門靜脈高壓症是肝硬化發展過程中的重要病理生理環節，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現之一。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）通過在月幹靜脈與門靜脈之間的肝實質內建立分流道，以微創的方式，從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。
選擇恰當病例，可有效減少食管胃靜脈曲張再出血和腹水復發等肝硬化併發症，改善肝硬化患者生活質量，減少或延緩對肝移植的需求。
TIPS應用於臨床巳有20餘年，在經歷了一系列觀念、技術、器材和聯合藥物治療的探索後，目前該技術的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時間及質量方面明顯獲益，得到了國內外同行的廣泛認可。
近5年來，國內年實施TIPS超過I000例。2013年中華醫學會消化病學分會消化介人學組邀請部分國內相關學科專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓達成了如下共識意見，旨在幫助更多的臨床醫師在肝硬化門靜脈高壓治療中合理應用這一微創手術。
一、TIPS適應證
（一）食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）
肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發生率分別約為30％-70％，在發現有明確的食管胃靜脈曲張後的I年內，約30％的患者存在EGVB的風險。
1、急性EGVB：患者6周內的病死率約為20％，對致命性大出血需要給予搶救治療。在維護氣道通暢、血迴圈穩定的基礎上，根據各醫院條件考慮：
①補救性TIPS，是藥物聯合內鏡治療失敗的二線方案；
②早期TIPS，即在大量出血後的72h內，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95％，較藥物聯合內鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重症監護和住院時間，顯著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級、但評分<13的患者，可從早期tips中獲益更多。< span="">
EGVB二級預防：急性EGVB停止後，患者發生再出血和死亡的風險很大。對於未經治療的患者，1-2年內平均再出血率為60％，病死率可達33％，因而從急性出血恢復的患者均應接受二級預防措施。
雖然TIPS後曲張靜脈再出血率（9、0％-40、6％）顯著低於藥物及內鏡治療（20、5％-60、6％），但由於近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究資料，目前藥物及內鏡治療仍為二級預防的首選措施，TIPS則為二線方案。
（二）難治性腹水（refractoryascites）
難治性腹水患者的平均生存期約為6個月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排洩和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優於腹腔穿刺放液。
（三）難治性肝性胸腔積液（refractoryhepatichydrothorax）
TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液並減少需要行胸腔穿刺的次數，但對於生存期的影響尚不明確。由於缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。
（四）肝腎綜合徵（hepatorenalsyndrome，HRS）
HRS中位生存時間僅為3個月，其中未經治療的I型HRS為I個月。TIPS可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。
（五）布加綜合徵（Budd-Chiarisyndrome，BCS）
BCS是由各種原因導致肝靜脈流出道及肝後段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝後性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經球囊擴張或聯合支架植人遠期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適於內科治療或血管成形術無效的患者。
（六）門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）
PVT是肝硬化門靜脈高壓常見併發症，發病率可高達36％，其機制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預防PVT復發。
二、TIPS禁忌證
1、絕對禁忌證：未被證實的肝硬化門靜脈高壓。
2、相對禁忌證：①Child-Pugh評分>13；②腎功能不全；③嚴重右心功能衰竭；④中度肺動脈高壓；⑤嚴重凝血障礙；⑥未控制的肝內或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發或轉移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。
三、TIPS操作流程
（一）術前準備
1、擇期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規、肝腎功能、血糖、電解質和凝血功能等均為術前基礎檢查。腹部增強CT或MRI是瞭解肝臟、門靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助於評估門靜脈屬支的側支迴圈開放程度，瞭解有無血栓及門靜脈海綿樣變等。對肝硬化病因的檢測，有利於TIPS術前、後的對因治療。對重度貧血、嚴重血小板降低或凝血功能障礙，應儘可能予以改善。
2、搶救性TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內鏡治療不能止血、失去外科手術指徵時，可用三腔雙囊管暫時壓迫止血，為搶救性TIPS創造條件，並儘可能完成上述檢查。
3、醫患溝通：實施TIPS前，操作醫師應向患者及家屬詳細講解TIPS的必要性、預期結果和可能的手術併發症，並由患者指定的委託人簽署知情同意書。
（二）TIPS常規操作技術
1、TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要區別在於配套的穿刺針。兩種穿刺套件手術成功率及併發症均無明顯差異，操作醫師可根據個人經驗進行選擇。
2、血管人路：TIPS操作人路一般選擇右側頸內靜脈，可以提供較直順的路徑，有利於操作。必要時可在超聲引導下穿刺頸內靜脈，以避免損傷頸內動脈或造成氣胸等併發症。右側頸內靜脈阻塞或穿刺不順利時也可選擇左側頸內靜脈、右側頸外靜脈或鎖骨下靜脈人路。
3、肝靜脈插管：將球囊導管插人肝靜脈，測定肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）以明確診斷。將TIPS套件引人肝靜脈，一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且幾乎與下腔靜脈垂直，一般不選用。肝靜脈造影確認位置，交換球囊導管或以導管楔入肝實質，行CO2造影有助於瞭解門靜脈解剖。
4、門靜脈穿刺：門靜脈右支一般位於肝右靜脈前方，肝中靜脈後方；而門靜脈左支則位於肝中靜脈前方，肝左靜脈後方。依據術前影像學資料或術中CO2造影引導門靜脈穿刺，穿刺靶點宜選擇門靜脈分叉50px以內的肝內門靜脈分支。
導管回抽門靜脈血後注人少許造影劑，明確穿刺位置，引人導絲交換導管，門靜脈造影並測量門靜脈壓力，計算門靜脈壓力梯度（portalpressuregradient，PPG）。
5、支架植人：門靜脈造影后，選擇長度4-200px，直徑8-10mm的球囊導管，擴張肝內分流道。擴張時球囊上2個凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長度，置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應延續至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。
支架植入後再次行門靜脈造影並測量TIPS後PPG。一般推薦術後PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或較基線值下降25％。
（三）TIPS拓展技術
是常規TIPS的補充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，擴充套件適應證。
1、TIPS輔以曲張靜脈血管內栓塞：新近的前瞻性臨床對照研究表明，TIPS輔以食管胃曲張靜脈血管內栓塞較單一TIPS可明顯改善6個月內支架通暢性（96、2％比82、0％），降低2年再出血率（29、0％比47、0％）。
2、經下腔靜脈直接門脈分流（directintra-hepaticportocavalshunt，DIPS）：將經頸靜脈穿刺針送人肝段下腔靜脈，經肝段下腔靜脈直接穿刺，經肝尾狀葉實質穿刺至門靜脈，將支架置放在尾狀葉實質內建立貫通尾狀葉的側-側門腔分流道。該技術適宜於肝靜脈萎縮、閉塞或尋找困難的門靜脈高壓患者。
3、經皮經肝經門靜脈穿剌支架置人：在影像引導下經皮經肝穿刺門靜脈，再經門靜脈逆行穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，導絲進人下腔靜脈後，經頸靜脈送人抓捕器將經門靜脈的導絲經頸靜脈引出體外，其餘操作類似常規TIPS行門體支架置入術。
四、TIPS併發症
TIPS的併發症主要與操作及分流相關，見表1。
操作相關的併發症大多可通過對症處理得以緩解，致死性併發症發生率為0、6％-4、3％。術中超聲、CO2造影等輔助引導方式可進一步減少此類併發症的發生。
分流道失效多系支架內急性血栓形成和假性內膜過度增生所致。預防急性血栓詳見術後管理。支架內假性內膜過度增生、分流道表面不光滑、高速血流對肝實質和肝靜脈的長期刺激和損傷以及支架本身的生物相容性差有關。
分流道失效的問題，曾使TIPS的臨床應用一度陷人低谷。隨著支架結構和材料的進步，分流道失效的問題巳得到極大的改善。有臨床隨機對照研究認為，聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著減少I年分流道失效（10％比50％）。TIPS同時栓塞異常側支迴圈也有助於維持分流道通暢。
肝性腦病發生率與患者術前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關，因此，擇期手術應儘可能選擇Child-Pugh分級
五、TIPS術後管理
1、術後抗凝：急性血栓多在術後24h形成，可以通過超聲檢查或血管造影證實，與膽汁漏、高凝狀態和支架選擇不當有關，術後的抗凝治療方案雖缺少臨床研究證據，但多數學者建議術後短期抗凝，如低分子肝素，可減少急性血栓的發生。術後是否使用抗血小板等藥物，也有待進一步的臨床研究。
超聲檢查是TIPS術後隨訪分流道的首選方法，門靜脈造影可確診有無分流道失效，處理措施主要包括球囊擴張、支架植人或平行TIPS。
2、肝性腦病：TIPS術後肝性腦病多發生在術後半年內，除與患者術前肝功能狀況有關外，還與術後感染、便祕、藥物的不恰當使用、蛋白攝人過多和術後短期內腦灌注增加等因素有關，多呈良性經過，可經常規內科處理而恢復。
3、TIPS的成功應用，需要在患者的選擇、圍術期處理和術後隨訪管理等方面凸現消化學科的優勢。消化學科醫師在肝硬化診治過程中應該不斷吸納血管介人知識。當TIPS成功植根於消化學科時，肝硬化門靜脈高壓患者將明顯受益。
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