意外膽囊癌( incidentalgallbladder carcinoma，IGBC)指臨床上因術前診斷為膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉等良性疾病行膽囊切除手術時，在術中或術後經病理檢查偶然發現的膽囊惡性腫瘤。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)的普及，IGBC的確診例數和相關研究也呈逐漸增多趨勢。膽囊癌早期無特異性臨床症狀，術前確診率低，若未及時規範治療，整體預後較差。目前，對IGBC早期診斷和外科手術方式的選擇仍是肝膽外科一大難題，尤其對Tl期IGBC的外科治療仍存在許多爭議。我們對我院近12年收治的IGBC病例的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床病理學特徵及不同外科手術方式對IGBC患者生存時間的影響。
資料與方法
結果
本組83例IGBC患者均獲得隨訪。患者術後生存時間為3 N145個月，平均38個月，中位生存時間為26個月，中位無瘤生存時間為21個月。至隨訪結束仍存活63例，術後因IGBC肝轉移、肺轉移等原因死亡20例。
一、術中及術後併發症發生情況
LC術中分離膽囊床時致膽囊穿孔及膽汁漏出16例。LC術後發生trocar切口腫瘤種植1例。行膽囊癌根治及擴大右半肝切除術2例。二期根治性手術與初次LC手術的中位間隔時間為17 d(10~32 d)。二次手術時發現9例患者有淋巴結轉移，2例患者腹腔有遠處轉移，1例術後切口種植。無圍手術期死亡病例。發生術後併發症者22例(26.5％，22/83)，其中膽瘻4例、淋巴瘻1例、輕度肝功能異常5例、膈下積液6例、腹瀉2例、切口感染4例。
二、累積生存率分析結果
接受不同手術方式患者的術後累積生存率詳見表1。對於T2、T3期的IGBC，接受二次根治性手術患者的生存時間明顯優於中轉開腹膽囊癌根治性手術（Log-rank檢驗：P<0.01）（圖2）。Tla期、Tlb期、T2期、T3期患者的5年累積生存率分別為95. 7％、90. 0％、75. 0％、40. 0％（圖3）。所有患者術後1、3、5年累積生存率分別為87. 9％ (73/83)、78. 3％ (65/83)、77.1％ (64/83)(圖4)。
三、Cox生存分析結果
單因素分析（Kaplan-Meier生存曲線篩選）結果顯示，影響IGBC預後的可能因素有7個，即腫瘤T分期(P=0.000)、淋巴結轉移(P=0.013)、RO/Rl切除(P=0.003)、淋巴血管及神經侵犯(P=0.000)、腫瘤分化程度(P=0.006)、手術方式(P= 0. 000)、術中膽囊破裂(P=0.000)。Cox多因素逐步迴歸分析結果顯示，影響預後的危險因素為術中膽囊破裂(P=0. 000)、RO/R1手術切除(P=0. 013)、腫瘤T分期(P =0.011)。
討論
最早在1961年已有在開腹膽囊切除術中發現IGBC的相關報道，但在當時並未受到重視。近年來，隨著LC手術的廣泛普及，IGBC的發生率亦不斷增加，並逐漸引起臨床醫生的重視。關於IGBC的發生率，國內外報道存在一定差異，大樣本調查研究結果顯示，行開腹膽囊切除術後IGBC的發生率為1. 7％~2.3％，而LC術後IGBC的發生率一般小於1％，且多為Tl和T2期。本組資料顯示，IGBC病例佔同期LC總例數的0.82％(83/10 080)，接近於文獻報道的1％。
外科手術被認為是目前治療IGBC的唯一有效手段，但其術後整體生存率仍處於較低水平。目前對於IGBC各期的治療方法尚無統一觀點，尤其對於Tlb期IGBC患者是否適合接受單純LC手術仍存在爭議。NCCN膽囊癌治療指南推薦對Tlb~ T3期腫瘤應行根治性手術12，而AJCC指南推薦根治性切除術只適用於T2~ T3期腫瘤.
Lee等認為，Tl期的IGBC行單純膽囊切除術已達到根治目的。但也有文獻報道，即使原位膽囊癌，若在LC術中有膽囊破裂或膽汁外溢，也會引起腫瘤的種植擴散，對膽囊切除術後確診的Tlb期IGBC患者應積極行再次手術根治治療，以改善預後[17。本組資料顯示，43例Tl期IGBC患者行LC手術中發生膽囊破裂及膽汁漏出者16例，術後因腫瘤轉移死亡3例（包括Tla期1例、Tlb期2例），而術中膽囊標本完整切除及膽囊管切緣陰性者全部存活至隨訪結束。Cox迴歸分析結果表明，術中膽囊破裂是影響IGBC預後的危險因素之一。因此我們認為，對於Tla期IGBC切除膽囊而無膽囊破裂或膽汁外溢時，單純LC是可取的，否則應及時進行區域性膽囊床切除或膽囊癌根治術。LC術中注意精細無瘤操作，避免鉗夾造成膽囊壁的微穿孔或膽囊破裂，術中常規應用取物袋取出膽囊可減少膽汁及腫瘤細胞向壁外運動。
對於術後病理證實為T2、T3期的IGBC患者，為避免腫瘤殘餘，提高術後生存率，AJCC第7版明確提出再次行根治性手術切除的必要性。目前對於施行根治切除術最佳的肝切除範圍仍存在爭議。早期研究結果顯示，T2~ T3期膽囊癌患者行聯合肝臟4b段和5段整塊切除的根治性手術後5年存活率明顯高於行單純膽囊切除術者18。19。然而，有研究者發現，施行聯合肝臟4b段和5段整塊切除或右半肝切除的5年總體存活率並不高於行肝床切除術的存活率。本組資料顯示，對於T2、T3期IGBC患者，再次手術根治及中轉開腹根治手術後5年累積生存率分別為9/11和4/14，差異有統計學意義(P<0.05)。提示採用標準的二期膽囊癌根治性手術的患者，其生存時間明顯長於行中轉開腹膽囊癌根治手術的患者。其原因可能與中轉開腹手術組的相對手術條件不夠充分、術中冰凍切片病理分期不夠精確、手術操作區域因嚴重炎症反應使膽囊床的切除範圍不夠及lc術中存在膽囊破裂膽汁漏出等因素有關。因此，對於lc術中確診的igbc在手術條件準備不足的情況下，可不必立即行中轉開腹膽囊癌根治術，待進行充分術前準備後，再進行二期膽囊癌根治術是必要的。< p="">
淋巴結轉移是膽囊癌最常見的轉移方式，有研究結果顯示，病理T分期與淋巴結轉移、遠處轉移呈正相關，也就是說，腫瘤浸潤膽囊壁越深越容易發生淋巴結轉移和遠處轉移。日本學者報道Tla期和Tlb期IGBC淋巴結轉移率分別為2.5％和16％，因此認為，Tlb期IGBC應用膽囊癌根治術更能改善患者的長期預後。對IGBC進行規範化淋巴結清掃是外科手術改善預後的重要環節。如患者一般情況允許，應積極行膽囊癌根治術。本組行根治手術的34例IGBC患者，術後5年生存率為61. 8％( 21/34)。當IGBC侵犯鄰近器官時，擴大手術切除範圍是否能提高生存率仍存在爭議。
IGBC早期診斷困難，術中處理“膽囊良性病變”時應保持警惕性以免導致術中漏診。常規對切除的膽囊標本進行仔細檢查，尤其對術前B超檢查提示膽囊結石合併息肉、隆起樣病變及瓷化膽囊等情況時應考慮IGBC的可能性，對可疑病變要及時行術中快速冰凍切片檢查，防止漏診。本研究Cox多因素分析結果顯示，IGBC預後危險因素包括腫瘤是否達到RO切除、有無淋巴結轉移、病理T分期情況、術中有無膽囊破裂等，而患者性別、年齡、術後是否輔助化療等與預後無明顯關係。
總之，單純膽囊切除術適合於Tla期IGBC，對於術中分離膽囊時有膽囊破裂或膽汁外溢者，應當警惕發生腫瘤腹腔種植的可能性，是否需要行中轉開腹膽囊癌擴大根治術，尚需要多中心更多臨床資料的驗證。對於可能RO切除的Tlb~T3期IGBC推薦精準的膽囊癌根治手術或擴大根治術。應重視IGBC的高危因素，術中注意精細無瘤操作，避免膽囊破裂，仔細解剖檢查膽囊標本，早期發現和早期診斷是提高IGBC外科治療效果的關鍵。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。