許多婦科腫瘤患者在手術或放射治療後出現絕經和明顯的神經精神症狀。約30%-40%的婦科腫瘤發生於絕經前期或圍絕經期，急速的絕經產生明顯的症狀，表現為絕經、綜合徵（如血管舒縮綜合徵、潮熱、陰道乾澀、骨質疏鬆、失眠和精神障礙等），同時心血管疾病的發病率也明顯增加。激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）是治療絕經綜合徵最有效的方法。婦科腫瘤患者經過徹底治療後是否可以用HRT，至今仍存爭議。有研究顯示，對絕經綜合徵患者，HRT較安慰劑治療可明顯改善症狀，預防心血管疾病和骨質疏鬆的發生，提高患者的生活質量。但也有研究顯示，HRT並不能降低患心血管疾病的風險。在理論上，HRT有刺激並激活靜止的殘餘腫瘤細胞的危險，因此對曾患婦科腫瘤的患者，使用HRT應更加慎重。我們根據近年來的研究成果，對各種婦科腫瘤治療後使用HRT的利與弊進行分析，以指導臨床合理應用HRT。海南醫學院附屬醫院放療科盧彥達
一、子宮內膜癌
子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，多發生於絕經期後，約25%的患者發生於絕經前。子宮內膜癌的發生與雌激素有關，因此在治療時往往同時切除雙側附件，患者術後常產生絕經綜合徵。早在1986年，Creasman等就對HRT的安全性進行了評價，47例Ⅰ期子宮內膜癌患者術後以雌激素治療，平均應用26個月，與174例安慰劑治療組患者進行比較。隨訪25-150個月，雌激素治療組患者的複發率為2.1%，安慰劑治療組患者的複發率為14.9%，雌激素治療並不增加子宮內膜癌患者的復發風險。之後的一些研究結果也顯示，早期子宮內膜癌患者手術後行HRT並不增加腫瘤複發率，也不增加其他毒副反應的發生率。Barakat等的雙盲試驗中對618例早期子宮內膜癌患者術後應用雌激素治療長達3年，另618例患者以安慰劑治療作為對照，中位隨訪35.7個月，雌激素組患者的複發率和無進展生存率分別為2.3%和94.3%，對照組分別為1.9%和95.6%，兩組患者複發率和無進展生存率的差異均無統計學意義（均P＞0.05），且複發率均很低。
2009年，Wright等對3000例子宮內膜癌患者治療後（包括402例保留卵巢患者）的預後進行多因素分析。結果顯示，採用雌激素治療，無論對腫瘤特異生存或總生存均無明顯影響，年輕患者、早期的高分化癌、術中未見附件有可疑病變者，保留卵巢並不會增加腫瘤死亡的危險。總之，我們認為，對早期子宮內膜癌有明顯絕經綜合徵者使用HRT，特別是小劑量短期使用應該是安全的。
二、卵巢癌
大約有40%的卵巢癌發生於30～60歲。經過手術和化療後，發生絕經綜合徵是很常見的。HRT是否會增加卵巢癌復發的風險是決定HRT使用的關鍵。綜合近年來的文獻，我們發現，HRT似乎並不增加卵巢癌復發的風險。曾有研究顯示，373例卵巢癌患者已行雙側附件切除，其中78例術後行HRT，中位隨訪42個月，HRT組和非HRT組患者的無病生存率和總生存率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。卵巢癌術後化療並接受HRT長達2年以上者，卵巢癌復發、進展的並不多，死亡相對危險也不高，從而認為，HRT對卵巢癌術後的生存率並無影響。Guidozzi等報道，130例晚期卵巢癌患者經過細胞減滅術和化療後，分為雌激素治療組和安慰劑組，中位隨訪4年，兩組患者的無進展生存率和總生存率差異均無統計學意義（P＞0.05）。2006年，Mascarenhas等回顧性分析了799例（卵巢癌649例，交界性腫瘤150例）在診斷前或診斷後明確使用過HRT患者的預後，結果顯示，對於交界性腫瘤，無論是診斷前或診斷後使用HRT，對患者的生存率均無明顯影響。在卵巢癌診斷前使用過HRT也不影響患者的5年生存率（HR=0.83，95%CI為0.65-1.08），而卵巢癌診斷後使用HRT患者的5年生存率優於診斷前使用HRT者（HR=0.57，95% CI為0.42-0.78），特別是漿液性癌術後使用HRT的前5年死亡率更低（HR=0.69，95% CI為0.48-0.98）。但也有不同的研究結論。
Mφrch等報道，丹麥7個疾病登記處的909 946例未曾患過與激素相關腫瘤及未曾雙附件切除的圍絕經期和絕經期婦女，平均隨訪8年，有3068例發生卵巢癌；未曾使用激素治療與近期使用激素治療者卵巢癌的發生率分別為0.4/1000人年和0.52/1000人年；隨著停止使用激素時間的延長，危險性逐漸下降。因此認為，激素治療將增加卵巢癌發生的危險。
而在較早的研究中，Anderson等對16 608例絕經後未行子宮切除的婦女進行調查，隨訪5.6年，與安慰劑組比較，使用激素（雌激素+孕激素）治療者發生卵巢癌的風險未明顯增加（HR=1.58，95% CI為0.77-3.24）；Coughlin等進行的Meta分析中也並未顯示激素治療將增加卵巢癌的患病風險。由於HRT對卵巢癌發病影響的研究報道並不多，就目前有限的資料可見，患卵巢癌後使用HRT並不會明顯降低無病生存時間和總生存時間，對於手術後有明顯絕經綜合徵者，可以使用HRT；但對一些激素依賴的腫瘤如卵巢顆粒細胞瘤等則不宜使用HRT。
三、宮頸癌
宮頸癌並非激素依賴性腫瘤。宮頸癌轉移到卵巢的不多，因此對許多年輕的官頸癌患者往往採取保留卵巢的手術。但官頸腺癌發生卵巢轉移的比例相對較高，術時往往切除雙側附件。關於官頸癌治療後應用HRT的報道不多。Ploch等曾報道，120例宮頸癌患者治療後分為HRT組（80例）和非HRT組（40例），比較HRT對宮頸癌複發率和5年生存率的影響。隨訪5年，HRT組與非HRT組的複發率分別為20%和32%，5年生存率分別為80%和65%，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。
Persson等的研究結果顯示，長期使用HRT會增加乳腺癌的患病風險，但並不會增加宮頸癌的患病風險。Lacey等對124例宮頸腺癌、139例宮頸鱗癌患者及307例按年齡、種族和居住地配對的健康婦女進行問卷調查，以探討使用雌激素對腫瘤發生的影響。結果顯示，曾用雌激素者患官頸腺癌的風險未明顯增高（OR=2.1，95% CI為0.95-4.6），患宮頸鱗癌的風險也並未增高（OR=0.85，95% CI為0.34-2.1）。由此看來，宮頸癌治療後，特別是官頸鱗癌治療後使用HRT是安全的。
四、乳腺癌
部分乳腺癌患者為乳腺癌易感基因1（BRCA1）或BRCA2突變基因攜帶者，對這些基因攜帶者行預防性附件切除可降低乳腺癌、卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的發病風險。Rebbeck等對10篇文獻進行綜合分析的結果顯示，對BRCA1或BRCA2突變基因攜帶者實施卵巢切除後可明顯降低乳腺癌的復發危險。而患者在預防性卵巢切除後將迅速產生絕經綜合徵，HRT可緩解這些症狀，但HRT是否會增加乳腺癌的發病風險，有學者持肯定態度。
更多的研究結果顯示，BRCA1或BRCA2突變基因攜帶者行預防性卵巢切除後使用HRT並不會使患者的生存時間延長，但可以明顯改善患者的生存質量。Eisen等也認為，絕經後BRCA1突變基因攜帶者使用激素治療並不會增加乳腺癌的發病危險，反而會降低危險，未用激素與使用激素的相對危險分別為0.58與0.6，差異並無統計學意義（P＞0.05）。
既然HRT是治療因腫瘤治療而導致絕經綜合徵最有效的方法，而且HRT還可降低心血管疾病及骨質疏鬆等疾病的發生率，對於婦科腫瘤治療後生存者將不會造成嚴重的不良影響，特別是對於有嚴重絕經綜合徵者，短期雌激素替代治療的危險性極低，但將使患者生活質量明顯提高。儘管有報道顯示，使用雌激素會增加腫瘤的風險，但多數統計學證據微弱，或無統計學意義，因此醫師和患者應權衡激素治療的利弊來作出使用決定。
2013-02-25 10:26 來源：中華腫瘤雜誌 作者：高 永良 等
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