鈣磷代謝紊亂及其骨病是慢性腎衰竭特別是透析患者的重要併發症之一。當腎小球濾過率(GFR )從60 ml/(min•1.73 m2)下降到20 ml/(min•1.73m2)時，高磷血癥的發生率由1％增加到30％，繼發性甲狀旁腺功能亢進症(SHPT)的發生率由17％增加到85％。過去認為，鈣磷代謝紊亂引起的主要是骨骼的病變，稱之為“腎性骨營養不良(renaloseodystrophy,ROD)”。近年來認識到慢性腎臟病(CKD)的長期骨礦代謝異常會引起全身血管鈣化,與心血管事件的發生及死亡密切相關。
既往對於CKD 5 期，特別是已進入長期腎臟替代治療患者的鈣磷代謝狀況及其對預後的影響有較多研究。2011年發表的Floege等[4]的研究顯示：血iPTH、血鈣、血磷濃度與全因死亡風險性的關係均呈現出U型曲線關係，即過高或過低的值(iPTH>600 pg/mL或 <75 pg/mL，Ca>2.75mmol/L或<2.10mmol/L，P <1.13mmol/L 或>1.78mmol/L)均導致全因死亡風險增加。其中，在礦物質代謝異常的指標中，高磷血癥與CKD 患者死亡獨立相關。
研究結果表明，CKD 患者血磷每升高1mg/dl，全因死亡的風險就增加18％，其對於患者生存的影響遠比血鈣和iPTH顯著。無論對於是否進入透析的CKD 患者來說，鈣磷代謝狀況的監測與處理相當重要。
一、CKD-MBD定義
CKD-MBD是指慢性腎臟病患者中，系統性礦物質和骨代謝紊亂，包括以下任一項或多項:
(1)鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常;
(2)骨的轉換、礦化、容積、線性生長或強度異常;
(3)血管或者其他軟組織鈣化。
二.CKD-MBD診斷及評估
1、生化指標
成人CKD 患者的生化指標異常出現在CKD 3 期，所以，KDIGO 和KDOQI
均推薦成人從CKD 3 期開始監測患者鈣、磷和PTH 濃度，新的指南更強調對CKD 3-5期患者個體的血清鈣、磷共同評估,指導臨床治療,尤其要重視降磷治療,而不強呼叫鈣磷乘積指導臨床治療。
2013年，改善全球腎臟病預後組織(KDIGO)釋出的《CKD評估與管理臨床實踐指南》中：推薦當GFR<45 ml/(min•1.73 m2)(GFR分級G3b-G5)時至少檢測一次血鈣、磷、PTH和鹼性磷酸酶( ALP)活性作為基線水平。
對於血磷，KDIGO建議當GFR<45ml/(min•1.73 m2)(GFR分級G3b-G5)時，根據當地的實驗室參考值維持血清磷在正常範圍內。
對於GFR<45ml/(min•1.73 m2)(GFR分級G3b-G5)患者的最佳PTH水平目前還不明確。KDIGO建議對於PTH水平高於正常值上限患者的，應首先評估高血磷、低血鈣和維生素D缺乏情況。KDIGO 研究發現，CKD 5D 期患者PTH 濃度不能預測骨病的病理型別和骨折的發生，全段PTH 濃度維持在正常值高限的2 ～ 9 倍( 130 ～ 600 ng /L) 時對骨組織學的影響變化不大[13]。所以KDIGO 建議CKD 5D期患者PTH
濃度維持在正常值高限的2 ～ 9 倍，並且在此範圍內，當PTH 濃度出現變化時，應及時調整治療防止PTH 濃度超出此範圍。
2、骨病變
對於骨病的檢查強調PTH和ALP對於監測骨轉化的重要性,不建議常規應用骨密度(BMD)檢查，因為不同於普通人群，BMD不能預測骨折風險，而且BMD不能預測腎性骨營養不良的型別。骨活檢主要用於CKD3-5期的患者存在如下但不限於以下各種情況，不能解釋的骨折、持續骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者〔腎移植患者〕接受二膦酸鹽治療前，無明顯誘因出現病理性骨折(如低PTH、低ALP、疑診鋁中毒等)或臨床評價困難、難以治療時。
3、血管鈣化
骨外鈣化是CKD-MBD 的一個組成部分，包括動脈鈣化和心臟瓣膜鈣化，其發病率和嚴重程度隨腎功能的惡化而增加。普通人群的動脈粥樣斑塊鈣化與心血管事件相關，而在CKD 人群中，冠狀動脈和全身性血管鈣化發病率更高，且更為嚴重。
血管鈣化的檢查雖然CT技術更為精確,但是用X線平片檢查前臂的血管瘻或腹部也足以判斷有無血管鈣化,超聲心動圖可以判斷心臟瓣膜鈣化情況,對於已存在血管或瓣膜鈣化的CKD 3-5期患者是心血管事件最高危人群。
4、磷結合劑
許多臨床試驗表明，磷結合劑可以有效降低血磷水平，能夠改善骨病和組織鈣化的預後。最近有證據提示磷結合劑不僅能降低血清磷和PTH 水平，還可降低成纖維細胞生長因子 23( fibroblast growth
factor - 23，FGF - 23) 水平。FGF-23可以通過抑制腎近曲小管上皮細胞的鈉與磷協同轉運蛋白減少磷的重吸收,從而使磷酸鹽排出增多。FGF-23也能使1-α羥化酶活性降低,導致1, 25(OH)2D3的生成減少,從而降低血磷。磷結合劑降低 FGF - 23 的作用，不同於改善
SHPT 和腎性骨病所帶來的治療獲益，特別是在早期 CKD 患者。
各種磷結合劑的使用應結合患者血鈣濃度等因素選擇。
臨床常用磷結合
三、藥物
每日劑量
氫氧化鋁
1.425-2.85g
枸櫞酸鈣
1.5-3g
碳酸鎂
0.7-1.4g(加碳酸鈣0.33-0.66g)
醋酸鈣與碳酸鎂組合劑
醋酸鈣435mg加碳酸鈣235mg，每日3-10片
碳酸鈣
3-6g
醋酸鈣
3-6g
碳酸鑭
3g
鹽酸司維拉姆
4.8-9.6g
碳酸司維拉姆
4.8-9.6g
3、調整透析處方
血液透析每次能清除800mg的磷，腹膜透析每天能清除300mg的磷，常規透析方式不足以清除多餘的磷。一項涉及493例血透患者不同治療模式的多中心隨機對照研究顯示，治療6 個月後血液透析濾過組患者的血磷水平較基線值明顯下降( P < 0.001) ，而血液透析組血磷水平與基線值比較變化不明顯( P = 0.5) ，在校正了磷結合劑的使用後，血液透析濾過在血磷控制方面比低通量的血液透析仍有優勢。有研究顯示夜間長時間血液透析( 5- 6 晚/周，6-10 h /每晚) 可以明顯的降低血磷水平，並能減少磷結合劑的使用。因此，對於血液透析患者可通過改變透析處方改善血磷控制。
(二)調整血鈣
DOPPS 研究還發現，當血鈣高於 2. 50 mmol /L 或低於2. 10 mmol /L 時，CKD 患者病死率顯著升高。所以 KDIGO建議控制血鈣濃度在正常範圍內( 2.1-2.5 mmol /L)。低蛋白血癥的患者需要計算矯正的血鈣值,矯正Ca(mg/dL)=血清總Ca(mg/dL)+[4-血清Alb(g/dL)],如果血清總鈣低於正常值，臨床有低鈣症狀或血清 iPTH 高於目標值，可給與鈣鹽或維生素 D 製劑
。KDIGO不建議在沒有維生素D缺乏的證據時常規服用維他命D補充劑或維生素D類似物來抑制非透析CKD患者PTH濃度升高。如果血鈣高於目標值，應該對可能引起血鈣水平升高的治療進行調整如減少或停用含鈣的磷結合劑，減少或停用維生素D 製劑，應用低鈣透析液等。
(三) 糾正甲狀旁腺功能亢進
繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是由於甲狀旁腺繼發性增生, PTH分泌過多,導致高轉運型骨病和血管、軟組織、心瓣膜等多處轉移性鈣化的一種嚴重影響患者生活質量的疾病,是CKD-MBD中最重要的病理型別。活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;通過增加甲狀旁腺細胞內鈣離子濃度抑制甲狀旁腺細胞的增殖;促進腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌 PTH。
在血鈣偏低、iPTH升高時是使用活性維生素D的最佳時機，使用方法包括小劑量持續療法:主要適用於輕度SHPT或中重度SHPT維持治療階段。用法:0.25μg,每日1次。大劑量衝擊療法:主要用於中重度SHPT,我國2005 年關於活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進中的合理應用的專家共識中推薦的劑量是：iPTH
300～500pg/ml，每次1～2g，每週2 次;iPTH 500～1000pg/ml，每次2～4g，每週2 次;iPTH > 1000pg/ml，每次4～6g，每週2次。應用活性維生素D常見的副作用包括升高血鈣，以及加重高磷血癥，因此治療過程中應密切監測血鈣、磷水平。如果出現血鈣升高應減少含鈣的磷結合劑用量或使用不含鈣的磷結合劑，同時使用低鈣透析液透析。嚴重高血鈣時應減少活性維生素D的用量或停用。如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時，導致鈣磷乘積升高，轉移性鈣化的危險增加。
其他還有活性維生素D衍生物，有同樣抑制PTH的作用，而較少導致高血鈣和高血磷;鈣敏感受體(CaR)激動劑可降低患者血鈣，同時顯著降低PTH，抑制甲狀旁腺增生，有利於應用含鈣的磷結合劑;藥物治療無效者,即難治性SHPT患者建議甲狀旁腺切除(PTX)治療。
四、中醫治療慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂
關於慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂中醫學中無明確概念，目前學者大多將其歸於中醫的“骨痿”、“骨痺”、“骨枯”、“骨極”、“勞”等範疇內。早在《內經》中就有“腎氣乃傷，高骨乃壞”的論述，這與現代醫學的腎性骨病有著相似之處。中醫自古認為骨由腎所主,腎生骨髓,其充在骨。腎精充沛,才能營養骨髓,骨髓充盈故而骨得所養,生長代謝平衡,筋強骨健。
各種病理因素使腎氣衰弱,造成慢性腎衰,使精不能生髓,骨失所養而出現本病。所以中醫認為腎性骨病其標在骨,其本在腎。腎性骨病的中醫病因病機可概括為以腎髓虧為本,兼見肝脾失調,血瘀為標。CRF 患者各中醫證型之間鈣磷水平存在一定差異，陰陽兩虛證血鈣磷代謝紊亂程度最為嚴重，其次為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，脾腎氣虛證血鈣磷代謝紊亂程度較低。
腎性骨病多以腎虛為本。但腎性骨病非單純的腎骨病,並非單用補腎壯骨法即可奏效,亦不可純補、蠻補、峻補,否則易致閉門留寇之弊;在辨證的基礎上靈活運用,目前臨床上根據不同證候特點,常見補腎活血、健脾益腎、理氣活血、洩法解毒等法,攻補兼施,扶正祛邪而使腎精充足,髓養筋骨,因其常見肝脾兼病,兼見溼邪、瘀血、濁毒,因而在辨證施治的過程中需靈活運用,辨準病位、祛邪扶正,以奏療效。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。