根據缺乏熱候等全身症狀和叩診的水平濁音,不難確診。但須與胸膜炎相區別。胸膜炎有熱候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多發生一側，胸膜炎為滲出液，含有大量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陽性。而胸水無全身症狀，胸腔內的液體為漏出液，比較澄清稀薄，含有少量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陰性。
滲出性胸水的鑑別診斷：
1、漏出性(水胸)胸腔積液
當充血性心力衰竭，腎病綜合症，肝硬化等形成低蛋白血癥導致膠體滲透壓降低和水鋼瀦留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病、經膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現有咳嗽、胸部脹悶，氣促及原發病的表現，查體有胸腔積液體徵。胸水為無透明，相對密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小於0.5;胸水的乳酸脫氫酶低於200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小於0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細胞常完全工於1X10/L，無致病菌。
2、結核性胸腔積液
結核性胸膜炎是機體對結核菌蛋白成分高度過敏的反應，為兒童和青少年原發感染或繼髮結核病累及胸脯膜的後果。臨床上起病可較急，亦可緩漸，有發熱，胸痛，乾咳，同時有疲乏，消瘦，食慾缺乏，盜汗等結核中毒症狀。乾性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時加劇，胸膜摩擦音為重要體徵。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短，胸液為草黃色透明或舟混濁，呈毛玻璃狀，較解放後積液可為深黃色混鼝，胸液相對密度常在1.016以上，白細胞總數為1~2X10/L，急性期以中性粒細胞為主，慢性期則以淋巴細胞佔多數，間皮細胞一般少於1％;蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液塗片和集菌均易找到結核菌，培養法約有1/3陽性。胸膜活檢1/2病例可見乾酪或非乾酪肉芽腫組織，當胸膜有炎性粘連時，可形成包裹性胸腔積液。
3、惡性胸腔積液
原發癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤;少數為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等，腫瘤引起胸腔積液的直接機理有胸膜轉移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結阻塞淋巴迴流;胸導管受阻;支管氣阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產生漏出液。)音接機理有低蛋白血癥，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治療併發症。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多症狀外，臨床上常有氣促，消瘦，胸痛，乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時，肺內和縱隔淋巴結腫瘤陰影常不易辨認，此時CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液後迅速生長，胸液檢查包括常規，細胞學，酶變，癌胚抗原等，胸液中找到癌細胞為惡性胸腔積液確診依據。由於癌腫多先位於髒層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分佈，故胸膜活檢時陽性率不高。
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