鼻內鏡微創技術治療慢性鼻竇炎
張立強
濟南市文化西路107號，山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科，濟南，250012
摘要 近年來，以鼻內鏡微創手術為核心的綜合治療方案成為治療慢性鼻竇炎的重要方法。微創技術在治療慢性鼻竇炎過程中不僅體現在手術過程中，還突出表現於圍手術期處理、良好的手術器械和治療理念上。而黏膜保護技術作為鼻內鏡手術的重中之重得到了越來越多的鼻科學者的重視。有關慢性鼻竇炎治療過程中圍手術期處理的措施文獻中已多有介紹，本文重點就手術操作方面的微創技術進行介紹。從手術時機的選擇、麻醉及體位的選擇、手術順序的選擇、鼻腔黏膜收斂的方法、鼻息肉的切除、中鼻甲的處理、鉤突切除、上頜竇開放、額竇開放、前後篩開放、嗅裂開放、蝶竇開放、鼻中隔處理、鼻內鏡操作一般原則及術後換藥等方面對鼻內鏡微創技術進行了介紹。鼻內鏡微創手術是基於對鼻竇黏膜生理功能的充分認識上開展的，治療理念的更新與手術技巧的提高是同等重要的。有些情況下，決定病變轉歸的不是手術技巧而是處理原則和手術方案。因此，提高慢性鼻竇炎的鼻內鏡微創手術治療效果還有相當漫長的路等待我們去探索。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
關鍵詞：鼻內鏡 慢性鼻竇炎 微創手術
近年來，以鼻內鏡微創手術為核心的綜合治療方案成為治療慢性鼻竇炎的重要方法。微創技術在治療慢性鼻竇炎過程中不僅體現在手術過程中，還突出表現於圍手術期處理、良好的手術器械和治療理念上。而黏膜保護技術作為鼻內鏡手術的重中之重得到了越來越多的鼻科學者的重視。有關慢性鼻竇炎治療過程中圍手術期處理的措施文獻中已多有介紹，本文重點就手術操作方面的微創技術進行介紹。
一、手術時機的選擇
鼻內鏡微創手術的核心是黏膜和結構的保護技術。鼻腔外側壁複雜而精巧的解剖結構人們已進行了詳細地研究，這些結構是人類長期進化過程中選擇保留下來的，必定有其重要的生理功能，但至今為止，人們對其所知甚少。因此，在不瞭解這些知識的前提下，一味切除這些結構可能會帶來我們所未充分認識到的不好的結果。以最少的損傷來獲得最好的治療效果應當是鼻科醫師的追求境界。國內有學者已開始注意到這個問題，並進行了有益的嘗試，初步結果表明，在合理選擇適應證的前提下，保留鉤突的鼻竇開放術可取得較好的治療效果。儘管尚需更為深入的基礎研究來闡明，鉤突保留與否對鼻腔鼻竇功能的影響，但該研究提示我們，我們不應想當然地隨意切除我們尚不深入瞭解的鼻部解剖結構。現代生理學研究結果將竇口鼻道複合體作為手術治療慢性鼻竇炎的突破點，並採取最大努力保留鼻竇黏膜，以期獲取功能恢復的最好結果。臨床實踐表明，在炎症未得到有效控制時進行手術是不明智的，可能被迫切除過多的黏膜並帶來本可避免的結構損傷。手術時機的選擇是十分重要的。如果是一名有多年病史的慢性鼻竇炎患者，在不同的季節病情的嚴重程度是不同的，患者通常可明確告知醫生，在一般情況下何時病變最輕。我們對這些患者的建議是：選擇病變最輕的時間來進行手術，或者經過系統治療後病變達到可能控制的最大限度時再來進行手術。在環境因素個體因素或醫療干預作用下，患者的鼻竇已恢復到最佳狀態，此時，可選擇出仍有病變的鼻竇和相關解剖結構，而使醫生在治療時很容易把握主要矛盾。這樣做的好處是，術中出血少，黏膜損傷小，解剖精細，想保留的結構容易完好地保留，需切除的結構不會有遺漏地切除。
二、麻醉及體位的選擇
在多數情況下，全身麻醉是合適的。區域性麻醉適用於病變較輕，操作較簡單的情況。區域性麻醉的缺點是如止痛效果不好時，患者對疼痛的反應會妨礙醫生對病變進行處理的精確和徹底性。在全身麻醉時可採用控制性降壓方式，以減少出血，術者可更精細地處理細微結構而不必顧及患者的疼痛反應。全麻手術時，如出血較多，可用利多卡因和付腎素混合液行顎大孔注射，使頜內動脈翼顎窩段收縮，從而減少出血。採取合適的體位對減少出血也是相當重要的。一般可採用頭高腳低位，使血液儘量向下半身彙集，但頭不能過分前屈，否則會給額竇的處理帶來不便。
三、手術順序的選擇
在我們進行的慢性鼻竇炎的手術治療病例中有70%以上的患者需同期處理鼻中隔。可借鑑的經驗是：先行鼻腔寬敞側的鼻竇手術，再行鼻中隔矯正術，之後進行鼻腔狹窄側的鼻竇手術。如下鼻甲過度肥大且對收縮不敏感，可在進行該側鼻竇手術前先進行下鼻甲骨的黏膜下部分切除術或骨折外移術。這樣，整個手術操作過程中，鼻腔寬敞，有利於器械的進出和減少器械反覆進出對黏膜的摩擦損傷。
四、器械的應用方法
進鏡時可將內鏡放於前鼻孔頂端向前略加力，使該側前鼻孔擴大，為器械的進出留出較多的操作空間。但處理額竇時，有時需將70度內鏡放於鼻腔下部，器械在內鏡上方到達額隱窩。中鼻甲肥大或篩竇較狹窄時，進鏡時血液容易汙染鏡頭，這時可使器械在前，內鏡在後，在內鏡監視下，以器械將中鼻甲向內推移後，再將內鏡置入篩竇，如此可減少血液對鏡頭的汙染。開放篩竇時，如出血較多，可使助手持續吸血。如能配合默契，將會大大加快手術程序。
五、鼻腔黏膜收斂的方法
即使全麻患者鼻腔黏膜的區域性麻醉收斂也是必需的。患者全麻時並不能有效抑制痛覺刺激向中樞的傳導，全麻時仍有痛覺的生理反射存在，如麻醉較淺，患者可出現血壓升高，鼻腔出血加劇等反應。鼻腔中放置棉片時，應當做到棉片取出時不可血染。因而放置棉片時應輕柔操作，鼻腔狹窄時不可將棉片用力塞入鼻腔，而應將棉片頭端先一步放置到位，再將棉片後部前後旋轉上下交替地輕柔塞入鼻腔後部。因鼻腔血供大部來於蝶顎動脈，故應特別注意對蝶顎孔區黏膜的收斂，對減少術中出血可起到意想不到的效果。
六、鼻息肉的切除
對於多發鼻息肉病例，在進行鼻竇手術前需先進行鼻息肉的切除。先用剝離子觸探息肉，找到中鼻甲和鉤突的位置，再以切割吸引器切除淺表息肉，顯露出鼻腔各結構的輪廓。嗅裂因多狹窄，該區的息肉可先不處理，待篩竇開放後，中鼻甲可輕度外移時再處理嗅裂。切不可用切割吸引器追蹤息肉一直到篩竇深部，這樣有可能損傷鼻甲和竇口黏膜結構。因鼻內鏡手術對解剖的判斷是依靠內鏡下各結構的相對位置，故不切除大塊息肉，清理出較清晰的術野，可使術者對解剖位置的辨認產生錯誤，器械進入眶內或顱內而混然不覺。
七、中鼻甲的處理
中鼻甲是中鼻道的門戶，先行處理好中鼻甲可為後續操作拓寬空間，減少對黏膜的摩擦損傷。如中鼻甲過厚，可失狀切除其外側部分，此步操作容易使中鼻甲附著部骨折，使中鼻甲產生漂移，注意用力方向和力度要合適。如中鼻甲過度前伸，可行中鼻甲的冠狀切除，切除至上頜線的稍後方，以防止術後中鼻甲外移與鉤突前切緣粘連。如中鼻甲過長與下鼻甲相觸，需水平位切除中鼻甲下部，以防止術後中鼻甲外移後堵塞上頜竇口。對中鼻甲的處理需根據不同需要選擇處理時機，如為拓寬手術空間，則在處理篩竇之間即應進行，以方便後續手術。如為防止術後術腔粘連或為治療鼻源性頭痛而減少黏膜接觸點，則在手術結束前再處理，以保護未被切除的部分中鼻甲不會受到過多器械的摩擦損傷。
八、鉤突切除
鉤突切除的方式很多。主要有：１ 搖門術式 以反咬鉗於鉤突上下反咬兩口，將彎探針經篩漏斗伸入鉤突後方向前撥動鉤突，使鉤突以其上頜線處的黏膜為軸向前翻轉，再以咬鉗鉗除兩切口間的部分。這種術式鉤突切除完整，不會損傷上頜竇口黏膜及紙板。2 黏膜下切除 先以區域性藥浸潤注射鉤突，使黏膜腫脹與骨質易於分離。以剝離子或鐮狀刀切開鉤突前緣，如下鼻甲黏膜下切除的方式分離鉤突骨片雙面的黏膜，儘量沿鉤突向下後方分離至鉤突與下鼻甲附著處，將鉤突骨片自雙面黏膜間完整抽出，此時鉤突外側黏膜保留完好，故上頜竇口未受損傷，再以切割吸引器切除鉤突雙面黏膜。此種方式能將鉤突底端切除乾淨，並保留上頜竇自然竇口黏膜的完整性。3 定位困難的鉤突切除 先將中鼻甲適度內移，以切割吸引器切除鉤突內側黏膜，暴露鉤突骨質，再小心沿骨質向前分離，找到鉤突前緣，取出鉤突骨片後，以切割吸引器切除鉤突外側黏膜。4 常規方法 以剝離子或鐮狀刀沿上頜骨向後觸探找到鉤突前緣，於下鼻甲上緣向外插入剝離子，注意不要插入過深，防止損傷篩泡前壁，將鉤突向內分離，看到上頜竇開口後，上下划動剝離子使鉤突大部遊離，上下以剪刀橫斷鉤突，鉗除鉤突，再以鐮狀刀分離去除鉤突尾端。此種方法因切開位置低，位於上頜竇口附近，即使角度過大，最多是進入上頜竇而不會損傷紙板。鉤突切除的要點在於：不損傷上頜竇口黏膜，鉤突尾部完整切除，保留部分鉤突上端，防止損傷額隱窩黏膜，簡言之，除了鉤突不要損傷別的結構。
九、上頜竇開放
如果鉤突切除得當，上頜竇口多能立即看到。如自然竇口黏膜光滑，開放良好，則不必開放上頜竇。否則，以彎頭吸引器伸入上頜竇口將後囪黏膜向內牽拉，以黏膜咬鉗咬除後囪，再以反咬鉗咬除上頜竇口前部黏膜。如上頜竇口較偏外，多因下鼻甲過度內展造成，可用彎頭切割吸引器開放上頜竇口。上頜竇口開放後，可定位紙板的位置，便於開放篩竇。當鉤突骨化且過度外移時，上頜竇口可被骨性或質地較韌的纖維組織封閉時，盲目尋找竇口有時會損傷紙板。需耐心切除鉤突後，才能進入上頜竇。
十、額竇開放
額隱窩後壁以篩泡前壁向上附著於顱底處為界。故在開放篩泡前開放額隱窩，可防止進入前顱底。根據CT所示鉤突附著方式，判斷額隱窩開口位置，去除鉤突上部及鼻丘後內上壁，多可找到額隱窩開口。目前，CT三維重建技術使醫生在術前即可構建出額隱窩的立體解剖結構，熟練的CT閱片技術與術中對各結構的準確判讀是額竇開放術的基本功。額隱窩開放的重中之重是保留黏膜，任何裸露的骨質均可造成術後瘢痕增生狹窄。如出血較多，黏膜水腫較重，術中不予處理、保守處理或術後換藥時處理在多數情況下要比術中積極地處理效果好。額竇開放術的發展有賴於手術器械的改進，目前對大多數鼻科醫生來說仍是較為困難的手術。Wormald提出了經鼻丘入路額竇開放的術式，即在中鼻甲前端與鼻腔外側壁附著處分離出一粘膜瓣，再去除部分中鼻甲穹窿部骨質，則可直視鼻丘氣房，切除鼻丘氣房後，則可用0度鏡開放額竇[4]。
十一、開放篩泡
一般可用咬切鉗開啟篩泡，如篩泡骨質較薄，可用切割吸引器開放篩泡。也可用銳刀縱行切開篩泡前壁外側部，這樣篩泡切緣整齊，避免了反覆修整切緣。如後篩不需開放，則一開始即可解剖出紙板，注意在上頜竇開口後上方多存在眶下氣房，紙板本身在下部偏向外側，紙板下部也常會遺留小氣房。這些氣房應徹底開放。如需開放後篩，則靠近紙板的這部分小氣房可先不必處理。因在後篩進行操作時，器械要反覆經前篩進出。篩泡與中鼻甲不相連續，一旦切除篩泡，則中鼻甲外側面即可暴露於術野中，中鼻甲外側面黏膜的器械摩擦損傷常不可避免，保留部分靠近紙板的氣房和骨隔，可對紙板表面的黏膜起到保護作用，使處理後篩器械進出時不會損傷之。待後篩處理完畢後，再來開放這些氣房切除這些骨隔。切除這些靠近紙板的氣房和間隔時，先用彎頭吸引器觸探，確認紙板骨質的存在，或按壓眼球確認紙板未受損傷，再用切割吸引器或咬切鉗處理紙板。應用切割吸引器時，不可緊抵在紙板上，否則內直肌已被吸出而術者渾然不覺。只要事先辨認出紙板，則不會出現眶內併發症。
十二、開放後篩
前篩開放後，可見到中鼻甲基板，在出血較多解剖不清時，辨認中鼻甲基板的方法是：中鼻甲基板是唯一同時連線中鼻甲和紙板的結構。以切割吸引器或黏膜咬切鉗切除中鼻甲基板，保留下部少部分以支撐中鼻甲防止其外移。中鼻甲基板不可保留過多過高，否則影響術後換藥對後篩的觀察，不利於術腔引流。中鼻甲基板是前後篩的屏障，如後篩無炎症，保留中鼻甲基板的完好可將炎症侷限於前篩。開放中鼻甲基板也可用銳刀，在中鼻甲基板內側和外側分別縱行切開，切緣較整齊。後篩氣房多薄而寬大，多數情況下以切割吸引器足以開放後篩。注意後篩下部可有較大和較多的氣房氣化到眶尖下方，此處的紙板下部向外下傾斜，一定不可遺漏眶尖下部的氣房。有時後篩氣房較多，為避免遺漏氣房，術前應當從CT上判明後篩氣房的分佈和層次。開放後篩中央部氣房時可採取較粗重的器械，因這些氣房間隔及黏膜最終是要被切除的，但靠近邊緣部的氣房操作一定要輕柔，不可用吸引器粗暴地開啟氣房。吸引器在吸引時不可觸到黏膜，只允許懸空吸血，必要時可隔著棉片吸血。此外，中鼻甲根部附著於顱底處因易發生腦脊液鼻漏，處理該部位時往往會遺漏小氣房。手術中只要知道所操作的位置小心操作一般即不會損傷顱底。有時後篩向前氣化較好，近顱底處有較多小的氣房，因恐損傷顱底，顱底往往易存留氣房未開啟。此時換用70度鏡沿後篩頂向前或沿額隱窩後壁向後多可無遺留地開放這些近顱底的氣房。如中鼻甲基板保留過多，則中鼻甲基板後方可能會有氣房遺留，應當將中鼻甲基板咬平後開啟這些氣房。完全開放的篩竇應當上窄下寬，前窄後寬，開放良好的篩竇應當無骨質暴露。氣房間隔儘量咬平，篩竇應當輪廓化且黏膜化。較小的氣房儘量完全開放，如果僅僅開放一小部分，因術後黏膜水腫，可使小氣房閉鎖。中鼻甲基板開啟後即可看到上鼻甲基板，通常需將上鼻道開啟與嗅裂間保持通暢。可採取的措施有兩種，一種為切除部分上鼻甲遊離緣，這樣便於處理蝶竇。切除上鼻甲根部後，在其殘留的骨嵴內側幾乎肯定能找到蝶竇開口。另一種可用反咬鉗或切割吸引器切除中鼻甲垂直部的後緣，這樣即使在前篩黏膜水腫引流不暢時，後篩仍可通過上鼻道獲得良好的引流。後篩骨質硬化時，可用篩竇鉗將氣房間隔及其表面的黏膜輕柔骨折，此時黏膜仍可保持連續性，但骨折片可分離鉗出，再用切割吸引器切除多餘的黏膜。處理靠近紙板的氣房一定要小心，先用彎頭吸引器確認紙板是完整的，才可用切割吸引器開啟氣房，有時紙板有先天性缺損，盲目應用切割吸引器可能嚴重損傷眶內容。為防止損傷紙板，開放後篩時，可先開放篩竇內側部，將中鼻甲和上鼻甲外側面的輪廓解剖清楚，再解剖紙板和眶尖處的氣房，否則，有可能因方向錯誤而誤入眶尖，造成嚴重併發症。
十三、開放嗅裂
篩竇開放後，中鼻甲可適度外移，此時可很方便地探查嗅裂，切除此區的息肉和部分上鼻甲，開放上鼻道。
十四、開放蝶竇
多數情況下可經嗅裂開放蝶竇，以鈍頭吸引器沿後鼻孔上緣靠近鼻中隔向上劃入蝶竇自然口。然後以切割吸引器和蝶竇咬骨鉗開放蝶竇。對於蝶竇氣化較好的病例可經篩竇開放蝶竇，因對蝶竇開放危險性有足夠的認識，蝶竇手術併發症的發生率反而較低。對於真菌性蝶竇炎，需將蝶竇開口儘量開大，必要時可去除部分鼻中隔後部，以防止閉鎖。通常向內下開放蝶竇較安全，向下開放時，有時可遇到蝶顎動脈的鼻中隔支而出現搏動性出血，使用電凝止血的方法可非常簡便有效地控制出血。不易開放的蝶竇，可用骨鑿沿鼻中隔向後鑿開，再向周圍擴大開口。
十五、鼻中隔處理
鼻中隔黏膜切口可靈活多樣，以經典的鼻中隔黏膜下切除術為例，切口多選擇在難分離操作的一側，且需向鼻底延長切口，向上可在切口上端向後略延長，這樣黏膜袋寬敞，分離黏膜時器械和內鏡對鼻中隔黏膜的損傷較小。難分離之處多在靠近鼻底的骨縫連線處。較好的方法是先從鼻底骨質分出層次，再沿鼻底骨質分離骨嵴下部和後部，最後分離骨嵴上部黏膜。突出不明顯的骨嵴，可先分離黏骨膜上部，分離至篩骨垂直板和犁骨時，則黏骨膜較易分離出層次，一直分離到鼻底，再以軟骨刀沿分離出層次的骨部黏骨膜從後向前分離，可很容易地將鼻中隔軟骨與上頜骨鼻棘相交處的粘連分離出來。骨或軟骨儘量大塊去除，這樣可減少在黏膜袋內的操作時間，減少對黏膜的損傷，且可利用大塊的軟骨或骨質修復穿孔。鼻中隔偏曲多發生於鼻中隔軟骨與上頜骨鼻棘交界處，可先分離一側粘骨膜，再離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連線和軟骨與上頜骨鼻棘的連線，切除部分篩骨垂直板和上頜骨鼻棘，保留大部分鼻中隔軟骨。
十六、鼻內鏡手術中的操作原則
鼻內鏡手術中要時刻注意對黏膜的愛護。任何粗暴的動作都應禁止。手術操作應有計劃性，針對性，有效性，操作要一步到位，減少不必要的多餘動作。加強基本操作技能的培訓，熟悉各種解剖變異，儘量縮短手術操作時間，也是減少黏膜損傷的重要措施。對於出血較多的情況，應加強在出血情況下處理病變的能力，保持助手持續吸血，傳遞器械能與術者默契配合，爭取術者在目光不離開監視器的情況下持續操作是加快手術程序的重要方法。在出血多時，一定要看清結構後再進行操作，這是避免出現併發症的最重要的原則。
十七、術後術腔換藥
良好的術後處理對病變的康復有重要意義。儘管術後換藥在綜合治療中佔有十分重要的地位。但術者應當把主要精力放於手術中對病變的正確而到位的處理上。術中未處理好，會給術後換藥帶來重重困難，不要企圖把術中未處理好的病變留給術後換藥。在多數情況下，如果術中處理周到全面，則術後換藥會十分輕鬆，病變恢復也快。術後24至48小時抽出鼻腔填塞物後，如沒有明顯出血或其他併發症，患者即可出院，行1周左右的鼻腔沖洗，之後進行第一次鼻內鏡換藥，重點是清除鼻竇內的血塊止血綾等。此後根據術腔情況來決定下次換藥時間。換藥時重點是應用吸引器吸除血塊血痂，分離粘連，儘量不對黏膜進行吸引和操作，吸除不掉的血痂留待鼻腔沖洗和下次換藥。術腔最好做到無血。並不是換藥越多越好。過多的換藥處理同樣會損傷粘膜，延長粘膜癒合的時間。粘膜延遲癒合通常見於以下幾種情況：病變處理不徹底，不到位，術後膿涕長期刺激術腔粘膜，炎症得不到有效控制。氣房間隔切除不夠，術腔左右徑狹窄，粘膜稍微腫脹，即可造成嚴重的引流障礙，甚至形成氣房閉鎖。部分病例由於患者體質因素而使治療效果較差，可見於部分青少年，鉤突或中鼻甲息肉樣變，由於病史長，篩竇骨質硬化，術中出血多，損傷重，氣房不能徹底開放。有些患者術腔已上皮化，但停止鼻用激素1年後，複查時又可見到粘膜腫脹增厚，再用鼻用激素，部分患者可很快再次上皮化。因此，所謂上皮化，並非意味著治癒，慢性鼻竇炎是一個長期的疾病，需要對鼻竇粘膜進行終生的呵護。。
鼻內鏡微創手術是基於對鼻竇黏膜生理功能的充分認識上開展的，治療理念的更新與手術技巧的提高是同等重要的。有些情況下，決定病變轉歸的不是手術技巧而是處理原則和手術方案。因此，提高慢性鼻竇炎的鼻內鏡微創手術治療效果還有相當漫長的路等待我們去探索。現在看來，鼻竇炎症性疾病本質上來說是一種內科疾病，綜合治療顯得尤為重要，外科手術並不是萬能的。也許隨著藥物治療學的發展，外科手術會在未來的某一天退出鼻竇炎的治療舞臺。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。