頸源性頭痛的治療
頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經受刺激有關，發生率很高，臨床表現較為複雜，頭痛的持續時間長，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經性頭痛”、“神經血管性頭痛”，“枕大神經痛”，“耳神經痛”等。以往認為此種頭痛是頭部的神經和血管在致病因素作用下產生的，因而治療方法主要是口服非甾類抗炎藥物、頭部鍼灸、理療、按摩、頭部痛點注射和頭部神經幹阻滯（包括枕大神經或耳大神經阻滯）。但有相當數量患者的病情並不好轉或治療效果不持久。形成“患者頭痛，醫生也頭痛”的局面。這一臨床現狀推動著對此類頭痛發病機制的深入研究。新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院中醫綜合科王德輝
在1983年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念後，迅速得到多學科專家的重視。
在1990年國際頭痛學會（International Headache Society，IHS）頒佈了關於頸源性頭痛的分類標準，目前頸源性頭痛已經在臨床上廣泛被人們所接受。
近年來對頸神經解剖及其末梢的中樞傳入機制的研究，以及對頸椎間盤退行性變引發非菌性神經根炎的機制取得的研究進展，不斷加深了對頸源性頭痛發生機制的認識，並指導了臨床診斷與治療的改進。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認為頸源性頭痛也可稱為頸神經後支源性頭痛。近來亦有學者將頸源性頭痛稱為高位神經根性頸椎病。
第一節 基本問題
一、頸源性頭痛的定義
頸源性頭痛學會將頸源性頭痛描述為在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區或者上述區域同時出現的鈍痛或痠痛。但是，這個定義缺乏特異性，因為幾乎包括了整個頭部。為此，頸源性頭痛學會又補充了頸源性頭痛的特徵，特徵就是頭痛的同時伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動時上頸部疼痛、活動受限，多有頭、頸部損傷史。
二、頸源性頭痛與年齡和性別的關係
頸源性頭痛患者大多在20～60歲，但年幼者也不少見，筆者在工作中遇到許多少年頸源性頭痛患者，最小的僅為7歲。年齡與頸源性頭痛的關係也是臨床醫師關心的問題。1993年Liplon發現，偏頭痛和叢集性頭痛等原發性頭痛的發病率隨年齡的增加而降低。但後來的一些研究發現，各種頭痛在50歲以上和31歲以下患者的發生率較高。這一結果不支援Liplon的觀點。所以年齡與頸源性頭痛的關係還需要進一步的研究。
已有一些研究結果證實，頸源性頭痛以女性多見。Pfaffenrath 和Kaube在1990年報道，女性頸源性頭痛的患病率至少為男性的2倍。Sjaastad也描述到：女性患者佔頸源性頭痛患者的多數。在一組頸源性頭痛患者中，有66例女性，她們的年齡為22～71歲；有34例男性，他們的年齡25～71歲，兩組的年齡基本一致，但女性患者的人數是男性的兩倍。女性頸源性頭痛發病率較高可能與其在患各種疾病時服用更多的藥物有關。這些藥物不一定是鎮痛藥，可能是避孕藥、糖皮質激素或其他能導致頭痛的藥物。
三、頸源性頭痛的發病機制
由於頭面部所有的表面和深層結構都是由三叉神經及C2～3脊神經分佈支配的，大多數頭痛（偏頭痛除外）都可能與頸椎的病理變化有關。特別是近年來的神經解剖學研究發現上部頸神經和三叉神經核團之間具有聯絡後，對頸神經在頭痛中的作用更加重視。
頸源性頭痛可根據神經根的不同受累部分，分為神經源性疼痛和肌源性疼痛。神經根的感覺神經纖維受到刺激引起神經源性疼痛，而其腹側的運動神經纖維受刺激時則引起肌源性疼痛。
（一）頸源性頭痛的解剖學基礎
1．頸椎棘突 不易從皮外觸控清楚，但第7頸椎棘突則明顯突起，自此均可在背側沿中線向下摸到其他棘突，因此可以辨明各椎體的位置及棘突排列。
2．在顱骨的後下部可摸到3個骨性突起，即枕骨後部的枕外隆凸及兩側耳後乳突。乳突平面相當於第l頸椎平面。
3．第1頸椎（寰椎）外側突 第1頸椎（寰椎）外側突可用手指摸到，即在乳突前下方沿乳突與下頜角連線之間，可觸到的骨性突起即是。
4．寰枕關節 是所有脊椎關節中活動幅度最大的關節，其與樞椎一起的集合活動範圍更為增大，為全脊椎關節之最。樞椎的棘突甚大，但不易摸到，只有用手指自枕外隆凸沿中線向下壓移，凹陷處觸及骨突起，即為樞椎棘突與寰椎後弓結節相連之處。
5．第6頸椎橫突 可在兩側頸部摸到，位於頸外淺靜脈的外方。自環狀軟骨平面線向外延伸有一骨性突起，即為第6頸椎橫突的後結節。自乳突與第6頸椎橫突間作一連線，在其線前大約0.5cm，為第1～6頸椎橫突尖的標誌處，可沿此線摸到相應各橫突尖（也可沿胸鎖乳突肌後緣依次向下摸）。
6．環狀軟骨相當於第6頸椎平面，頸部胸骨上窩（鎖骨處）相當於第2胸椎平面。
7．頸側方胸鎖乳突肌後緣與頸外淺靜脈交叉處頂端，用手指向下壓時，可觸及前、中斜角肌間溝，其間有臂叢神經經過。
8．在頸後乳突與樞椎棘突連線的中點，相當於枕後神經處。因此在其外方及胸鎖乳突肌後緣深處，為寰椎和樞椎橫突孔間的椎動脈，穿刺時不要傷及。
9．頸椎間盤 除第l～2頸椎外，各椎體之間均有椎間盤相連線。其主要作用是便於活動、吸收震盪及襯墊作用，並維持身高。
10．頸椎關節突間關節 每一椎骨均有上、下兩對關節突，上一椎體的下關節突與下一椎體的上關節突相互組成關節。各椎體的關節面方向並不一致，乃因椎體不同而異。頸椎上關節突的斜面是向上向後，下關節突面則向下向前，這樣有利於頸椎的伸屈活動。
11．頸椎的鉤椎關節 是指頸椎椎體外側部上、下相互間組成的椎體半關節。在頸椎退行性變發生骨刺增生時，可造成神經血管的刺激和壓迫。
12．頸椎的關節韌帶 雖然在形式上不像關節，但它與組成關節功能具有密切關係，如棘突間韌帶（ligamenta interspinale）、黃韌帶（ligamenta flava）、前縱韌帶（ligamenta longitudinale anterius）和後縱韌帶（ligamenta longitudinale posterius）。
13．頸椎關節的特點 頸椎關節活動甚為靈活，可以作幅度較大的各方向活動而無痛；例如是伸屈、側彎、旋轉（搖頭）點頭和環行活動。如屈頸和頭向左右旋轉時出現疼痛，多提示有頸椎骨關節病。
14．頸椎的生理曲度 頸椎發生疼痛性疾患時，可使原有頸椎生理前凸消失，嚴重頸椎病患者不能維持頭部負重，必須用手支託頭部。這種現象也可見於頸椎結核和頸椎脫位等。
15．第7頸椎的棘突不分叉，與第1胸椎棘突明顯突出，較易帶皮下摸到，有時後者比前者更為顯著，不易區分。若以手按壓頸胸交界處，囑患者頭部作各方向活動時，第7頸椎的棘突隨頭部活動而移動，第1胸椎棘突則固定不動。
16.頸椎橫突孔 第l～7頸椎的橫突均有一小孔，即橫突孔（foramen processus transversi），橫突孔貫穿椎動脈入顱。骨質增生時，此通道狹窄，該脈可能受到壓迫。
17.從解剖上看頸神經與頸椎序數的關係 在成年人，自脊髓所發出的脊神經起始處，並不恰好穿過其序數相同的椎間孔。脊神經愈向下，則與椎體序數相差數目愈大。一般來說，頸段脊神經自頸椎間孔穿出的位置同高；以後胸及腰段脊神經穿出處比相當的椎體高。
18．高位頸神經包括C1～4脊神經，與頭痛關係密切。原來一直認為C1脊神經為運動神經，不含有感覺神經纖維。近年來的研究發現，C1脊神經在寰椎後弓上方發出C1脊神經的後支，分佈到頭後直肌，頭上下斜肌，該神經後支內含有豐富的感覺神經纖維。
C2脊神經從椎板間隙發出，其後支分出內側支、外側支、上交通支、下交通支和頭下斜肌支。內側支與來自C3脊神經的纖維共同組成枕大神經、枕小神經和耳大神經，這些神經是傳導頸源性頭痛的主要神經。外側支分佈到頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌。在橫突的結節間溝，C2脊神經後支的上交通支與C1脊神後支相連線，其下交通支向下進入第2、第3頸椎關節突關節，與C3脊神經後支相連線。C1～3脊神經後支借交通支相連線形成神經環（或稱為頸上神經叢，或Cruveihier後頸神經叢）。
C3脊神經出椎間孔在椎動脈後方發出C3脊神經的後支，其內側支分佈到多裂肌，外側支分佈到頭最長肌、頭來肌和頭半棘肌。上述這些神經的分支靠近椎動脈經枕骨大孔進入顱腔前的成角處，容易受到椎骨突起及肌肉附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經時在頭皮上可出現感覺減退、過敏或感覺缺失。
19．來自嗅神經、面神經、舌咽神經、迷走神經和三叉神經傳入支的終末纖維與C1～3脊神經後根傳入纖維在第1～2頸髓后角內相互聯絡。這些頸神經的感覺範圍可向前延伸到前額部、眶下部，受卡壓或炎症刺激時可出現牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現。
20．C1～3脊神經離開椎管後大部分走行在柔軟的肌肉組織內，軟組織的炎症、缺血、損傷、壓迫甚至不適當的按摩等均會影響神經功能，引發頸源性頭痛。
（二）頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄
頸椎間盤發生退行性變或突出後，經“纖維化”而變“硬”，以後隨著組織修復鈣化可形成骨質增生。發生骨質增生的椎體相互靠近，其外側的鉤椎關節也相互靠近，失去關節面的正常關係，使椎間孔變形。椎間孔受到侵犯，椎間孔的空隙受侵佔可造成疼痛和神經功能障礙。椎間孔的大小和形狀，在很大程度上取決於椎間盤的完整性。
在靜止狀態下，脊柱正常的椎間盤能夠維持椎體及後部的關節相互分離，使椎間孔保持完整。頸部活動時，當一個椎體在另一個椎體上滑動時，可使椎間盤變形。正常的椎間盤容許在生理限度內變形並能復原。當椎間盤突出時，無論在靜態或動態下，均能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關係，並改變椎間孔的大小和形狀。此時，椎間孔內通過的神經和血管均可因壓迫、牽拉、成角和炎症而受到刺激。椎間盤發生退行性改變後，還可使上、下兩椎體靠得更近，關節突關節囊鬆弛。這時椎間關節突關節首先從不等距離的錯位發展到半脫位，可造成關節囊和關節周圍軟組織的損傷。但目前也有人提出頸椎關節突關節的退行性變和椎間盤的退行性變無明確的相互聯絡。創傷和退行性變無明確的界限，作為致病因素，兩者具有互相促進的作用，創傷加速退行性變的發展，而退行性變又增加了發生創傷的機會。
（三）頸椎間盤退行性變和突出引起的非菌性炎症
頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質釋放可直接引起非菌性炎症、水腫；由於正常情況下成年人的椎間盤無血管，所以是免疫豁免區，免疫系統視椎間盤物質為異物而產生免疫排斥反應性炎症，引起頸椎間盤源性神經根炎。除了直接產生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質使分佈區域內軟組織發生炎症也可產生疼痛，這是部分患者發生頑固性頸源性頭痛的機制。
（四）頸椎關節突關節炎
隨著對關節突關節研究的深入，越來越多的證據表明，頸椎關節突關節病變是頸源性頭痛的重要原因之一。頸椎關節突關節創傷性退行性變性關節炎具體的發病機制及病理改變過程，目前尚不完全清楚。但創傷和退行性變是引起關節突關節炎的兩個肯定性因素。
1．關節突關節的慢性損傷 頸椎關節突關節與全身各大關節一樣屬滑膜關節，由上、下兩關節突組成。關節面與椎體橫斷平面大約成40°～45°角，關節面平滑。在日常生活中，頸部的屈伸和旋轉等活動較多，主要依靠椎間關節和兩側關節突關節協同完成。不良的工作體位，如打字員、家務勞動者、長時間低頭工作者，在關節突關節處可產生剪下力，使關節囊處於緊張狀態，而超負載的張力則使關節囊產生創傷性炎症反應，並逐漸變厚和變硬。特別是在發生道路交通意外時，頭頸部的揮鞭樣損傷可驟然對關節突關節施加超負荷的壓力，使關節突關節發生關節軟骨及軟骨下骨折，關節囊撕裂及關節囊內積血等；
2．關節突關節的退行性變 隨著年齡的增長，退行性變是一個不可避免的過程。在關節突關節勞損或受創傷後，會發生關節囊肥厚、瘢痕形成。關節囊反覆受損，使滑液分泌功能喪失，滑液分泌減少，關節軟骨因缺乏營養而發生退行性變化，逐漸變薄和粗糙。軟骨表面破裂可延伸至軟骨內，甚至形成小碎片脫落於滑液內。關節表面愈加粗糙並硬化，導致關節突肥大，邊緣形成骨贅。軟組織內礦物質濃度改變也可使關節囊發生鈣化和結構改變，使關節突關節在運動中受創傷更大，從而加速了關節退行性變的發生。
3．椎間盤退行性變和關節突關節病變的關係
椎間盤發生退行性變後，關節突關節通常易發生嚴重損傷，與脊柱屈伸運動支點部位改變有關。關節突關節對運動具有限制作用。如發生椎間盤退行性變，運動即失去平衡而不規則。實驗證明，在正常充分屈伸時，運動支點經過椎間盤髓核的後方，在椎間盤退化時，運動支點即向後移，嚴重時支點甚至可經過關節突關節，使其在屈伸時受到嚴重損害。這種不規則運動可加速關節突關節的退行性變。
（五）肌肉痙攣
頸源性頭痛也可產生於頸部肌肉組織，一方面神經根，特別是其腹側的運動神經根（前根）受到壓迫或炎症侵襲時可引起反射性引起頸部肌肉痙攣；另一方面，持續性肌肉慢性痙攣可引起組織缺血，代謝產物聚集於肌肉組織，代謝的終末產物引起肌筋膜炎，產生疼痛，並可直接刺激在軟組織內穿行的神經幹及神經末梢產生疼痛。
長時間低頭伏案工作，肌肉持續收縮以維持姿勢，使肌肉供血減少，繼發肌肉痙攣，並使韌帶、肌筋膜容易發生損傷；冗長而乏味的精神活動或體力勞動，在全身各部位中最容易引起頸部神經-肌肉緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見原因。
第二節 頸源性頭痛的臨床特徵和診斷
一、頸源性頭痛的臨床特徵
（一）疼痛的性質
早期頸源性頭痛患者多有枕部、耳後部、耳下部不適感，以後轉為悶脹或痠痛感，逐漸出現疼痛。疼痛的部位可擴充套件到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現同側肩、背、上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨著病程的進展，疼痛的程度逐漸加重，持續性存在，緩解期縮短，發作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發疼痛加重。一些頸源性頭痛患者可以仔細地描述自己的頭痛，臨床醫師要認真的加以引導和詢問。
（二）疼痛的部位
頸源性頭痛常常不表現在它的病理改變部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分佈彌散並向遠方牽涉，可出現牽涉性疼痛，類似鼻竇或眼部疾病的表現。部分患者疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。大多數患者在疼痛發作時喜歡用手按壓疼痛處，以求緩解。口服非甾類抗炎藥可減輕頭痛的程度。頸源性頭痛在伏案工作者中的發病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質量明顯降低。
（三）頸部疼痛
患者常同時有頸部慢性疼痛，多為持續性鈍痛，活動時可誘發或加劇。第2～3頸椎或第5～6頸椎小關節受到創傷和勞損發生率高，相應發病率也高。不同節段的小關節病變可引起不同區域的疼痛，分佈具有一定的特徵。
①第2～3頸椎小關節：
疼痛位於上頸區，並可延伸至枕區。嚴重者範圍可擴大至耳、頭頂、前額或眼等。
②第3～4頸椎小關節：頸側後方區域，同樣可延伸至枕下，但不超過枕區，向下不超過肩胛帶，其分佈形狀類似於提肩胛肌。
③第5～6頸椎小關節：可引起肩痛，易與肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表現。
由於頸神經根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分佈，因此除區域性疼痛外，還常可引起牽涉痛表現。頭痛主要由於第2～3頸椎小關節受累引起牽涉痛，常見且易被誤診。表現為慢性持續性鈍痛，也可呈典型偏頭痛，甚至前額痛等。
（四）區域性體徵
1．壓痛 在有小關節創傷性退行性變性關節炎的患者，常有明顯上部頸椎旁固定壓痛，頸部活動後壓痛加劇。檢查可發現在耳下方頸椎旁及乳突後下方有明顯壓痛。病程較長者可有頸後部、顳部、頂部、枕部壓痛點。
2．頸部活動受限 患者多有上頸部軟組織緊張、僵硬。頸部可因疼痛而使頸部活動減少，受限，甚至頸部可處於強迫體位。由於大多數患者在頭痛的同時都有頸部疼痛和頸部僵直，應當在診斷時充分注意詢問和檢查。
3．感覺障礙 有的患者區域性觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。
4．部分患者壓頂試驗和託頭試驗為陽性。對支配小關節的相應脊神經後內側支進行區域性阻滯可使疼痛緩解，可作為一種診斷性阻滯方法，用於診斷較為困難的患者。但也有的頸源性頭痛患者無明顯的臨床體徵。有的患側白髮明顯多於對側。
（五）頸部損傷史
頸部損傷史在頸源性頭痛的發病過程中十分重要。Jensen 和Neilsen在他們的患者中發現，64.3%的患者在頸部損傷後存在頭痛已經有9～12個月。在另一組有頸部損傷的患者中，59%的患者在損傷後頭痛已經持續了12個月。不幸的是，人們不能回憶起所有的頸部意外性損傷，他們可能在年幼時頭部受到過撞擊，在頭骨縫融合前引起頭骨的移動，形成了少年時期或年齡更大時頸源性頭痛的誘因。還有一組患者中47%有道路交通事故史，但是這樣高的比例在總人口中無代表性。但至少可提示我們，曾發生過道路交通事故者更容易患頸源性頭痛。在道路交通事故中最常發生的鞭抽式損傷（whiplash）可使頭部猛烈向前或向後甩動，造成頸椎結構的改變和損傷，增加了頸源性頭痛的發生率。對100名頸源性頭痛患者的研究發現，其中66人既往曾有頭頸部或脊髓損傷，其中44%頸源性頭痛每週發作3 次以上，而無頭頸部或脊髓損傷者中，僅有29%的人每週發作3 次以上。
（六）頸源性頭痛的誘發因素
1．強光和噪音 強光和噪音不僅頸源性頭痛的誘發因素，而且能使患者的症狀加重。周圍環境有強光和噪音時，頸部的肌肉處於緊張狀態，頸部的肌肉牽拉顱底部和顳部、額部的肌肉附著點，可直接引起顳部和額部頭痛。
2．緊張和壓力 緊張和壓力在頸源性頭痛發病中也是重要因素，在一組研究中發現，77%頸源性頭痛患者有精神緊張、社會、生活或工作壓力。這些有壓力患者的頭痛發作次數明顯高於那些無壓力的頸源性頭痛患者。當然，在進行的有關壓力的問卷調查中，對有關壓力的強度和程度，不同的患者難以達成一致，他們的生活體驗不同，對壓力有不同的理解，因而對同一生活事件，會有不同的回答。但有一點可以肯定，社會、生活或工壓力在頸源性頭痛的發病和病情加重過程中是重要的誘發因素。
3．戴眼鏡和吸菸
已有許多研究結果證實，頸源性頭痛在戴眼鏡和吸菸人群中的發病率較高。
（七）影像學檢查
1．X線片 所有頸源性頭痛患者均須拍攝正側位和左右斜位X線片。早期常無明顯改變，以後則顯示關節間隙狹窄和鬆動；逐漸於關節突起處增生、形成尖形骨刺；後期該關節呈現肥大性改變、周邊部伴有明顯的骨贅形成，並使椎間孔變小和變形。X線檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前後緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。
2．CT掃描 對於大多數頸源性頭痛患者，CT檢查多無特殊變化，因此，CT掃描可不作為常規檢查專案。少數患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關。有小關節病變的患者，可在橫斷面十分清楚地顯示出小關節病變的程度及其與椎管、根管之間的聯絡。
常見徵象為：
①小關節緣骨刺形成。
②小關節突肥大。
③關節間隙變窄。
④關節軟骨變薄。
⑤小關節內“真空現象”。
⑥關節囊鈣化。
⑦關節突軟骨下骨質硬化等。但在早期CT掃描不如X線片。CT掃描的一個優點是可同時觀察椎間盤，對排除椎間盤疾病具有意義。
二、頸源性頭痛的診斷
（一）原則
根據疼痛的部位、性質、體徵，除外其他可導致頭痛的器質性疾病，大多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突後下部及頭部壓痛點是診斷頸源性頭痛的重要依據。但值得注意的是，有相當多的患者具有典型的頸源性頭痛症狀，但缺乏神經根性刺激的體徵，影像學檢查也無陽性發現。對於症狀、體徵不典型的患者，可採用區域性麻醉藥進行診斷性頸神經阻滯，或在第二頸椎橫突處注射消炎鎮痛藥物進行試驗性治療。若注射後疼痛迅速減輕或消失，則有助於確立診斷。頸椎創傷性退行性變性小關節炎患者在早期的主要表現為慢性頸痛，常易被人們誤以為肌肉勞損而忽略，缺乏特徵性表現和放射學異常表現，易被誤診和漏診，應注意及時診斷，對晚期患者的診斷則較為容易。
（二）診斷要點
1．有頭頸部外傷史，尤其是有車禍等外傷史的患者應高度懷疑。部分患者則無明確的外傷史。
2．疼痛 疼痛的範圍符合分佈規律，有明顯壓痛者應進行神經阻滯試驗，該方法具有診斷性治療作用。由於小關節受脊神經後內側支的支配，而該支在關節突腰部與骨面相貼，因此若疼痛由小關節引起，則阻滯有效。疼痛在注射區域性麻醉藥後大約l0min緩解，藥效持續2h以上者判斷為陽性反應。此試驗陽性是早期診斷本病的特徵表現之一。
3．神經根刺激症狀 早期為刺激症狀，後期可因關節突增生、肥大，骨贅形成直接壓迫引起。以C3脊神經和C6脊神經受壓最為多見，已成為高位神經根型頸椎病患者的臨床表現。
4．影像學特點 依據X線平片、斷層攝影、CT掃描影象所見，對診斷晚期患者並不困難，但早期患者常不易見到異常表現。雖然CT和小關節造影對本病早期診斷具有幫助，但不如神經阻滯試驗靈敏和可靠。
第三節 頸源性頭痛的臨床治療
頸源性頭痛的臨床治療原則應是以非手術治療為主。如果臨床醫師發現患者的頸部有器質性病變，如上頸部軟組織緊張、僵硬、壓痛和活動時疼痛，或活動時活動幅度變小或受限，影像學檢查有關節突關節炎症，應該重點在上頸部的病變區進行區域性治療，盡力消除區域性軟組織的炎症病變。隨著軟組織的炎症的減輕和消失，頸源性頭痛也隨之減輕和緩解。
一、一般性治療
對於病程較短，疼痛較輕的頸源性頭痛患者，可採取休息、頭頸部鍼灸、牽引、理療，同時配合口服非甾類抗炎藥，一部分患者的病情可好轉。但對按摩治療要慎重，許多患者經按摩後病情加重，有的還發生嚴重損傷。在患者的急性發作加重期，治療應以休息、熱療及鎮痛為主。區域性按摩、針刺、口服非甾類抗炎藥等均能奏效。臥硬板床休息，起床時用頸圍保護。急性期後，可適當開始體療及自我推拿操作，使頸肌得以鍛鍊。適度的運動不僅可防止相對軟骨面牢固地及連續地受擠壓，而且可使關節軟骨從滑液中得到營養，因此宜注意動靜結合。對於頑固的頸源性頭痛，如果保守治療無效、發作頻繁、影響工作和生活時，應考慮採用注射療法及手術療法。在頸源性頭痛患者的治療過程中，休息十分重要，可減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。頸椎間關節的退行性變多由頸部外傷或長期勞損所引起，但許多患者並不適於手術治療，因此患者的康復治療顯得非常重要。頸椎間關節退行性變的一個重要臨床特徵是慢性頸痛，而疼痛是一種主觀症狀，受患者心理影響較大。因此調整患者的心理狀態對於治療和康復均極為重要。應消除患者的悲觀心理，用科學的態度向患者作這方面的宣傳和解釋，以減輕患者的思想負擔。只要治療得當，可以緩解患者症狀。還要注意消除急躁情緒，要讓患者認識到疾病的康復是一個相當長期的過程，爭取患者積極配合各種治療。
其次，應當利用各種現有的條件，採用對患者最有益的康復治療措施。亦可使用能將頭頸部維持於合適體位的器械。紅外線、熱敷等對改善患者的症狀可能有所幫助。自然因子中海水、礦泉水也可能有益，應加以利用。同時還應教會患者自我康復的手段，讓患者掌握自我牽引療法、工間操和職業體育療法，治療性體育鍛煉對患者可能更有益處。
二、健康教育
在頸源性頭痛患者的治療過程中，臨床醫師要注意對患者進行必要的健康教育。
內容包括以下幾點：
1．注意保持良好的睡眠、體位和工作體位 人每天6～9h是在睡眠中度過的，因此睡眠中將頭頸部放在合適的位置對於預防因勞損引起的頸椎間關節疾病具有較重要的意義。一般認為，保持頭頸部處於自然後伸位較為理想，枕頭不要太高。工作中要經常變換體位，避免同一體位持續時間太久，堅持勞逸結合和做工間操，必要時則需更換工種。
2．注意自我保護和預防頭頸部外傷 在生活、工作中，特別是乘車和乘飛機時，使用安全帶可減少頭頸部創傷的程度，減慢頭頸部疾病的發展。
3．急性損傷應及時治療 在急性損傷期，應注意保持臥床休息，採用頸託支具等進行頸部制動保護，必要時還可口服非甾類抗炎藥物以消炎鎮痛。儘量使受傷頸椎間關節的創傷反應減小至最小程度。
三、注射療法
（一）適應證
在頸源性頭痛患者相應的病灶區內注射消炎鎮痛藥物，既有明顯的診斷作用，同時又可起到鎮痛、緩解區域性肌肉痙攣等治療性作用。無論是急性發作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。這既是有效的診斷手段，也有明顯的治療作用。同時更是一種療效頗佳的治療方法，該法對神經阻滯試驗陽性者均適用。
（二）原則
由於頸源性頭痛的發病機制十分複雜，每個患者的病灶部位不同，注射治療要堅持個體化原則。經治的臨床醫師在進行注射療法前，要仔細分析該患者的病情，儘可能確認每個患者的具體病灶部位，有針對性地為其制定注射治療方案。並且在治療過程中不斷給與評估和驗證。當初次或開始的兩次注射治療效果不佳時，應及時再次診斷和調整治療方案。如果臨床醫師將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會影響療效。所以，在進行注射治療時，堅持個體化原則是非常重要的。
（三）常用的注射治療方法
1．頸椎旁病灶注射 在第2頸椎橫突穿刺注射消炎鎮痛藥物，對大多數頸源性頭痛患者具有良好的治療效果。藥液在橫突間溝擴散可流到C1～3脊神經及周圍軟組織內，發揮消炎、鎮痛和促進神經功能恢復的治療作用。由於藥液被直接注入病灶區域，所以治療效果較好。由於第2頸椎橫突的體表標誌在較肥胖者不易觸及，也可在X線引導下進行穿刺注射治療。
（1）操作方法：患者可取坐位或仰臥位，第2頸椎橫突位於胸鎖乳突肌後緣，距乳突下端1～2cm，坐位時相當於下頜角水平。先確認穿刺點並作好標記，面板常規消毒，在穿刺點垂直進針。對於椎旁壓痛明顯者，每進針0.5～1cm 注射藥液2ml，當穿刺針的針尖觸及橫突後而且回吸無血液及腦脊液流出，分次注射藥液，並注意觀察患者的呼吸和意識的改變。注藥時患者常有向頭部的放散感，數分鐘內疼痛減輕或消失，並覺患側頭部“輕鬆”。有枕部及頭部壓痛者，應同時進行壓痛點注射治療。
（2）藥物：筆者常使用的藥物為2%利多卡因2.5ml＋潑尼鬆龍15～25mg（或康寧克痛10mg或得寶鬆1ml）＋賴氨酸阿司匹林450mg＋生理鹽水至15～20ml。對於有頭頸部麻木感的患者，可在藥液中加用胞二磷膽鹼250mg。每6～7d治療1次。有效者可在3～6次後治癒。如果注射治療後患者的症狀不能緩解，需及時查明原因，並採取其他治療措施。
（3）注意事項：第2頸椎橫突的定位具有較大的個體差異，且鄰近有許多重要的神經和血管，應由經驗豐富的臨床醫師進行治療。椎動脈在第2頸椎向外側轉折後上行，椎動脈孔向處側開口，進針時易被刺入。在進針時要分段多次回吸，嚴防將藥物誤注入椎動脈。注藥時應先注入小量試驗量，觀察無不良反應後再分次緩慢注射。注射過程中要反覆詢問患者的感受，以及時發現不良反應。有時藥物可向前流至頸上交感神經節處，從而患者出現一過性Horner’s綜合徵，能增強治療效果。操作中應嚴防將藥物誤注入蛛網膜下隙。
2．頸椎關節突關節注射
（1）操作方法：患者取側臥位，疼痛側在上方。多以患側壓痛點結合透視下看到的關節定位，即選擇相當於在X線透視下關節面後緣的體表面板處為穿刺點。取患側朝上的側臥位，使後方正中線和與X線透視臺相平行。由於第2～3頸椎的關節稍呈疊瓦狀，需將X線的管球透視裝置稍傾向尾側。第3～4頸椎關節以下兩側關節面在透視下成為一直線。經穿刺點行面板、皮下區域性麻醉後，用5ml長的25G穿刺針經穿刺點對著關節面刺入，觸及上關節突上緣，然後，朝著前、上方向刺入關節腔內，先注射造影劑0.5ml確認無誤後，再注入0.25%～0.5%利多卡因1ml，內含小量糖皮質激素和賴氨酸阿司匹林。對頸椎間關節源性頭痛的患者較好。
（2）注意事項：為防止穿刺部位感染，可口服抗生素預防或治療。多個椎間關節阻滯，必須避免區域性麻醉藥過量而導致中毒反應。如果誤將穿刺針針尖向關節前方刺入，可引起神經根損傷，應當引起注意。在穿刺操作中，必須注意防止穿刺針刺入過深而誤入硬膜外間隙和蛛網膜下隙或關節囊。
3．寰樞椎間關節注射 寰樞椎間關節注射的操作規程在文獻中介紹較少，主要是因為存在刺破椎動脈和頸內動脈及誤入硬膜外間隙和蛛網膜下隙的危險。在穿刺過程中應十分注意。為避免造成上述危險，應儘可能在X線透視下施行穿刺操作。寰樞關節注射主要用於治療寰樞椎間關節源性頭痛。雖然寰樞椎間關節阻滯的方法有後方穿刺法和側方穿刺法兩種，由於椎動脈在此處向側面開口的原因，後方穿刺法比側方穿刺法更安全。在此僅介紹後方穿刺法。患者取俯臥位，腹部墊枕頭。多以患側壓痛點結合X線透視下看到的關節選定穿刺點。將X線的透視管球正對頸椎後正中線，與透視平臺相垂直。X線從後部射入能很好地看到寰樞椎間關節的關節腔。在面板和皮下區域性麻醉後，採用用4cm長的25G穿刺針向關節腔穿刺。如果下頜骨或牙齒使X線從後部射入受阻礙，可調節患者頭部的位置。在從枕後側稍向頸前方進針的過程中，應十分細心，關節側方有椎動脈，關節前方即可到達硬膜外間隙和蛛網膜下隙。在關節腔的中央有第二頸神經節，穿刺針要稍向外側。穿刺針到達關節後面時，先細心透視觀看穿刺針針尖的位置，從此點向前向內移動穿刺針，直到進入關節腔內。小範圍內移動穿刺針可避免反覆的試穿刺。刺入關節腔內後，從側位方向透視觀看，可見穿刺針的針尖已位於關節腔內。用造影劑0.5ml行關節腔造影，證實穿刺針在關節腔內後注入阻滯藥液1ml，阻滯藥液多用0.25%～0.5%利多卡因，內含小量糖皮質激素和賴氨酸阿司匹林。
4.寰枕關節注射 寰枕關節為寰椎上關節窩與枕骨碟構成的一對關節，即第l、第2頸椎（即寰椎與樞椎）與顱骨組成的關節為寰枕關節；關節囊鬆弛，關節囊的後部和外側部肥厚，內側部很薄。關節的前方有寰枕前膜，後方有寰枕後膜，外側有寰枕外側韌帶限制頭部的運動。寰枕後膜的外側與寰椎後弓的椎動脈溝之間，圍成一管，椎動脈與枕下神經從其中通過。寰枕關節便於點頭活動。寰枕椎間關節阻滯的操作規程在文獻中也較少，同樣是因為存在刺破椎動脈和頸內動脈的危險，在穿刺操作過程中，應十分注意。為避免刺破動脈或刺入部位過深誤入硬膜外間隙和蛛網膜下隙，寰枕椎間關節阻滯的操作比寰樞椎間關節阻滯的操作更困難。原則上講應在X線透視下施行。寰枕關節注射主要用於治療寰枕關節源性頭痛。
寰枕椎間關節阻滯有側方和後方兩種穿刺法。患者取側臥位，疼痛側在上方。多以患側壓痛點結合X線透視下看到的關節選定穿刺點。
（1）側方穿刺法：取患側在上的側臥體位，墊上與肩高度相同的枕頭，使頸椎後方正中線與X線透視臺相平行，調整透視角度，透視下可清楚看到第2和第3頸椎。從側方透視下寰枕椎間關節更為開放，同時，與下頜骨對準，能較好地看到關節面。面板和皮下區域性麻醉後，採用4cm 長的25G穿刺針從壓痛點刺入，對準樞椎影像的中央。穿刺針的針尖朝枕部刺到寰枕椎間關節的前1/3與後2/3交界處，可避免刺破椎動脈和頸內動脈的危險。參考關節面的前面和上面，可確定穿刺針針尖的位置，進入關節腔內後，可在前後位X線透視下確定穿刺針針尖的位置，然後，注入造影劑0.5ml確認關節腔後，注入區域性麻醉藥液lml。內含0.25%～0.5%利多卡因和小量糖皮質激素。
（2）後方穿刺法：將胸部、前額部墊上枕頭，取俯臥位，在X線透視下囑患者張開口腔，能看到寰枕椎間關節，調整患者頭部的位置和X線透視的角度，穿刺點取枕骨下部與關節面（斜內側方）的稍下方位。面板和皮下區域性麻醉後，將穿刺針對著關節面刺入，可透視確定穿刺針針尖的位置，進入關節腔內後，可在前後位透視下確定穿刺針針尖的位置。然後，注入造影劑0.5ml確認關節腔後，注入阻滯藥液1ml，內含0.25%～0.5%利多卡因和小量糖皮質激素。這一後方穿刺法兩側可同時進行。
5．頸部硬膜外間隙注射 經頸椎旁及頭部壓痛點注射治療效果不佳者，多系病變位於椎管內，以椎間盤突出引起的椎間盤源性神經根炎最為多見，椎旁註射的藥液無法到達病變部位。可選用頸部硬膜外間隙注藥法。對於單側疼痛者，可在第2、和第3頸椎棘突間隙進行穿刺，將鍼口斜面轉向患側置管，也可在第5和第6頸椎棘突間隙進行穿刺，向頭側置管進行注藥治療。患者應住院治療，硬膜外間隙置入的給藥導管要妥善固定，並注意防止感染。
四、頸神經毀損治療及手術治療
經各種非手術治療無效者，多有椎管內骨性異常改變卡壓神經根，應考慮進行外科手術治療。對於有手術禁忌證或手術危險性較大的患者，經患者同意，可採用頸神經後內側支破壞性阻滯，治療應在X線透視引導下進行。還可採用射頻熱凝術毀損頸神經後內側支治療。
（一）頸神經後內側支射頻熱凝術
頸神經後內側支射頻熱凝術是一種神經破壞性阻滯療法。由於在橫突的結節間溝C2脊神經後支的上交通支與C1脊神經後支相連線，其下交通支向下進入第2、第3頸椎關節突關節，並與C3脊神經後支相連線。C1、2、3脊神經後支在橫突的結節間溝內借交通支相連線形成神經環（或稱為頸上神經叢，或Cruveihier後頸神經叢）。因此，在關節突關節外側和橫突的結節間溝處可進行射頻熱凝治療。在X線透視下將穿刺針分別刺到關節突關節外側下1/2附近和第二頸椎橫突的結節間溝，確認位置後，取出穿刺針芯，置入電極即可進行射頻熱凝治療。為提高治療效果，Bogduk提出穿刺針宜自上斜向下穿刺，使電極與關節處於正切位，而與神經相平行。射頻熱凝治療的溫度宜選擇90°，連續加熱的時間為60s。這種治療方法操作簡單，創傷較小，但遠期效果差，治癒率大約為40%，又需專門裝置。有人提出它有加速退化或發生骨贅之嫌，因此，目前這種治療方法仍開展得不多。射頻熱凝治療只適用於診斷明確，神經阻滯試驗陽性且經過保守治療、關節內注射療法無效的患者。
（二）頸神經後內側支乙醇阻滯術
頸神經後內側支乙醇阻滯術也是一種神經破壞性治療，穿刺方法與射頻熱凝術一樣，只是在穿刺成功後，先給予1%利多卡因行實驗性阻滯，觀察無異常反應，注射無水乙醇1～2ml。該治療方法的適應證同射頻熱凝術，方法較其簡便，療效方面的差異尚缺乏對比研究。
（三）直視下脊神經後內側支切斷術
1．適應證 脊神經後內側支切斷術的主要適應證如下：
（1）診斷明確，神經阻滯試驗陽性。
（2）經反覆注射治療效果不持久或無效，疼痛頑固性發作，嚴重影響患者的工作和生活。
（3）尚無關節突骨贅形成、影像學異常改變等表現者，除外頸椎間盤突出症或椎管腫瘤。
2．脊神經後內側支切斷術的操作方法 手術可在區域性麻醉下進行，從後入路暴露存在病變的相應節段頸椎的小關節，先認清一側上關節突乳狀突與其橫突根部副突，兩乳突間覆有纖維結締組織，形成管狀，切開此管，即可找到脊神經後內側支和小關節支，予以切斷並抽出。可同時一併剝除關節囊。手術後換著臥床休息4～7d。手術須同時切除相應小關節上、下兩脊神經後內側支。
由於一個小關節不僅受上、下兩脊神經後內側支的支配，而且還可受其他脊神經交通支的支配，在直視下切除也較困難，因此治療效果沒有想象的好。神經切除後，由於神經再生而形成神經瘤者，可能使疼痛更為劇烈而不得不行脊神經根切除術。因此目前該術式已較少採用。
（四）頸後路小關節減壓術
1．適應證 對於已有明確小關節增生、骨贅形成壓迫脊神經根而產生根性症狀的患者以及經注射治療效果不持久的嚴重頸源性頭痛患者，可行頸後路小關節減壓術。手術的目的是解除因小關節增生和骨贅形成而造成的頸神經根卡壓。
2．操作技術 手術可在區域性麻醉下進行，從頸後入路，暴露兩側小關節後，用直徑3mm左右的鑽頭由淺入深在後方小關節鑽孔。接近根管時，患者自覺有痛感，用薄神經剝離器加以分離鬆解。尚可繼續用鑽頭或刮匙等擴大減壓範圍。對關節切除過多有引起失穩可能者，則可在同側或對側椎板間或棘突間植骨，以維持椎節穩定。
3．注意事項 由於小關節毗鄰椎管、椎動脈和脊神經根等重要結構，因此該手術方法的危險性較大，操作技術要求較高。手術者必須具有豐富的臨床知識和較高的手術技巧方可進行，必須嚴格掌握適應證。國內報告很少。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。