乳糜腹水是一種少見的腹部手術併發症，大多具有恢復緩慢、病程較長的特點。由於其發生率較低，不為醫務人員所熟悉和重視，有時處理起來較為棘手[1]。近來在我科接收腹部手術的病人有4例術後發生乳糜腹水，均經非手術治療並取得了較為滿意的治療效果，本文對此作一回顧性分析，以探討術後乳糜腹水的特點及處理。濟南軍區總醫院普通外科張小橋
1 資料與方法
1.1 病例資料 自2002年1月至2006年2月，共有4名病人在腹部手術後出現乳糜腹水，其手術方式包括：胃空腸吻合術1例、腹膜後腫瘤切除術1例、姑息性全胃切除術2例。乳糜腹水的判斷依據腹水外觀和乳糜試驗。凡腹腔引流液呈乳白色渾濁、懷疑發生乳糜腹水者行乳糜試驗以確證，即將等量的腹水和乙醚混合，充分震盪後靜置分層，取可能溶有脂肪的中間層顯微鏡檢，發現乳糜顆粒即為乳糜試驗陽性。
1.2 治療方法 4名病人在發生乳糜腹水後均接受非手術治療，繼續腹腔引流，並給與營養支援。其中病例1、2先行全腸外營養支援（total parenteral nutrition, TPN），7～14天后改為腸內營養支援（enteral nutrition, EN），病例2、3直接行EN支援。TPN配方供氮量約為0.18～0.22g.kg-1.d-1，非蛋白熱量為108.2～146.4 kJ（26～35kcal）.kg-1.d-1，糖脂比為2: 1，常規補充維生素、微量元素和電解質。EN製劑採用自行配製的低脂配方，以大豆蛋白粉作為氮源，每天供應蛋白質70-100g（1.0～1.7g. kg-1.d-1），非蛋白熱量由葡萄糖、蔗糖或市售營養米粉提供，每天250-320g，提供非蛋白熱量70-80kJ（16.7-19.2kcal）. kg-1.d-1，此外還新增一定量的維生素和電解質。在清潔條件下將上述營養物質按比例混合後配製成濃度為20%左右的液體管飼或口服。EN支援期間病人每週靜脈輸注一次脂肪乳劑和脂溶性維生素以補充必需脂肪酸等。
2 結果
2.1 術後經過 4名病人術後早期恢復順利，均於腸蠕動恢復後開始口服飲食，病例1、3、4自術後2天起經空腸造口或鼻空腸導管行EN支援。在術後10天左右口服飲食或EN基本達到全量時發現原本澄清、已經逐漸減少的腹腔引流液又開始增多、變混濁，呈乳白色，腹水乳糜試驗陽性，判斷為術後乳糜腹水，開始以營養支援為主的非手術治療。腹腔引流量隨即逐漸減少，引流液恢復為黃色澄清、2-3天后乳糜試驗即轉為陰性，只有病例4在9天后才轉為陰性，但該病人在判斷為乳糜腹水後仍然繼續管飼高脂肪飲食，3天后才發現並改為低脂腸內營養。
4名病人中除病例3在術後第17天因急性肝、腎功能不全死亡外，其他3人逐漸好轉並最終拔除引流管出院，拔管後1月內口服低脂肪飲食，隨後逐漸恢復普通飲食。隨訪2-6個月，未出現腹脹等情況，腹部B超檢查亦未發現腹水。
2.2 腹水檢測指標和其它檢驗結果 病例1、2、4的腹腔引流液乳糜試驗呈陽性後，其甘油三酯濃度也較高，達到1.5mmol/L左右（1.12～1.56mmol/L），乳糜試驗轉陰後明顯下降至0.2～0.5mmol/L。乳糜試驗陽性的腹水常規檢查Rivalta試驗亦均為陽性。腹水細胞計數（有核細胞），凡乳糜試驗陽性者均以淋巴細胞為主，其計數可高達893×106/L，佔有核細胞的比例在70%以上，最高者達95%（病例2），當乳糜試驗轉陰後細胞計數明顯下降，淋巴細胞比例也大多降至20%左右。
乳糜腹水發生後，病人周圍血淋巴細胞計數也逐漸下降至<1×109/L，最低的為病例2，在術後第17天（乳糜腹水發生後9天）淋巴細胞計數由術前的1.18×109/L下降到僅為0.4×109/L，而病例4，術前淋巴細胞計數為2.22×109/L，（36.7%），術後第7天已降至0.9×109/L（13.3%），至術後第10天，明確乳糜腹水的診斷時，淋巴細胞計數為0.5×109/L，僅佔白細胞的7.9%。
4名病人在術前血清白蛋白均在30g/L以上，術後血清白蛋白均有不同程度下降，在25～27g/L，特別是病例2，在術後22天，乳糜試驗轉陰、腹水引流量已下降至250ml/天左右、開始低脂EN支援時，病人血清白蛋白繼續下降至23g/L，腹水量復又增加，但均為淺黃色澄清腹水，Rivalta試驗陰性，乳糜試驗陰性，甘油三酯濃度僅為0.01～0.03 mmol/L，至術後40天，營養狀況改善、低蛋白血癥得以糾正後腹水量逐漸減少，最終拔除引流管。
3 討 論
手術後的乳糜腹水較為罕見，迄今文獻僅有數百例報道[1]，通常併發於腹膜後操作廣泛的手術，如多種血管外科手術、盆腔臟器惡性腫瘤的腹膜後淋巴結清掃等，其中腹主動脈的手術最易導致其發生[2, 3]。乳糜腹水的發生機制在於乳糜池、胸導管或其主要屬枝的損傷，乳糜的大量生成和淋巴迴流受阻也促進了乳糜腹水的發生。本文的4名病人中，病例2的手術涉及左腎動脈下方、腹主動脈左側的腹膜後區域，存在著損傷主要淋巴管道的可能性。病例1、3、4為腹腔內廣泛轉移的晚期惡性腫瘤病人，特別是兩例胃癌病人，腹腔動脈根部有融合成團的淋巴結。這些病人雖未進行廣泛的腹膜後手術，但手術操作也會導致淋巴管的損傷，同時，廣泛的淋巴轉移可能導致淋巴迴流障礙，二者共同導致術後乳糜腹水的發生。
乳糜腹水的診斷依靠腹水的實驗室檢查。在術後早期，由於胃腸道功能尚未完全恢復，腸內進食量有限，腸道的淋巴引流量較少，脂肪吸收後形成的乳糜顆粒也較少，因此難以和一般的腹腔引流液相區別，而到手術後10左右，病人胃腸道功能基本恢復，進食普通飲食或腸內營養達到全量，來自腸道的大量富含乳糜顆粒的淋巴液漏入腹腔，致使腹腔引流液的量和外觀均有顯著變化，肉眼易於識別。故本文中4名病人的診斷均在這一階段得以明確。這也提示我們，對具有乳糜腹水發生危險因素的病人，在術後監測腹腔引流液甘油三酯濃度以及乳糜顆粒的有無可能在更早的時間做出乳糜腹水的診斷[4]。
乳糜腹水可對機體產生多種不良影響。長時間大量的乳糜腹水勢必導致機體蛋白質、營養物質和淋巴細胞的大量丟失，從而導致一定程度的營養不良和免疫力低下。大量的乳糜腹水積聚在腹腔內還會因腹內壓力增高、膈肌上抬等機械因素導致呼吸困難等併發症；再加上原發疾病的影響，乳糜腹水病人、特別是自發行的乳糜腹水，總體上預後不良，文獻報道其死亡率可高達43%～83%。但如果沒有嚴重的並存疾病，手術後乳糜腹水的預後相對較好[2, 5]。本文的4例病人，腹水量較小並得到及時引流和治療，僅病例3因並存肝硬化、術後死於肝、腎功能衰竭，其餘病人並未出現嚴重的併發症。
乳糜腹水一經診斷，多數情況下首選非手術治療，通過腹腔穿刺或置管引流腹水、同時設法減少乳糜液的產生以利於淋巴管破裂口的自行癒合[6,7]。乳糜液的主要成分來自腸道淋巴系統吸收的乳糜顆粒，減少或消除食物中的脂肪含量甚至禁食使腸道休息就能夠顯著減少淋巴液的產生，因此高蛋白、低脂肪或含有中鏈脂肪酸的飲食治療一直是乳糜腹水非手術治療的重要措施。由於能夠使腸道徹底處於廢用狀態、最大限度地減少來自腸道的淋巴液，同時還能較好的維持病人的營養狀況，TPN已經成為乳糜腹水的又一重要治療手段，並被一些學者推薦作為乳糜腹水的一線治療措施[2, 8]。近年來，還有作者將生長抑素用於乳糜腹水的治療，以期進一步減少乳糜的產生 [9-11]。本文中早期的2名病人聯合應用TPN和低脂肪腸內營養支援治療、後2名病人僅應用低脂肪腸內營養支援治療，腹水乳糜試驗均在較短時間內轉為陰性，引流量也明顯減少。但由於所採用的腸內營養支援配方能量密度較低，未能保證充足的熱量和蛋白質供應，因此病人恢復較為緩慢，且營養狀況較差。這也提示我們如果在EN的同時經腸外途徑補充部分營養物質，可能更有利於病人的康復。
通過對本文中4名病人的治療，我們體會繼發於一般的腹部手術、特別是晚期惡性腫瘤手術的乳糜腹水易於控制，對營養支援治療的反應較好，單純應用廉價的低脂肪腸內營養就能取得較好的療效，但存在著治療週期長的缺點。參 考 文 獻（略）
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