胸膜間皮瘤是原發於胸膜間皮細胞的胸膜腫瘤，良性者較少，惡性胸膜間皮瘤多見。早期診斷困難，預後差。80％的發生與接觸石棉有關，其他致病因素可能包括感染猿猴病毒、非特異性工業化合物接觸及遺傳等。由於石棉仍被廣泛應用，因此預測的發病率將繼續增加並在未來的10年內達到發病高峰。目前仍然缺乏有效的方法治療，中位存活時間僅為4~12個月，胸膜間皮瘤的診斷和治療已成為繼肺癌之後我們需要面對的另一個醫學難題，需要給予更多的重視和關注。山東省胸科醫院胸外科金明華
1、 胸膜間皮瘤的診斷
提高診斷率尤其是早期診斷率，對改善其預後具有重要價值。近年來對此進行了很多探討，胸膜間皮瘤臨床表現各異，主要臨床表現為胸腔積液(約60％)和胸痛(約60％)；全身症狀包括體重減輕、乏力等，診斷時出現全身症狀者<30％，通常在疾病晚期出現，無症狀者<10％。常見體徵有胸腔積液相關體徵(叩診濁音、呼吸音減低等)胸廓固定、呼吸音減低或支氣管呼吸音、杵狀指(較少)以及區域性侵犯體徵(上腔靜脈阻塞綜合徵、神經或食管受壓等) 。上述這些臨床表現對於的診斷特異性並不高，易與胸膜轉移瘤、包裹性胸腔積液和周圍型肺癌等疾病混淆，臨床上極易被誤診。
1．1 影像學診斷
影像學檢查在胸膜間皮瘤的診斷中佔有重要地位。雖然X線胸片的診斷敏感度和特異度較低，但其仍是診斷的最基本手段，當病變具有胸膜增厚、結節或腫塊，區域性肋骨溶骨性破壞以及大量胸腔積液的線表現時，應考慮到胸膜間皮瘤。胸部CT在評價侵犯範圍、程度以及療效方面明顯優於X線胸片，還可引導穿刺；磁共振成像的血管流空效應、多平面成像能力和良好的軟組織解析度使其在顯示水平葉間胸膜、膈肌胸膜和膈下腹膜的受累中優於CT，但在發現腫瘤內鈣化及肋骨破壞方面不如CT。近年來出現的正電子發射斷層掃描能確定縱隔淋巴結轉移以及遠處未知的轉移灶，對分期和制定治療計劃有很大幫助，在診斷上有較好的應用前景。
1．2 組織學診斷
胸膜間皮瘤的確診需要依靠組織學檢查，胸膜活檢和胸腔積液細胞學檢查簡便易行，但陽性率不高。相比之下，電視胸腔鏡活檢以及外科手術開胸活檢陽性率很高，尤其是電視胸腔鏡活檢，不僅能窺視整個胸腔，直接觀察病變的大小、分佈以及臨近臟器的侵犯情況，並可在直視下取到足夠的活檢標本，且操作相對簡便，創傷小，患者容易接受，可以說是目前診斷胸膜間皮瘤的最佳手段。單純的胸腔穿刺確診率為26％，胸腔積液細胞學聯合胸膜活檢陽性率可達39％，而胸腔鏡活檢的確診率可以達到98％。
1．3標誌物的篩選
很多患者就診時已處於晚期，因此研究者試圖從血液、漿膜腔積液中篩選出檢測方便、特異度好、敏感度高的標誌物，其中研究較多的有可溶性間皮相關蛋白和骨橋蛋白等。提示是一很有應用前景的早期診斷指標。
1．4基於基因晶片的診斷方法探索
分子生物學技術迅速發展使得可以通過基因晶片技術高通量、高並行性分析腫瘤發生、發展過程中的基因表達譜變化，新近有許多研究進行了基於基因晶片的診斷新方法的探索。基於基因晶片的診斷雖然目前還處研究階段，但已顯露出較好的應用前景。
1.5、分型
通常根據生長方式和大體形態將胸膜間皮瘤分為侷限型和瀰漫型，侷限型多為良性，少數為低度惡性，瀰漫型來源於胸膜本身，幾乎均為高度惡性。通常有4種組織型別:(1)上皮型，約佔40％，常伴有胸腔積液並有較好的預後；(2)肉瘤型，約佔20％，通常不伴有胸腔積液，預後最差；(3)混合型，約佔35％；(4)結締組織增生型，最少，約佔5％。
1.6、分期
為了預測患者預後和指導治療，研究者嘗試了各種分期方法。 1990年國際抗癌聯盟在其他腫瘤適用的分期基礎上提出了一種分期方法，1994年國際間皮瘤學會在此基礎上進行了經驗性改良，對於分期的描述更為詳盡科學，並將分期與患者的遠期預後和存活率相結合進行評價。2002年，此分期系統被國際抗癌聯盟和美國癌症聯合會採納並被用在評價新治療措施的前瞻性臨床試驗中。儘管通過影像學檢查對患者進行分期評價非常必要，但正確的分期對多數患者而言只有通過手術才能明確。
2、治療現狀與進展
胸膜間皮瘤的治療雖然有外科手術、放射治療、化學治療、免疫治療等多種方法，但迄今為止，尚無證據表明哪一種方法更好。現有的傳統治療方法只能改善生存質量和有限地延長存活期，然而近年來多學科的綜合治療顯示出令人鼓舞的結果，一些新的治療方法也在深入研究之中，給胸膜間皮瘤的治療帶來了新的希望。
2．1 外科手術與放射治療
外科手術的目的是切除腫瘤緩解呼吸困難，增加輔助治療措施的療效。胸膜外全肺切除術和胸膜部分切除(剝脫)術是目前最常用的兩種手術方法。前者要求術中將患側的壁層胸膜和髒層胸膜、肺臟以及橫膈和部分心包完整切除，手術創傷大，圍手術期病死率高。後者要求術中儘可能切除(剝脫)全部髒層和壁層胸膜而保留肺組織，創傷相對較小，在臨床上得到廣泛的應用。中位存活時間為13個月。
胸膜間皮瘤放射治療的目的主要有:預防性的放射治療，以避免胸腔鏡檢查或胸腔引流管拔除時導致的腫瘤細胞種植轉移；緩解症狀；作為綜合治療的一部分，進行手術後的輔助治療。對進行胸部放療時要充分考慮周圍重要生命臟器如心、肺、食管、脊髓等的保護，這增加了在避免嚴重併發症前提下給予足夠放射劑量的難度。對於早期的患者，接受完全手術治療後進行高劑量的胸部放療可減少區域性複發率、延長存活時間。
2．2 化學治療
化療的主要目的是提高總存活率，改善生活質量和緩解腫瘤症狀。目前僅有為數不多的化療藥物取得了較好的療效。
2．2．1 順鉑和抗葉酸製劑聯合化療
順鉑聯合抗葉酸製劑(培美曲塞、雷替曲塞)均取得優於以往化療方案的效果，成為化療中的重要研究進展。
2．2．2 單藥化療
眾多的非隨機試驗表明，傳統的單藥化療對的有效率較低。阿黴素是化療研究最多的單藥，但其治療反應率僅為15％，中位存活時間為7-13個月，其他如卡鉑、環磷醯胺、異環磷醯胺、紫杉醇等單藥化療平均治療反應率為10％~20％。近年來出現的新化療藥物如脂質體蒽環黴素、吉西他濱和培美曲塞單藥療效也不令人滿意。培美曲塞是一種多靶向葉酸抑制劑，通過抑制多種葉酸依賴的酶起作用，單獨應用時的總反應率僅為14％。
2．2．3 聯合化療
聯合化療方案多以蒽環類抗生素或鉑類藥物為基礎，這些方案治療反應率大多小於20％，中位存活期為6~12個月。
2．3 分子靶向治療
分子靶向治療在非小細胞肺癌得了重要突破，希望分子靶向治療也能為帶來曙光。儘管在研究中嘗試了多種靶向藥物治療，但已有的結果不盡滿意，分子靶向治療的臨床可行性待於更深入的研究。
2．4 免疫治療和基因治療
細胞通過誘導細胞及體液免疫反應的紊亂從而影響自身抗腫瘤免疫反應。當前的免疫治療通常為全身或胸腔區域性給予干擾素或白介素等，但臨床效果報道不一。區域性治療可以抑制胸腔積液的生成並促進其吸收，減少包裹性積液的產生，提高患者的生存質量。常採用胸腔灌注熱化療的方法，熱化療是熱療與化療的綜合應用，利用熱的生物效應殺死腫瘤細胞並增強化療藥物的抗腫瘤作用，兩者起到協同抗腫瘤作用。當前，區域性治療的效果報道不一，需要更深入的研究。
3、結語及展望
胸膜間皮瘤惡性程度高，進展快，目前仍缺乏有效的治療方法，但其發病率還在不斷上升，預計2010-2020年將達到發病高峰，這給我們提出了新的挑戰，如外科手術的作用能否得到隨機試驗的證實?放療在治療中的作用能否在今後得到肯定?培美曲塞和順鉑聯合化療提高了治療反應率，取得了很大的進步，但還有沒有更好的聯合化療方案?免疫治療、基因治療和靶向治療等的可行性和臨床前景如何?諸多問題需要我們更為深入地進行研究。雖然目前還缺乏循證醫學證據，但可以預言，多學科的綜合治療模式將是今後胸膜間皮瘤的研究方向，在未來的2~3年內，目前正在進行的國際性大型臨床試驗有望為胸膜間皮瘤的治療提供有用的資訊，值得我們期待。
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