足跟痛是臨床的常見病、多發病，本文依2014年AAOS上的Plantar and Medial Heel Pain：Diagnosis and Management一文結合其餘幾篇文獻，共同來學習一下5種易致足跟痛的疾病，五種跟痛症的壓痛點及定位如圖1所示。
圖1五種跟痛症的壓痛點及定位：①足跟墊萎縮②足底筋膜炎③巴克斯特神經卡壓綜合症④跟骨壓縮性骨折⑤踝管綜合症
足底筋膜炎
1.原因：足底筋膜起於跟骨底內側，與遠端的趾骨相連分裂為五束，這些纖維同時與周圍的真皮、橫向的跖韌帶以及屈肌腱等緊密相連。尤其在第一跖趾關節，背屈運動增加足底筋膜的張力與足底縱弓。而其本身又缺乏彈性，僅能延長約4％。本病多由反覆的小創傷及過度緊張引起。近來人們多認為其為非炎症反應，稱為「足底筋膜退變」更合適。
由於跟腱或腓腸肌緊張而導致的踝關節屈曲減少，與足底筋膜炎的發展也有一定關係。肥胖，過度負重，以及其他獨立的危險因素包括：年齡，鞋不適，過度訓練以及距下關節活動度降低。高足弓與扁平足也是誘發足底筋膜炎的重要原因。
2.病理學表現：膠原纖維粘液樣變性，血管成纖維細胞肥大與鈣化，而多形核白細胞、淋巴細胞和巨噬細胞等炎症細包浸潤報道很少。
3.臨床表現：病人經常感受到起始疼痛，即晨起或者長時間休息後邁出第一步更加明顯，行走數步後疼痛有所緩解，但隨著步行時間增長或站立時間增加，疼痛又加劇。疼痛呈銳性疼痛而沒有放射性。
4.體格檢查：多於跟骨結節周圍區域性壓痛明顯，沿筋膜走行觸及壓痛，足底筋膜緊張時更加明顯(如圖2)，例如踝關節背伸時。
圖2第一拇的過度背伸可以導致足底筋膜的過度牽拉，造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。圖片引自：David D Dyck.Clin J Sport Med.2004
5.診斷：負重的足部平片是必要的，用於發現骨刺及鈣化，然而屍檢表明：骨刺多集中於趾短屈肌起始部而非在於足底筋膜疼痛部。
6.治療：對於所有病例均應非手術為主，休息，功能治療，自行拉伸訓練，腳後跟墊，矯正器械，冰敷，NSAID，減肥。光足活動以及不合適的足墊及其他是不推薦的。恢復足弓的鞋有助於減少第一跖趾關節背屈，有助於減少足底筋膜的最大張力。8周時與跟腱拉伸作用相比，足底筋膜拉伸的效果更好。然而，2年隨訪效果一般。
其他治療方法還包括：夜間固定，處方藥，矯正器械，固定。其中固定的作用為：預防與糾正足底筋膜與腓腸肌的位置。以及應用矯正器械。僅有一小部分需要使用區域性注射藥物及體外超聲治療。
區域性注射類固醇藥物證明短期有效而長期效果不明顯。其副作用同時有：足底筋膜的撕裂，而不僅僅是單獨的併發症，還包括：足弓緊張，側面以及背面中足緊張，外側足底神經功能障礙，應力骨折，錘狀趾畸形。還包括：區域性面板及脂肪萎縮，局部發紅，損傷到周圍的血管、神經。導致高血糖，肌腱損傷，感染以及面部潮紅。
ESWT：使用聲波消除炎症反應，理論上可以導致新生血管及修復。然而沒有確切證據表明其比安慰劑作用明顯為。脈衝輻射電磁場治療、A 型肉毒素治療以及PRP 治療均效果不明顯。
手術治療：侷限於筋膜切開而非去除骨刺。過去幾十年內窺鏡由於其康復時間短越來越引起人們的重視，有效率可達76％。對於腓腸肌萎縮的病人可以採用腓腸肌鬆解，81％的患者疼痛減輕。
預防及康復訓練包括：1、鬆解筋膜和肌肉 2、拉伸筋膜和肌肉 3、強化肌肉力量訓練 4、神經肌肉控制練習。
足跟墊萎縮
1.原因：足跟墊為跟骨下方，富含脂肪的一塊組織。本病好發生於 50 歲以上，由於水分、膠原以及彈性的丟失，造成足跟墊的萎縮。
2.臨床表現：疼痛多呈深部痛，無放射性，集中於跟骨結節中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎，赤足行走或走在堅硬的表面易誘發，少走路則減輕。跟骨結節足底側易出現壓痛，與腫脹程度相關。疼痛通常與踝關節、足趾活動度及結節壓迫無關。
3.診斷：跟骨側位片可用於測量足跟墊的厚度(圖 3)，而 MRI 也不是必需的，但是其可以說明足跟墊的腫脹與萎縮。
圖3跟骨側位像：AB代表面板水平，CD代表跟骨結節水平，EF為二者之間連線，其長度代表跟骨墊的厚度，本圖引自Somchal Prichasuk.JBJS.1994
4.治療：NSAIDs，合適的鞋，特製的矯正支具，矽膠杯。由於本病多由機械原因引起，減少擠壓及負重是有效的方法。皮質類固醇區域性注射應該避免，因為其容易造成遠期進一步的萎縮。手術方法也不推薦，尚無有效的方法處置或者更換為新的足跟墊。反而容易造成面板壞死等其它併發症。
巴克斯特神經卡壓綜合症
1.原因：外側足底神經的第一分支，唯一一支位於拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外側面板、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。易發生卡壓的地方(圖4)：1、在拇展肌的下方 2、神經通過內側跟骨結節處。
圖4巴克斯特神經易受卡壓的兩點：1、拇展肌(Abductor halluces)、趾短屈肌(Flexor digitorum brevis)與足底方肌(Quadratus plantae)之間。2、神經繞過內側跟骨結節(Medial calcaneal tuberosity)前時
2. 臨床表現：疼痛多位於跟骨前4-5cm，或在跟骨結節遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側足底放射。其多與足底筋膜炎並存。體格檢查包括：腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足後部的力線。足後部由於脛後肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所致的內翻可以加重症狀。當足部跖屈與旋前時，外側足底壓力最高。叩擊時疼痛可誘發。慢性疾病時足底外側感覺減退。神經電生理圖可用於診斷狹窄部位是否有神經卡壓。
3. 治療：早期包括：休息，冰敖，NSAIDs，足後部力線異常的矯形，區域性的理療。如果保守治療無效且症狀持續3月，可以考慮手術減壓。包括：鬆解覆蓋在神經表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對於是否消除跟骨前骨贅，目前意見不一。但對於開放手術而言，89％的患者滿意率較高。
跟骨應力性骨折
1.原因：全身最大的跗骨，跟骨的壓縮骨折(圖5)並不常見，其發生率僅位於跖骨之後。好發於運動員，軍人，以及骨質疏鬆的老年人。多由於反覆的負荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。
圖5跟骨壓縮骨折：跟骨側位片箭頭所示
2.臨床表現：疼痛多劇烈，彌散沿著跟骨內外側分佈。活動及負重時加重，休息時也不見得減輕。沿跟骨外側有壓痛，跟骨擠壓實驗陽性。
3.診斷：跟骨側位片在症狀產生2-8周後可以顯示跟骨骨小樑的破壞，儘管這些圖片在疾病的早期多被認為正常。與正常骨小樑垂直的硬化骨線預示著壓縮骨折的癒合。當疼痛持續而平片沒有證據時，MRI或者骨掃描有助地診斷。
4. 治療：包含積極的處理，短腿石膏固定4-8周。還包括補充VD以及進行骨密度檢測。經過固定後，正常活動可以恢復。預後是良好的，極少需要手術。嚴重的錯位與力線異常不常見，不癒合的可能低。
踝管綜合徵
1.原因：脛後神經血管神經束在踝管內受擠壓而產生的症狀。本症相對不常見，易被過度診治。平足最易導致踝管綜合徵，是由於後足外翻及前足外展易致神經受壓。其餘的原因還包括：骨折，踝管空間狹窄，腱鞘炎。全身系統炎症性關節病，糖尿病，類風溼等。
2.臨床表現及體格檢查：患者主觀感覺模糊且定位困難，然而疼痛與麻木多發生於踝關節與跟部內後方，多放射於足底。久站及活動時加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時導致肌力減弱，首先表現趾外展肌進而影響小趾外展肌力。沿踝管產生的
TINEL 症與沿脛神經分佈導致的不可修復的感覺減退，是最重要的症狀。其餘刺激方法，例如背伸運動，拉伸脛神經，也容易誘發病變。
3. 診斷：MRI 對於診斷踝管解剖異常及佔位導致的脛神經受壓具有重要作用。神經傳導速度及肌電圖有助於確診。然而卻具有假陰性。
4. 治療：非手術方法包含NSAIDs，與固定。對於扁平足的患者應穿戴專門的矯形鞋。對於區域性注射皮質類固醇需慎重，有導致肌腱斷裂與注入血管內的風險。而手術適用於那些非手術治療無效且明顯佔位的患者，包括仔細去除屈肌支援帶，還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底鬆解內側足底神經。
圖6上述三圖均提示踝管腱鞘囊腫佔位(星標)，壓近內側足底神經(紅箭頭)與外側足底神經(藍箭頭)
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。