中國肺癌發病率及病死率均居惡性腫瘤首位，5年生存率僅為19.7％。如何更早期的防治肺癌，提升肺癌的治癒率，需要各基層醫療衛生從業人員學習和掌握，針對肺癌篩查及早診早治的策略，中國肺癌防治聯盟、中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組攜手國內呼吸科、胸外科和影像學科等相關領域知名專家在近期釋出了“肺結節診治中國專家共識（2019年版）”。筆者就“共識”的要點做如下解讀，以便大家學習和參考。
一、肺癌早篩的意義
提高肺癌生存率最有效的方法是二級預防，即早發現、早診斷和早治療。與西方國家相比，我國具有吸菸及被動吸菸人群比例較高、大氣汙染及肺癌發病年輕化的現狀。“共識”將肺癌的高危人群作為篩查的主要物件。中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸菸≥400年支（或20包年），或曾經吸菸≥400年支（或20包年），戒菸時間＜15年；（2）有環境或高危職業性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合併COPD、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。對於不吸菸的女性還需考慮被動吸菸、烹飪油煙以及空氣汙染等因素。
二、肺癌篩查的影像學檢查
1、X線或胸部CT
影像學檢查是早期發現和診斷肺癌的有力武器，“共識”認為普通X線胸片雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發現直徑＜5～6mm的病變，不建議用於肺癌的篩查。推薦胸部CT檢查，胸部CT可以顯示肺結節的內部結構及邊緣特徵等資訊，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利於篩查。如果有條件儘可能使用16層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。為減少潛在的輻射誘發癌變、假陽性率高、過度診斷和增加醫療費用等問題，胸部CT建議每年查一次。篩查後可採用常規CT或高解析度CT等方法進行鑑別診斷。
2、PET-CT檢查
PET-CT常用於癌症的診斷，在診斷肺癌的病位、分期、治療評價中均有較高的敏感性和特異性。對於LDCT篩查中發現的肺結節，從形態及CT值難以鑑別良惡性的病灶，以及獲悉是否有遠處或淋巴結轉移的病例，PET-CT檢查具有一定的診斷意義。“共識”指出PET-CT價格昂貴，且不具有普遍性，需嚴格掌握適應症後在採取檢查，不建議作為常規肺癌初篩手段，僅在胸部CT結果異常及有特殊要求的患者中應用。
“共識”中給出幾點的應用建議：
①對於胸部LDCT提示直徑≤8mm的純毛玻璃結節，一般不推薦應用；
②對於直徑＞8mm的實性肺結節，無法行病理活檢或穿刺明確診斷時可行PET-CT掃描區分良惡性；
③對於直徑＞8mm的不能定性的半實性肺結節，建議除常規掃描外，加做增強掃描以幫助提高陽性率。
三、體液及基因檢查
在傳統“4P”（即預防性、預測性、個體化、參與性）疾病診治模式的基礎上，“共識”增加了“5P”精準醫學及液體活檢的內容。旨在從基因及細胞學層面更好地體現個體化肺癌篩查特點。為達到“5P”醫學要求，需要動態跟蹤腫瘤細胞的變化，以便監測其隨病程或治療發生的高度異質性，進而配合篩查和制定精準個體化治療方案。
1、腫瘤標記物
腫瘤組織會表達和分泌糖類蛋白物質、酶類物質和激素物質等，通過血液和體液檢查即可獲得，與肺癌有關的幾種標記物主要有：
胃泌素釋放肽前體，可作為小細胞肺癌診斷和鑑別診斷的首選標記物；神經元特異性烯醇化酶，用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；癌胚抗原，主要用於篩查肺腺癌，及肺癌治療過程中的療效觀察；細胞角蛋白19片段，對肺鱗癌診斷有參考意義；鱗狀細胞癌抗原，對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。
基於肺癌在病理診斷層面的亞型，有時會出現混合型肺癌，如腺鱗癌，或者腺癌合併神經內分泌細胞成分，以上的腫瘤標記物常常聯合起來檢查。此外，尚有部分肺癌腫瘤標記物檢查呈陰性結果，在篩查肺癌時一定要結合影像學檢查結果給出診斷。必要時諮詢專業的腫瘤科醫生。
2、新型標記物
（1）腫瘤相關抗原自身抗體
“共識”結合現代醫學在免疫學技術的應用情況，以期更早期發現及診斷肺癌。腫瘤相關抗原自身抗體可在症狀出現前5年被檢測到。MAGEA1、SOX2、p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％和59％）是我國首個批准的肺小結節血液輔助檢測指標。對於臨床聯合影像學評估肺小結節與發現早期肺癌有重要資訊提示價值。
免疫功能標記物具有簡便、易行、價廉、易掌握、損傷少、患者參與性高等特點，可能在今後的精準篩查中發揮重要作用。
（2）迴圈腫瘤細胞（CTC）
CTC是指從惡性腫瘤原發部位脫落，通過血管或淋巴系統進入血液迴圈的細胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實，CTC與肺癌分期有關，且可能預測患者靶向治療的療效。
我國一項多中心大規模臨床試驗結果表明，通過葉酸受體靶向PCR的CTC檢測技術，肺癌檢測的靈敏度和特異性分別為80.2％和88.2％，其中Ⅰ期非小細胞肺癌患者的診斷靈敏度達到67.2％。該技術是目前國內唯一、也是首個經國家食品藥品監督管理總局批准應用於臨床肺癌CTC檢測的試劑盒。此外，CTC檢測聯合影像學檢查可以大大提高肺結節診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說服力的研究。
（3）ctDNA及其他血液組分
靶向藥物治療是最早在肺癌中應用的治療手段，隨著基因層面的檢測及研究日漸成熟，NCCN指南已批准，可通過ctDNA檢測EGFR等基因突變指導非小細胞肺癌臨床用藥。EGRFR等基因突變的晚期肺癌可以將靶向藥物用於一線治療。但針對肺癌的早期篩查廣泛推廣這一技術仍需更多的有效性證據。
（4）基於表觀遺傳學檢測
表觀遺傳學是研究基因的核苷酸序列不發生改變的情況下基因表達的可遺傳的變化的一門遺傳學分支學科，包括DNA甲基化、組蛋白乙醯化和染色質構象變化等。
隨著環境醫學研究的不斷深入，表觀遺傳的重要作用得以凸顯，表觀遺傳的改變不僅可以解釋某些疾病的發病機制，而且還可以作為疾病早期診斷和預防的標誌。其中DNA甲基化是一種非常有潛在價值的標記物。研究發現，在肺癌組織及痰液標本中多種基因甲基化水平均明顯高於肺良性及健康對照組，在肺癌組織及痰液標本中多種基因甲基化水平均明顯高於肺良性及健康對照組。如SHOX2的超甲基化可以區別肺癌及肺膿腫、感染、阻塞性肺疾病等其他良性肺部疾病，敏感性及特異性分別達到68％及95％，提示SHOX2超甲基化可作為輔助肺癌診斷的標記物之一。
四、支氣管鏡檢查
液體活檢為基礎的檢測技術可以在無法獲得病理活檢樣本時在細胞水平及分子水平診斷早期肺癌，且具備簡便、易行、易掌握、無損傷以及預測性、個體化和患者參與性高等優點，仍有價格高昂的問題。影像學等無創性技術對中央型肺癌無法確診，對於影像學陰性但反覆血痰的患者，以及痰脫落細胞陽性的早期中央型肺癌可行支氣管鏡檢查。
（1）自熒光支氣管鏡（AFB）
AFB檢查技術具備靈敏度高、特異性好、有預測性及可個體化操作等優點，對於早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內小病灶優勢明顯。因為常規白光支氣管鏡（WLB）難以發現一些黏膜和黏膜下早期病變。對於痰液發現惡性細胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。對長期大量吸菸的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學檢查陰性但反覆血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。
（2）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）
FCFM是近年成功研發的技術，可與AFB結合用於肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網狀板纖維結構的變化，可使用FCFM聯合支氣管鏡早期發現支氣管壁內的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經驗，也需要有經濟實力購置。基於以上原因，不作為常規推薦，有條件的中心可酌情開展。
五、痰液細胞學檢查
痰液細胞學檢查是肺癌診斷中較為便捷、經濟的方法，且因患者易接受、特異性較高等優勢而廣泛應用於肺癌的篩查。
除了傳統的直接塗片法，新的檢查方法還包括液基薄層細胞學制片技術和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細胞學檢測技術對肺癌診斷及分型的準確率均高於直接塗片法。痰液細胞學檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，使用分子生物標記物可增強肺癌檢測的敏感性，包括羧基苯基卟啉標記的痰液細胞、痰液甲基化基因檢測等可用於肺癌的早期篩查和輔助檢測。
痰液檢查仍存在一定的侷限性，因此只能對肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。建議將痰液檢查與其他方法聯合使用，可提高陽性診斷率。
六、小結
（1）LDCT
LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查週期每年1次。特殊情況下可考慮行PET-CT檢查，但不作為肺癌常規篩查手段。
（2）腫瘤標記物
常用的標記物胃泌素釋放肽前體、神經元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段對肺癌診斷有參考價值，但陰性不能排除肺癌。
（3）支氣管鏡
微創檢查手術不作為常規篩查手段，但對於痰脫落細胞陽性者及影像學未見異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫師需要根據患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。
（4）痰液細胞學檢查
痰液細胞學檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規肺癌篩查手段。可作為肺癌常規篩查的補充。
七、肺癌篩查管理流程圖
初步篩查，可參考流程圖1進行初始篩查。對高危因素人群，特別是無症狀者也要嚴格遵照醫囑定期複查。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。