目前三鏡聯合(是指腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡3種內鏡相互配合,優勢互補,通過一系列序貫診療方案,微創治療膽繫結石)是微創治療膽囊結石合併膽總管結石的主要手段。
但是在不同醫院、不同醫生對這三種鏡子的選擇組合是不一樣的，目前主要有三種方案。
1、十二指腸鏡+腹腔鏡，
2、腹腔鏡+膽道鏡，
3、十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡。
那麼，哪個是首先方案呢?1還是2或3?我們知道每個手術都是有其手術適應證的，最符合適應證的就是首先方案，下面我們看看這三個方案各自的手術適應證是什麼？
1、十二指腸鏡+腹腔鏡：適用於合併膽囊結石無膽管狹窄的肝外膽管結石者。治療分兩階段:首先應用十二指腸鏡取石治療, 包括內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診斷,Oddi括約肌切開(EST)，十二指腸乳頭擴張，碎石網籃碎石,取石網籃、取石氣囊等多種方式取石,內建鼻膽管(ENBD)引流等綜合處置，取石成功後2-3天如患者無明顯手術禁忌證,再行腹腔鏡膽囊切除術(LC), 均採用三孔法，使疾病徹底治癒。
如在應用十二指腸鏡處理膽總管結石時出現了急性胰腺炎、十二指腸穿孔等併發症,則先經治療,待病情穩定後再行LC。該方案不僅保持了膽道系統的完整性,而且將複雜手術分為兩步進行,降低了手術的難度,提高了手術的安全性。
2、腹腔鏡+膽道鏡：適用於內鏡取石失敗、ENBD 失敗者,或術中可疑有肝內外膽管結石殘留的,並且膽總管擴張直徑大於1.2cm的病人。如果膽總管無擴張或膽總管纖細者，則行開腹手術。治療過程:應用腹腔鏡探查膽總管，均採用四孔法;聯合應用4 種方法取淨結石(器械直接取石、水衝法取石、膽道鏡取石、術中液電碎石) ;經膽道鏡檢查後,留置T管引流。
術後8～10天經T管造影,如無結石殘留,3周後拔除T 管。該方案雖術後住院時間稍長,但較開腹手術相比,仍然保留著微創治療的優勢:手術成功率高,術後疼痛輕,胃腸道功能恢復快。
3、十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡三鏡方案：適用於十二指腸鏡取石失敗但能完成ENBD治療，並且膽總管擴張直徑大於1.2cm的病人。如果膽總管無擴張或膽總管纖細者，則行開腹手術。治療過程。
(1)內鏡治療階段:ERCP成功後,若確定經內鏡取出膽管內結石困難,即行有效的ENBD導管引流治療。
(2)腹腔鏡治療階段:病情穩定1～2天后,行腹腔鏡膽總管探查取淨膽管結石, 均採用四孔法，然後經膽道鏡檢查證實無結石殘留,膽總管內留置ENBD導管，一期縫合膽總管切開處。
(3)術後處理:術後4～5天經ENBD導管造影,若無異常即可拔除導管。該方案達到了三種微創技術的最佳組合,使微創治療效果產生質的飛躍。它先經內鏡留置ENBD導管,降低膽道壓力,緩解全身情況;腹腔鏡術中膽總管內留置ENBD導管,一期縫合膽管切口,保持了膽道系統的完整性和正常的生理功能; 術後以ENBD導管代替T管的支撐引流作用,避免了放置T管的相關併發症,使術後住院時間明顯縮短。
此外還需瞭解的幾個問題：
1、治療膽總管結石首選十二指腸鏡還是腹腔鏡聯合膽道鏡?
目前尚有爭議。內鏡醫師傾向於前者,外科醫師則認為十二指腸鏡膽道取石併發症較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統生理結構,導致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠期併發症的可能,因而認為應優先考慮腹腔鏡聯合膽道鏡微創取石。我科因十二指腸鏡及腹腔鏡均由外科醫師操作,故對兩種方案的優缺點均有較深的體會。根據我們的經驗,我們認為應優先考慮十二指腸鏡取石。
因為比較而言,十二指腸鏡取石對患者損傷更小，並且對伴有十二指腸乳頭炎性狹窄的病人可同時給予切開治療。而且隨著技術的進步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療後的併發症越來越少。此外,由於儘量控制Oddi括約肌切開的程度,目前多主張乳頭小切開大擴張，儘可能的保留了Oddi括約肌的功能，因此遠期因反流性膽管炎等併發症所致的嚴重症狀,臨床觀察並不多見。
2、十二指腸鏡治療後多長時間行腹腔鏡手術好?
十二指腸鏡治療後,可因Oddi括約肌切開、取石、放置ENBD管引流等操作導致膽囊三角、膽總管等區域水腫、炎性粘連,給腹腔鏡手術操作帶來較大困難。而這種病理改變隨著時間的推移逐步加重。根據文獻報道及我們的體會,十二指腸鏡治療後1～2天,若無嚴重相關內鏡治療併發症應早期施行腹腔鏡手術。
這時區域性水腫粘連多不嚴重,在一定程度上降低了手術難度。此外，要重視LC術中鼻膽管的指示作用，ERCP術後留置ENBD管最好放入右肝管內，特別當膽囊三角區因炎症重解剖困難時ENBD管可以起到很好的指示作用，從而使術者解剖膽囊頸管時更有信心，避免了中轉開腹，體高了LC的成功率;同時對右肝管、肝總管及膽總管的損傷可以早期發現、早期處置。
3、在十二指腸鏡+腹腔鏡+膽道鏡方案中還需要留置T管嗎?
由於已經內鏡成功放置鼻膽管,可在膽管內起支撐引流作用,膽漏及膽道狹窄的風險有所降低。故對術中確定結石已取淨、無膽道狹窄者,我們不置T管,用3-0可吸收線一期縫合膽總管,效果滿意。不但減輕了患者痛苦,而且縮短了住院時間,降低了治療費用。
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