三、IPAA操作技術要求
3.1 全結腸切除
遊離結腸時，注意排除小腸克羅恩病或惡性腫瘤，除非合併有結直腸腫瘤，否則腸繫膜血管結紮和切斷在方便操作的前提下都應該儘量貼近腸管。遊離直腸時，注意避免損傷輸尿管與盆腔自主神經：在直腸後方應與直腸癌全直腸繫膜切除手術一樣，沿“神聖平面”遊離直達肛提肌水平。在兒童手術時如殘留部分直腸繫膜，直腸繫膜可能在將來增大進而影響儲袋排空。遊離直腸前壁時，遊離層位於Denonvilliers筋膜後方，儘量靠近直腸遊離，這有助於保護Denonvilliers筋膜前方的自主神經叢。兩側的直腸側韌帶也應貼近直腸切斷，繼續向下遊離至前列腺下緣或陰道的下1/3水平，此時直腸被充分遊離到達肛提肌平面。最後根據吻合方式選擇直腸的離斷位置。術區充分止血，剖開切除標本檢查是否存在克羅恩病或結直腸癌的表現。
3.2 IPAA儲袋的選擇與製作
製作儲袋前至關重要的一步是判斷能否順利完成儲袋與肛管的吻合。首先要保證小腸的長度，離斷結腸和迴腸應該儘量靠近結腸。判斷能否順利完成儲袋與肛管的吻合最準確的是通過虛擬儲袋的形狀後一手拉至盆底，另一手採用雙合診會師的辦法判斷。也可以採用恥骨聯合作為判斷依據(儲袋最低點超過恥骨聯合6
cm)，但有時可能不夠準確。
儲袋的構建有多種型別，目前主要有J、S和W型等儲袋，無論設計哪種型別的儲袋，其主要目的都是減少儲袋的併發症和改善儲袋的功能。儲袋的大小與其術後功能密切相關，儲袋過小儲便功能差，過大則容易導致排便困難。儲袋的容量一般在術後1年增大到最初的2~4倍。
在1980年，Utsunomiya等提出了J型儲袋的構建。這種儲袋技術要求較低，容易構建，近年來被廣泛採用。在構建J型儲袋時，首先將末端30~40 cm的迴腸摺疊成兩段，每段15~20 cm，最短不小於12 cm，然後在儲袋最低處作一小切口，置入直線切割縫合器行兩段迴腸側-側吻合，接著用線性切割閉合器封閉J型儲袋的頂端，並以縫線加固。最後檢查吻合口判斷有無出血，用生理鹽水或稀碘灌洗來確定儲袋的完整性。
Parks和Nicholls首次報道手工吻合的S型儲袋。儘管J型儲袋最為常用，但某些情況下，S型儲袋可能是更好的選擇，例如病人腸繫膜較短、脂肪組織較多，或骨盆深窄。與J型儲袋相比，S型儲袋一般能夠提供更長的腸管長度(2~4 cm)，系膜下拉較少即可到達吻合部位，有利於降低吻合口張力。製作S型儲袋需要3段12~15 cm長的末段迴腸。首先在3段腸袢間行漿肌層縫合，然後“S”形切開腸管前壁，分別連續縫合後壁和前壁全層，前壁漿肌層包埋，注入生理鹽水試漏。但S型儲袋的輸出袢可能隨著時間而逐漸增長，進而導致排糞梗阻的發生。S型儲袋的出口一般應短於2 cm。
另外還有所謂的四重腸袢或W型儲袋。構建這種儲袋時需將小腸末端50 cm摺疊成4個腸袢，每個長12
cm，形成W型的構型。因製作繁雜，臨床上已經較少使用。
3.3 儲袋-肛管吻合
儲袋-肛管吻合可以採用吻合器法或手工縫合法。如果採用雙吻合器法，吻合完成前注意理順小腸的方向避免小腸繫膜扭轉。對女性病人應注意避免誤將陰道後壁夾入。吻合時，應將吻合器放置於肛緣以上2~3
cm，大約等於食指遠端兩節指骨的長度。此做法能夠避免因吻合位置過高導致儲袋-直腸吻合的錯誤判斷。如果採用手工縫合法，在肛門的4個象限以牽引線牽開肛緣，置於肛門拉鉤，避免過度牽拉肛管以致損傷肛門括約肌。直視下切除全部黏膜時，注意避免殘留“上皮島”。縫合時為避免儲袋-陰道瘻的發生，在女性病人直腸前壁縫合時不宜過深。完成吻合後都需要經肛門注入空氣或生理鹽水進行試漏試驗。
3.4 不同型別儲袋比較
一項納入18個研究的Meta分析對1519例行J、S或W型儲袋的病人進行比較發現，在3種類型儲袋中，術後併發症包括吻合口漏、吻合口狹窄、盆腔感染、儲袋炎、小腸梗阻和儲袋失敗差異均無統計學意義。在功能方面，J型儲袋病人每天排便次數比S或W型儲袋病人更多。此外，J型儲袋病人使用止瀉劑的數量也比S型或W型儲袋病人更多。無論是排便次數還是止瀉劑的使用，S型儲袋和W型儲袋病人差異均無統計學意義。在J、S和W型儲袋病人中儲袋排空難需要進行插管所佔比例分別為1.8％、29.6％和20.0％。此外，3種類型儲袋滲液和失禁的發生率基本相似。研究表明，儲袋的良好功能主要與儲袋順應性、肛門括約肌功能以及完整的肛門反射相關，而與儲袋的型別並無直接關係。
3.5 降低吻合張力的方法
IPAA成功的關鍵在於使儲袋無張力地到達吻合口。儲袋的成功構建往往需要充分遊離小腸。在IPAA術中造成吻合口張力的原因可能包括：
(1)過度肥胖；
(2)既往腹部手術導致的廣泛粘連；
(3)既往小腸切除；
(4)病人需要直腸黏膜剝除，手工縫合。
目前，除了充分遊離小腸繫膜直到十二指腸水平的腸繫膜上動脈根部，解決吻合口張力過大有以下幾種方法。
3.5.1 儲袋摺疊方向 Phillips根據個人觀察認為，當儲袋下拉長度不足以吻合時，可以嘗試翻轉儲袋向前並使腸繫膜位於儲袋後方，這樣大約能夠多提供0.5~1.0 cm的長度[36]。
3.5.2 系膜切口(開窗) 為了獲取更長的腸管，可以在覆蓋於腸繫膜上動脈的系膜做多個橫行切口，前後均可，5或6個橫行切口即可。這種做法可以增加大約2 cm的長度，尤其適用於既往腹部手術史導致腸粘連和腹膜一定程度纖維化的病人。
3.5.3 腸繫膜血管離斷 通過血管離斷也可以增加腸管的長度以達到無張力吻合。Smith等通過對屍體的研究中觀察到，如果腸管末端(或儲袋)在恥骨聯合下達到6 cm，那麼儲袋基本都可以有效地到達齒狀線，完成無張力吻合。Martel等發現，在新鮮屍體上離斷腸繫膜上血管根部系膜所增加的長度(平均6.5 cm)比遊離回結腸血管根部系膜所增加的長度(平均3.0 cm)明顯更多。而Burnstein及其同事則認為，離斷腸繫膜的主要血管，即回結腸動脈，通常是不必要的。他們常用的做法是離斷2或3支一級和二級血管弓之間的迴腸系膜小血管。這種做法可以增加2~5 cm的長度。一些研究認為，該做法風險比較高，容易導致腸段壞死，其贊同離斷回結腸動脈，一般能夠增加4~7 cm的長度。Goes等建議保留結腸中動脈的右側分支以及右半結腸和盲腸的邊緣血管弓，同時在右結腸動脈和回結腸動脈起始處以及腸繫膜上動脈主幹遠端1/3處離斷血管，以獲取更長的腸管。該做法需要離斷較多血管，所需時間長和技術難度較大，平均能夠多獲取11.2 cm的長度。然而，這種做法可能導致儲袋套疊伴排空障礙或脫垂，還可能增加儲袋缺血梗死的風險。
3.6 手工縫合與器械吻合
IPAA可以通過手工縫合或器械吻合完成，關於採取何種方式吻合，目前仍存在一定爭議。爭議的核心在於是否需要切除肛管移行區(anal transitional zone，ATZ)。ATZ是指齒狀線上方0.6~2.0 cm的環形上皮帶，該區域存在許多的軀體神經末梢，也是IPAA術後儲袋袖套炎多發部位。吻合器法在肛管直腸環水平切斷直腸，保留了1~2 cm肛管移行區黏膜以便插入吻合器頭部，因此使肛管的感覺上皮得以保留，同時降低了吻合口的張力。其優點在於操作簡便、較低的併發症發生率和更好的排便功能。其缺點在於保留了移行區上皮，存在惡變可能。但一項Meta分析結果表明兩種方法術後併發症差異並無統計學意義。儘管排便頻率相似，但是手工縫合IPAA的大便失禁和滲漏更多。同時，肛門直腸生理測量顯示，手工縫合IPAA病人的靜息和緊縮壓力顯著降低。兩者術後性功能障礙發生率、生活質量和肛管移行區異型增生髮生率基本類似。
3.7 黏膜切除術與癌變風險
儲袋手術時行黏膜切除的獲益目前仍存在爭議。UC病人IPAA術後發生儲袋相關腫瘤比較罕見，目前文獻詳細報道的發生於儲袋或肛門直腸殘留黏膜的腫瘤案例並不多。接受黏膜切除術的病人大多數腫瘤主要發生在迴腸儲袋黏膜，而器械吻合IPAA病人則多發生於肛管移行區。IPAA術後20年腫瘤累積發生率一般≤0.4％。既往研究報道顯示，黏膜切除術並不能夠消除儲袋相關腫瘤的風險。大約20％的病人接受黏膜切除術後仍殘留微小的直腸黏膜島，以致在儲袋與肌層之間發生腫瘤。一項關於3245例北美病人的Meta分析表明，黏膜切除術後儲袋相關的腫瘤發生率明顯更高。總體而言，黏膜切除是否能夠消除腫瘤發生的風險並不確切，因此一般情況下較少使用。
3.8 腹腔鏡下IPAA和開腹IPAA
腹腔鏡下IPAA的出現是該術式的一個重要進步。在1992年，Peters首次應用腹腔鏡技術對UC病人行IPAA。然而由於慢性疾病的複雜病程以及慢性營養不良以及腸壁脆弱等因素，外科醫生早期對腹腔鏡手術並不看好。與此同時，外科醫生沒有足夠的腹腔鏡結腸手術經驗和合適的裝置如專用的吻合器;腹腔鏡IPAA的手術技術也有一定難度。由於這些原因，通過腹腔鏡行IPAA這種做法未被廣泛應用，僅侷限於一些中心。隨著後來手術經驗的積累以及專用的腹腔鏡手術裝置出現，腹腔鏡IPAA逐漸被廣泛開展。
目前，IPAA無論通過開腹還是腹腔鏡施行，都是安全可行的。Ahmed等納入11項比較二者優劣的研究進行Meta分析顯示，開腹IPAA和腹腔鏡下IPAA在住院時間、併發症發生率、再手術率、再次住院率和手術死亡率方面差異均無統計學意義。在美容效果、創傷小方面腹腔鏡更有優勢，然而其手術時間更長。此外，腹腔鏡手術對造口回納，恢復腸道連續性所需時間更少，同時有助於減少切口、腹腔或附件等部位的粘連。對於女性病人，腹腔鏡手術還能夠降低不孕不育發生率，其受孕率為31％～73％，其可能原因是腹腔鏡手術減少卵巢和輸卵管以及盆腔的粘連有關。
隨著技術的進步，近年還出現聯合腹腔鏡和經肛全系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)的方式完成IPAA。Leo等在UC病人IPAA中嘗試使用經肛全系膜切除聯合單孔腹腔鏡腹部手術的方式，結果顯示，這種做法可作為開腹或多孔腹腔鏡手術進行全結直腸切除的另一種可行方式。TaTME避免反覆使用吻合器，並能夠更安全地切除低位直腸。TaTME聯合單孔腹腔鏡手術方式的創傷更小，切口更少，可減少術後疼痛以及降低切口疝的發生。這種技術目前尚不成熟，其臨床應用前景有待進一步觀察。
結語：手術治療已成為UC治療的重要手段之一，IPAA是目前UC外科治療的首選標準術式。該術式不僅能夠徹底切除病變腸段，而且能夠完整地保留括約肌從而保留肛門控便功能，提高生活質量，我國應該更重視UC的手術治療。雖然IPAA操作並不複雜，但仍須掌握其手術時機、手術適應證，以及熟悉掌握手術相關細節，規範操作。
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