內蒙古醫科大學附屬醫院放療科閆文明
孫東風，閆文明(審校)
《中華實用醫藥雜誌》
【關鍵詞】血管性痴呆；血管性認知障礙；診斷；治療結果
【中圖分類號】R749.1
血管性痴呆(VaD)是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中佔10%～50%[1]。VaD是一個綜合徵，不是一個單一的疾病，不同的血管病理變化均可引起VaD症狀，包括大、小動脈病變，瀰漫性缺血性白質病變，心臟脫落栓子的栓塞，血液動力學改變，出血，血液學因素和遺傳性疾病等[2]。
目前的血管性痴呆診斷標準不能發現非痴呆的認知障礙及促進血管性痴呆的防治。用血管性認知障礙的概念可以涵蓋所有與血管危險因素和腦血管病變有關的各種程度的認知障礙，促進早期識別和早期干預[3]。
1血管性痴呆(VaD)和血管性認知障礙(VCI)[3]
血管性痴呆(VaD)是一種明顯的皮質下痴呆，並伴有執行功能障礙。近年來，隨著將腦血管病(CVD)確立為痴呆的一個直接或間接危險因素。VaD的臨床診斷標準逐漸建立。目前國際上常用的VaD診斷標準DSM-Ⅳ是特異性最高的，分“可能”、“可疑”和“肯定”3種診斷。美國國立神經系統疾病中卒中研究所與瑞士神經科學研究國際協會[4]VaD診斷標準由於特異性很高,已被普遍接受，目前廣泛用於臨床試驗中單純性VaD病例的篩選。各種VaD診斷標準均強調必須有痴呆和CVD的證據(病史、臨床表現和神經影像學證據)以及兩者之間存在相關性(即卒中後一定時間內發生痴呆)，這使得VaD的診斷被分為兩步：首先要確定為痴呆(符合以Alzheimer’sD isease,AD為模板的痴呆定義)，然後再與AD相區別(根據血管危險因素、缺血評分和影像學變化等)。許多臨床和神經心理學研究表明，按照AD型痴呆的診斷標準不能發現許多CVD導致的認知障礙,尤其是未達到痴呆標準者，也就不能實現早期發現和早期預防。因此上世紀90年代以後，一些學者提出應該同更寬泛的血管性認知障礙(VDI)概念來代表VaD，目的是將VaD診斷標準從傳統的痴呆標準中擺脫出來[5]，目前應用的VaD診斷標準所發現的患者都是認知損害已不能恢復的晚期患者，不能實現早期發現和早期干預，因此，VCI概念的社會和醫學意義就在於擺脫了傳統痴呆定義的束縛,強調血管病變導致的認知障礙能早期診斷和干預以避免損害加重而達到影響職業、社會和日常生活的能力的程度。
VCI是由多種病因導致的一組疾病。根據認知障礙的嚴重程度,可將VCI分為血管性遺忘型認知障礙(MCI)、血管性非痴呆性認知障礙和VaD。血管性非痴呆性認知障礙可能是最常見的VCI型別。根據病變部位可分為皮質型(大血管性、栓塞性和低灌注性)、關鍵部位型(大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性)和皮質下型(小血管性、低灌注性和不完全梗死性)；血管性非痴呆性認知障礙的診斷標準是不符合痴呆診斷標準的認知障礙，同時具有血管病變的依據。
VCI診斷標準：有腦血管病危險因素或腦血管疾病的存在；認知功能損害呈波動性發展；記憶力相對保留或較少損害，注意和執行等認知功能受損較重；腦血管病與認知功能損害之間有因果關係，併除外其他疾病；不夠痴呆的診斷標準。
2 VaD的分類[6，7]及基本診斷要素
VaD的神經病理分類包括缺血性和出血性腦損害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。
診斷VaD的最基本要素：①痴呆症狀；②病史，臨床檢查和腦影像學檢查證實有腦血管疾病(CVD)；③兩者必須有相關性。
ICD-10[8]中痴呆診斷要求有記憶減退和智慧減退，並影響日常生活能力。“減退”是指從原來的較高水平出現下降，因而排除了原先存在的智慧損害(如精神發育遲滯)。CVD定義為有與卒中相符的局灶性神經系統體徵，可伴或不伴卒中史。缺血指數(IS)被廣泛用於診斷MID[9]。除了有CVD證據外，診斷VaD還需有卒中和痴呆綜合徵的明確相關性。突然的或階梯狀的認知損害同時伴腦影像學檢查可證實的CVD應看作患者發生過卒中。
3 腦影像學檢查在VaD診斷中的應用
雖然對VaD來說，還沒有具診斷意義的特徵性的腦CT或MRI檢查結果，但如CT或MRI檢查無CVD發現，則基本上否定VaD的診斷，併成為AD和VaD鑑別的有力依據。作為考慮診斷VaD的依據，腦影像學檢查顯示的區域性解剖結構的損害及嚴重度至少達到一定的標準[6，10]。儘管腦損害的體積與痴呆的關係不肯定，但可能存在累加效應。
4 血管性痴呆的診斷標準
VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引起的複合性疾病。NINDS-AIREN的VaD診斷［6］分可考慮(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等級，具體如下：
4.1 臨床診斷可能(probable)VaD標準，包括下列專案：
(1)痴呆。認知功能較以往減退，表現為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執行功能、運動控制和實施功能)。最好由臨床和神經心理測試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。
排除標準：有意識障礙，譫妄，精神病，重度失語，明顯感覺運動損害，但無神經心理測驗證據的病例。且排除其它能引起記憶、認知功能障礙的系統性疾病和其它腦部疾病。
(2)腦血管病。神經病學檢查有局灶性體徵，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基徵、感覺缺失、偏盲、構語障礙等，與卒中一致(不管有無卒中史)。腦部影像學檢查(CT或MRI)有相關腦血管疾病的證據，包括多發性大血管卒中，或單發性重要區域內梗死(角回、丘腦、前腦基底部、前腦動脈和後腦動脈的供血區域)，多發性基底神經節和白質內的腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質損害，或二者兼有。
(3)以上兩個疾病診斷具相關性。至少有下列1個或1個以上的表現：①痴呆表現發生在卒中後3個月；②有突發的認知功能惡化，或波動性、階段性進展的認知功能缺損。
4.2 臨床特徵與可能VaD一致的情況有：
(1)早期的步態不穩(小步態、共濟失調步態或帕金森步態)；
(2)有不穩定的、頻發的、原因不明的跌倒情況；
(3)早期有不能用泌尿系統疾病解釋的尿頻、尿急和其它尿路症狀；
(4)假性球麻痺；
(5)人格改變，情感淡漠，抑鬱，情感失禁，其它皮層下缺損症狀，如精神運動遲緩和執行功能異常。
4.3 排除VaD診斷的特徵有：
(1)早期表現為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其它認知功能的損害如語言(經皮層的感覺性失語)、運動技巧(失用)、感知覺(失認)方面的損害，且沒有相關的腦影像學檢查上的局灶性損害；
(2)除認知功能損害外，沒有局灶性神經體徵；
(3)腦CT或MRI上無血管性病損。
4.4 可考慮(possible)VaD：
存在痴呆並有局灶性神經體徵，但沒有腦影像學檢查上的CVD發現；或痴呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯絡；或雖有CVD存在，但緩慢起病，病程特徵不符(沒有平臺期及改善期)。
4.5 肯定VaD的診斷標準：
(1)臨床上符合可能(probably)VaD；
(2)組織病理學檢查(活檢或尸解)證實VaD；
(3)沒有超過年齡限定數目的神經纖維纏結和老年斑；
(4)沒有其它引起痴呆的臨床和病理的疾病。
為研究目的進行的VaD分類可依據臨床情況、放射學檢查結果和神經病理作出，如分為皮質性VaD、皮質下VaD的丘腦痴呆。
5 血管性痴呆及認知障礙的治療進展[3]
迄今為止,VaD的治療仍分為預防性治療和對症治療二類。預防性治療著眼於血管危險因素的控制，即卒中的一級和二級預防。對症治療涉及多種藥效學機制，包括膽鹼酯酶抑制藥(ChEI)、神經營養藥和神經保護藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥NMDA、抗氧化藥、改善微迴圈、益智藥、激素替代治療和抗炎治療等。從循證醫學的角度，目前證據級別最高的治療藥物為ChEI和NMDA受體拮抗藥。
由於對輕、中度AD患者的認知和整體功能有明確的改善作用，ChEI已被批准用於治療AD,包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和他克林等。多奈哌齊屬六氫吡啶衍生物,為中樞可逆性ChEI。有臨床研究結論是為期6個月的多奈哌齊治療功能改善輕、中度VaD患者認知功能、整體功能和日常生活能力，對重度患者的治療作用還有待進一步觀察[11]。加蘭他敏具有抑制膽鹼酯酶和調節中樞尼古丁受體而增加膽鹼能神經傳導的雙重作用。臨床研究接受加蘭他敏治療的很可能的VaD患者12個月後均維持或得到相同程度的認知功能和日常生活能力改善[12]。卡巴拉汀為丁醯鹼酯酶和乙醯膽鹼酯酶雙重抑制。皮質下VaD患者以執行功能差和行為異常為表現的前額葉功能障礙為突出表現，卡巴拉汀對此亞型的療效提示其可能對前額葉有靶向作用[13]。丙戊茶鹼能抑制神經元腺苷重攝取,抑制CAMP分解酶,還可能通過抑制過度活躍的小膠質細胞和降低氧自由基水平而具有神經保護作用。尼莫地平屬二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，對腦血管自主調節有一定作用，能擴張腦血管、阻斷L-型鈣通道而具有一定的神經保護作用，對小血管病特別有效。美金剛為新型低到中度親和力、電壓依賴、非競爭性NMDA受體拮抗劑,其特殊的藥代學特點使其即能降低谷氨酸的毒性又具有神經保護作用，而且不致影響穀氨酸受體在學習和記憶方面的生理作用，已分別於2002年和2003年被歐洲和美國批准為治療中重度AD的藥物[14]。
雖然有VaD治療的研究仍在積極進行，但迄今為止,還沒有任何藥物被批准用於VaD的治療。繼續尋找治療VaD更為有效的手段，如AChEI與美金剛、其他益智藥或神經保護藥聯合使用將有可能成為下一步的研究方向[15]。
參 考 文 獻
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