨床進一步探討。我們開展此術式後完成的例數有限，但從目前總結的情況看如合理選擇手術適應症臨床療效滿意，有一定的臨床價值。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。