隨著老齡化社會的出現，衰老問題日益受到重視。機體各系統的功能隨年齡增長而不斷下降，直至衰老。卵巢衰老是一個多因素相互作用、逐漸累積的複雜的生物過程。隨著年日逝去卵泡不斷消耗，卵泡數目下降是卵巢衰老的主因;而機體內代謝產物堆積卵巢內微環境改變，如自由基、糖基化終末產物對卵泡的損傷，及線粒體DNA突變、端粒縮短等因素的不斷累積，剩餘卵泡的質量也同時降低;卵巢中一系列基因的表達與功能改變，以及H-P-O軸(Hypothalamus-Pituitary-Ovary Axis，下丘腦-垂體-卵巢軸)激素的分泌精密調控卵巢的功能。卵巢功能衰退即卵巢衰老，以絕經為表現，40歲以前絕經稱為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)1，即病理性卵巢衰老。本文將就生理性卵巢衰老即正常女性卵巢的自然衰老，及卵巢儲備功能的評價等研究做一綜述。
1、卵巢衰老與卵泡數目的改變
卵巢中的卵泡起始於胚胎初期的生殖細胞，在孕期四個月時，卵巢中有600-700萬個卵原細胞(即原始生殖細胞)2,3。孕期六個月至新生兒出生後六個月期間形成始基卵泡池(Primordial Follicle Pool)，約100-200萬個始基卵泡，即由一個停留在第一次減數分裂雙線期的初級卵母細胞及圍繞其周圍的單層扁平顆粒細胞層所組成3,4。多數卵泡在兒童期閉鎖退化，到月經初潮時，卵巢中約有30-40萬個卵泡，所剩餘的只是出生時的很小一部分2。在育齡期，卵泡數以每個月消耗1000個的速度下降;37.5歲時，卵巢中留有25000個卵泡，這是卵泡數目的臨界值;37.5歲以後卵泡數目下降的速度翻倍5,6。正常月經週期的維持需要一定的卵泡數目，在絕經期時卵巢中殘留的卵泡數不足1000個5,6。因此，卵巢中的卵泡要麼在月經週期中發生排卵形成單倍體的配子，要麼閉鎖而終。事實上，超過99.9％的卵泡都相繼發生閉鎖，女性一生中只有400-500個始基卵泡發育成熟並排卵5。儘管近年來有學者研究發現，可能存在生殖幹細胞，更新補充卵巢中的卵泡，向始基卵泡池是唯一的卵泡儲備庫這一觀點發出挑戰，然而，卵泡總數隨著歲月逝去不斷下降是個不爭的事實7-10。
1.1 生殖能力與卵泡數目改變的關係
女性生育能力的改變主要在於卵巢功能，卵巢衰老則導致不孕，儘管神經內分泌與子宮因素也不可忽略11。年齡相關性不孕的女性藉助年輕女性捐贈的卵子可重新獲得生育能力，這一事實突顯了卵巢的關鍵地位12。成熟女性隨著年齡增長，生育能力逐漸下降，這與卵泡池中的卵泡不斷耗竭、卵泡數目下降直接相關。早期統計資料顯示，35歲至41歲年齡階段的女性終生不孕的機率是30歲至35歲女性的2倍13。對照卵泡池卵泡數目的改變規律發現，這正是卵泡數目急劇下降時期，37.5歲時卵泡數目達到一個臨界值――25000個，此後卵泡數下降速度是之前的2倍。
臨近圍絕經期，卵泡儲備幾近耗竭，因此喪失生育能力14。研究表明，從生育能力下降直到絕經期，是一個相對固定的間隔期5。按事件發生的平均年齡計算，即37.5歲到51歲，13年的固定間隔期。而這13年被認為是25000個卵泡消耗到1000個時所需的時間，因此，25000被認為是卵泡數目的一個臨界值。ART研究結果佐證了這一觀點。促排卵反應性差的女性絕經時間更早，而這些女性當時就可能正處於生殖能力加速下降期到完全喪失期之間15-17。然而，促排卵反應性降低究竟是由於卵泡的質量問題還是數量問題，目前尚存在爭議。
流行病學調查表明，10％的女性在45歲時絕經18,19。按照13年固定期的理論，45歲絕經的女性，其生育能力在32歲就已開始急劇下降，儘管此時月經週期尚規律，使其無法覺察殘酷的現實5。這也是目前部分不明原因不孕的30餘歲女性的可能原因。類似的，圍絕經期即從不規律月經週期起始到絕經之間，約6年時間，無論絕經年齡大小20。筆者推測這可能也是由於後期一定卵泡數目的消耗所需的固定時間，有待進一步的研究證實。
1.2 內分泌功能與卵泡數目改變的關係
卵巢功能不僅決定女性的生育能力，作為性腺器官同時發揮重要的內分泌功能。卵巢週期性排卵，產生性腺激素，與下丘腦、垂體形成H-P-O軸，協同維持正常的月經週期。卵泡數目與圍絕經期月經週期的規律性直接相關，與體內雌孕激素、促性腺激素的水平相互影響。
37.5歲至絕經期間，卵泡數目急劇下降是由於FSH水平增高，卵泡生長的募集加快，消耗加速5,
21。FSH水平增高，在卵泡期更早達到了閾值水平，減少了優勢卵泡的選擇和募集時間，從而縮短了卵泡期，使得月經週期相應縮短2,22,23。生殖衰老值得注意的第一個臨床表現就是月經週期縮短2-3天2,24。而FSH增高是因為負調控因子Inhibin(抑制素)、AMH(Anti-Mullerian Hormone，抗苗勒氏管激素)分泌減少5。Inhibin、AMH由未成熟卵泡分泌，隨年日逝去卵泡池的消耗主要是未成熟卵泡的減少。因而，體內Inhibin、AMH水平降低，對垂體分泌FSH作用的負調控減弱。FSH增高不僅加快優勢卵泡的選擇和募集，同時又促使未成熟卵泡的顆粒細胞不適時的成熟，此時卵母細胞尚未成熟，顆粒細胞、卵母細胞成熟不同步導致更多卵泡閉鎖，更加快了卵泡的消耗5,25,26。隨著FSH的持續增高，這種過程被放大，直到卵泡池耗盡，雌激素水平下降，終至絕經。雌激素水平下降等內分泌學改變與卵巢衰老引起的一系列絕經期症狀與諸多老年性疾病，如心血管疾病、骨質疏鬆、老年性痴呆、腫瘤、肥胖等直接相關。
2、卵巢衰老與累積性損傷
隨著卵泡數量的不斷減少，卵母細胞質量也平行性下降，尤其是在女性生育能力出現降低的31歲以後2。卵母細胞減數分裂不分離導致其質量下降，從而引起高齡孕婦早期胚胎非整倍體率增加，且與35歲後流產率增高和染色體異常直接相關2,5。年齡相關性卵母細胞質量下降與諸多因素有關，如胚胎時期生殖細胞形成的差別，女性一生中自由基、晚期糖基化終末產物的推積、線粒體DNA異常、端粒縮短及端粒酶活性下降等損傷因素的不斷累積，這些損傷因素對顆粒細胞質量的改變對卵母細胞間接產生影響27。
2.1自由基及抗氧化系統
機體中存在大量具有高度活性且極不穩定的自由基(Free Radicals)，主要包括活性氧族((Reactive Oxygen Species,ROS)和活性氮族(Reactive Nitrogen Species)，以及清除自由基的抗氧化系統(Antioxidants systems)。正常生理狀態下二者相互平衡，一旦平衡打破，機體對自由基清除能力降低，造成過量堆積，就出現了氧化應激反應(Oxidative Stress,OS)28。自由基是一把雙刃劍，既是生理過程中的重要訊號分子，也是許多病理過程的罪魁禍首。卵巢中卵母細胞成熟與排卵、卵巢激素分泌、黃體形成及溶解過程都受到自由基的調節與影響29,30。
在正常女性月經週期中，存在各類OS的生物標記29;在卵泡發育的各個階段始基、初級、竇前、優勢卵泡及閉鎖卵泡中也都可以檢測到SOD(Superoxide Dismutase，超氧化物歧化酶)的表達29。在成熟卵母細胞的卵泡液中亞硝酸鹽含量明顯降低。一氧化氮(Nitric Oxide,NO)對於卵泡的生長和閉鎖都發揮重要作用，低濃度的NO能夠阻止凋亡的發生，而病理性的高濃度NO通過產生過氧亞硝酸鹽促進細胞死亡。同時，ROS對卵母細胞的損傷作用也不容忽視，影響了卵母細胞的質量;>38歲的女性其黃素化顆粒細胞中的抗氧化酶明顯降低，女性隨著年齡增長生產兒先天異常率增加與此無不關係。
在卵巢激素合成過程中，誘導關鍵酶P450轉錄的轉錄因子Ad4BP(Ad4-Binding Protein,Ad4結合蛋白)與SOD的表達相關，提示OS與卵巢甾體激素合成的關聯性28-14。黃體中SOD與孕酮的表達水平隨黃體的形成過程而平行增長，又隨著黃體的溶解而平行性下降29。同時體外實驗證實，過氧化氫能夠降低HCG刺激的黃素化細胞雌孕激素的分泌28,30。此外，NO抑制黃體中的激素合成，通過增加前列腺素介導融黃體作用。另一方面，ROS同時也受到性腺激素的調節。如絕經後OS更為明顯，因為缺少了能夠發揮抗氧化效應的雌激素，雌激素能夠抵抗低密度脂蛋白的氧化，因此絕經後女性心血管疾病、骨質疏鬆發病率均有所增高。
目前關於自由基和卵巢衰老發生的關係，研究侷限性在於相應的檢測方法，需要能夠分析生物標本中的ROS產物，有關蛋白質組學方法研究蛋白質修飾可能比較有前景31。
2.2晚期糖基化終末產物(AGEs)
另一個有關年齡相關性卵巢微環境改變而導致衰老的假說就是蛋白質糖化的危害效應11。機體內蛋白質的損傷不僅通過自由基的作用，而且也受到糖基化的影響。非酶類蛋白質糖基化導致AGEs(Advanced Glycation End-products，晚期糖基化終末產物)的形成，AGEs涉及機體衰老的諸多症狀，如對面板、肺臟、血管及其它器官功能的損害11。AGEs引起組織損害可以直接通過蛋白交聯作用，也可以通過AGE受體(RAGE)間接起作用;同時AGEs還被認為是氧化應激狀態的一個潛在強誘導劑。新近有學者報道，在生殖衰老小鼠的卵巢中，一個主要AGEs前體的解毒酶活性表達降低;同年另有報道，RAGE在卵巢顆粒、卵泡內膜等細胞中高度表達。目前關於卵巢內AGEs堆積的可能效應及作用機理尚未明瞭，基於目前研究結果筆者推測可能與血管化作用、氧化應激反應有關，這些作用很可能是通過RAGE間接實現或其它位置途徑。
2.3線粒體DNA(mtDNA)
線粒體在細胞能量代謝和內環境穩態上起著主要的作用，其自身有母性遺傳的多拷貝基因組。mtDNA(Mitochondria DNA，線粒體DNA)突變是衰老過程中的一個重要“貢獻者”，機體多個器官、組織的衰老如大腦、心肌等都與mtDNA突變無不相干。同樣，線粒體的功能狀態直接影響卵母細胞的質量、顆粒細胞的功能及受孕、胚胎種植等過程，因此涉及卵巢功能的多個水平11。小鼠試驗中發現反覆刺激卵巢將誘發氧化損傷及線粒體DNA突變，而且卵母細胞直徑與透明帶厚度和mtDNA的缺少有關。線粒體基因組編碼的基因及線粒體電子傳遞鏈在年長女性的卵母細胞中表達丰度更高，而與能量通路及線粒體功能相關的核基因組編碼的基因在年輕女性的卵母細胞中表達更高。這一現象與衰老卵母細胞中含有更少的ATP及線粒體形態、功能上缺陷增多這一事實相吻合。38歲以上的女性與年輕女性相比，其黃素化顆粒細胞產生孕激素的能力下降，且顆粒細胞中大量線粒體DNA(mitochondrial DNA,mtDNA)缺失、損傷11。損傷的線粒體中可見空泡形成、線粒體嵴退化及膜破裂。此外，圍絕經期女性月經週期不規律，其中卵巢mtDNA缺失也發揮著一定的影響。
2.4端粒及端粒酶
2009年諾貝爾生理學、醫學獎得主Elizabeth Blackburn, Jack Szostak, and Carol Greider三位科學家由於揭示了“染色體是如何被端粒和端粒酶保護的”這一理論而獲得這一至高的榮譽。端粒與端粒酶在衰老與癌症中的研究正日益受到關注，已證實端粒的縮短導致染色體的不穩定，最終導致機體的衰老32,
33。端粒位於真核生物染色體的末端，由DNA和蛋白質構成。在DNA複製過程中，隨著每一次細胞分裂，端粒要丟失50-200bp鹼基對。當端粒縮短到一定的極限值時，細胞停止分裂而走向衰老死亡，端粒因而被視為“有絲分裂鍾”(Mitotic Clock)，控制細胞的增殖能力34。端粒酶是一種特殊的核糖核蛋白逆轉錄酶，由RNA及蛋白質組成，啟用狀態下能發揮逆轉錄酶活性，在染色體的末端合成端粒DNA，使端粒延長，抵消或延緩端粒隨細胞分裂的不斷縮短，從而延長細胞的壽命甚至使其永生化。因此端粒酶在保持端粒穩定、基因組完整、細胞長期的活性和潛在的繼續增殖能力等方面發揮重要作用35。當端粒酶相關基因突變或缺失時，會造成各類疾病，如骨髓抑制等36。
Kinugawa等37研究發現，正常卵巢組織的端粒酶活性隨著年齡增長呈下降趨勢，且卵巢組織端粒酶活性在38歲以下的女性中明顯高於38歲以上的女性，這可能與卵巢中的卵泡儲備有關，正如前述卵泡數目在37-38歲時達到一個臨界點。卵巢早衰病人其端粒與端粒酶的研究目前研究結果不盡相同，正如Kinugawa等37報道部分病人端粒酶活性高於同齡正常女性，同時亦有明顯降低者;Hanna等38則就女性卵巢功能與端粒的長度進行研究，發現卵巢早衰患者端粒長度普遍較長，分析認為可能與這些女性低細胞分裂率、自身免疫性疾病，以及激素異常表達有關;而Butts小組39的研究結果認為，在隱匿性卵巢功能不全的女性中，其顆粒細胞端粒的長度與端粒酶的活性都低於正常對照組。筆者推測這可能與卵巢早衰的病因、檢測手段等有關。對複發性流產史女性的研究報道，其端粒長度較正常女性明顯縮短，這可能是細胞應激水平增高的一個反應，亦可能是衰老加速的結果38。在腫瘤研究中報道，女性性腺激素能夠作用於靶器官或靶細胞，從而活化端粒酶，影響端粒長度，這從另一方面提示端粒與卵巢衰老的相互關係40,41。
2.5血管因素
卵泡生長調節同樣有賴於足夠的氧分、營養物質及訊號調節，這與脈管運輸分不開11。生長卵泡與始基、竇前卵泡在結構上一個明顯的區別是具有卵泡膜細胞，而卵泡膜細胞間含有豐富的微血管，供其更快的的生長，而相對的，始基、竇狀卵泡只能從間質血管獲取營養。一組前瞻性調查研究提供的影像學結果證明，從具有最佳血供和氧分含量的卵泡中分離的卵母細胞具有更高的受孕能力和發展潛力42。卵巢中始基卵泡發育的先後順序也支援了血管供應的重要性。新生兒卵巢中充滿了數百萬個始基卵泡，究竟哪些卵泡先啟動生長髮育歷程，哪些留守至最後，一直是學者們的研究焦點。近年研究結果表明，髓質部的始基卵泡，即靠近脈管系統部分的先啟動發育，因為能夠提供足夠的營養支援43。從成年及老年卵巢的殘留始基卵泡所在位置同樣可以支援這一觀點。殘留的始基卵泡一般分佈在生髮上皮下的皮質部分，即離脈管供應最遠處。
在年老卵巢中，VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor，血管內皮生長因子)的表達水平升高，因為卵泡周圍血供隨年齡增長而下降，氧供隨之減少，顆粒細胞和卵泡膜細胞為緩解乏氧狀態而代償性增加VEGF的合成44。VEGF在血管生成過程的調節中扮演重要的角色。而這種代償能力卻極其有限，因此血管因素在卵巢衰老過程中亦佔用一席之地，儘管目前有關年齡相關性卵泡血管降低的原因及機制尚不清楚。
3、其它影響卵巢衰老的因素
3.1 神經內分泌因素
H-P-O軸分泌的激素及反饋環的相互調節作用是卵巢功能正常發揮的一個保障。絕經女性神經內分泌系統的改變，究竟是由於卵巢反饋作用缺失所導致，還是本身發生衰老改變，是瞭解神經內分泌因素在卵巢衰老過程中的地位的關鍵一環。研究表明，絕經後女性50歲至80歲期間，LH、FSH水平下降30％，這說明神經內分泌系統是隨女性衰老而發生改變的45。LH、FSH清除時間延長，不僅是由於缺乏性腺激素的反饋，也受制於垂體本身的衰老;這一改變也參與了圍絕經期FSH水平的變化過程46。下丘腦分泌GnRH的脈衝頻率儘管降低，但其總量卻是增加的，這一改變也支援了圍絕經期女性LH、FSH的不斷合成(前)47。下丘腦分泌GnRH隨年齡而發生改變，這一猜想在動物實驗中得到證實，動情週期尚規律的中年大鼠就出現GnRH脈衝頻率及峰值的降低48。而GnRH分泌降低歸咎於其神經元活化減少，同時刺激GnRH釋放的神經遞質穀氨酸鹽在中年大鼠中葉顯著減少，兒茶酚胺類、神經肽Y等GnRH正調節因子的表達都隨年齡增長而降低49。因此，H-P-O軸各水平自身的衰老及反饋調節環隨時間而發生的改變對卵巢衰老過程的進展也起著一定的作用。
3.2環境因素
流行病學調查顯示卵巢功能也會受到環境、行為等因素的影響。從上世紀80年代起，陸續有流行病學調查結果提示，女性的受教育程度、職業及是否服用避孕藥等對生育能力、卵巢功能都有所影響50。飲食在過早絕經中起著一定的作用51。吸菸是其中最為重要和常見的降低卵巢儲備的影響因素之一，菸草對卵泡的成熟施加負效應52。此外，因惡性腫瘤接受化放療，是導致女性卵巢衰老的一個高危因素53。
3.3共存疾病
子宮內膜異位症患者30-50％都是不孕的，而其中的原因不僅是因為看得見的內膜病變、解剖結構的異常，卵母細胞的發育也受到阻滯;輕中度內異症患者通過腹腔鏡手術剔除或燒蝕病灶，有助於提高其受孕率54,55。同時，有證據顯示，因卵巢囊腫實施腹腔鏡手術的女性，其卵巢對促性腺激素的敏感性下降55。當然，有關這些共存疾病對卵巢功能的影響還需要更多的資料結果來說明，但是，由此也提醒我們對不孕症患者的探查術更需謹慎而行之。
4、卵巢衰老的診斷
隨著社會經濟的發展，越來越多的職業女性選擇延遲生育時間，但女性的最佳生殖時間窗受到卵巢功能的嚴重限制。若能在卵巢功能尚完好時就能預測絕經時期，甚至生殖能力下降時期，這就有助於廣大女性選擇何時生育。同一年齡群體女性的生殖能力存在較大差異，以年齡評價個體的卵巢功能顯然不夠科學，因此極其需要一個能夠評價卵巢“生理年齡”、反應卵巢功能及卵泡儲備的檢測系統，乃至預警系統。儘管自然懷孕能力或對ART的反應性是評價卵巢儲備的金標準，但缺乏普遍可行性。任何一個卵巢衰老的評價指標都應滿足如下四個條件，指標本身能夠真實反應卵巢的生理狀態，具有橫斷面與前瞻性調查的研究資料，能夠預測絕經年齡56。目前關於卵巢衰老的評價主要從卵泡數目的直接檢測、卵巢功能的內分泌學指標及基因診斷等方面進行判斷。
4.1卵泡數目的直接檢測
卵巢儲備的所有檢測都是通過直接或間接的估算卵泡數目與卵泡質量下降情況，從而達到預測卵巢功能狀態及絕經年齡的目的。卵泡數目的直接檢測最真實的反應了卵泡池的狀態，包括組織學評價和影響學評價兩方面。
組織學檢測即通過卵巢組織活檢，利用活檢組織所含始基卵泡的數目反應整個卵巢的始基卵泡池水平，從而代表卵巢的功能及絕經年齡。圍絕經女性的始基卵泡數平均只有月經週期規律女性的卵泡數的1/10，而絕經後女性始基卵泡幾乎難以找到57。在對60例19-45歲(平均年齡34.4歲)不孕女性的診斷性活檢中發現，卵泡密度即每立方毫米組織中的卵泡數，具有明顯的年齡相關性，35歲以上女性的卵泡密度僅僅只有年輕女性的1/358。但是組織學檢測受限於卵巢活檢面積，而卵泡的分佈常常成簇狀聚集，隨年齡增長卵泡的簇狀分佈更為明顯，因此，活檢組織的卵泡密度能否反應整個卵巢的卵泡密度，越來越多的學者提出疑問59,
60。而活檢這一檢測手段的創傷性在其應用上也難以普遍開展。
通過超聲影像學直接檢測卵巢儲備應用越來越廣泛，具有無創傷性、可重複性等優點。主要包括計算竇狀卵泡數(Antral Follicle Count,AFC)、卵巢體積(Ovarian Volume, OVVOL)及間質血流(Stromal Blood Flow)評價三方面。
AFC能夠儘可能精確地反映卵巢的剩餘卵泡池，與卵巢體積和間質血流相比，與卵巢儲備之間的關係更清晰、更直接。在組織學分析上，竇狀卵泡的數目與卵巢中始基卵泡池的規模相一致61。Ireland62對牛的研究中發現，AFC還能夠可靠地反應健康卵泡的數目。AFC直接影響AMH、FSH的分泌，多項研究結果證實AFC與血清中AMH、FSH的水平相互關聯63,64。目前，臨床上大規模應用AFC預測不孕症患者對IVF(Invitro Fertilization，體外受精)的反應性65,66。近年來學者們通過各種不同的分析模型，結合大量前瞻性研究結果，認為AFC隨著年齡增長不斷下降2, 67 且與絕育年齡和絕經年齡具有強相關性14,61。
與AFC相比，卵巢體積隨月經週期有一定的變異性，在預測的精確性上有所差距68。Pavlik在對13963例25-91歲女性大規模的橫斷面研究中發現，卵巢體積隨年齡而改變，30-70歲之間的女性，卵巢體積在每十年間隔中有明顯改變，但是這種改變在35歲以前並沒有差異;而絕經前與絕經後其差異顯著，但是這一階段其預測準確性與AFC相似69,70。LASS研究結果認為，卵巢體積直接與卵泡群大小相關，而Munn在2008年對此提出了疑問71,72。在IVF結果的預測中，認為卵巢體積的預測價值有一定的偏差54。因此，目前卵巢體積在卵巢功能評價中的作用尚不被看好。
卵巢間質血流對卵巢卵泡池的維持及每個月卵泡群的募集、成熟及排卵是不可缺少的56。因此，有假設認為卵巢間質血流與卵巢內卵泡群的規模相關。事實上，PCOS女性的卵巢間質血流始終都是增加的125-128。56例22-43歲女性的橫斷面研究報道卵巢間質血流隨年齡增長不斷減少73。在IVF治療過程中的女性，至少一側卵巢檢測不到，則表明卵巢儲備能力差，且對IVF治療反應性也差66,74。目前關於卵巢間質血流的研究由於其檢測指標各不相同，包括最低收縮速度、搏動指數、抵抗指數、血管化指數、流量指數等，缺乏一定的可比性。鑑於卵巢間質血流與卵巢儲備、及IVF反應性的關係，推測其在絕經年齡預測、卵巢衰老評價中將可能作為一個指標。
4.2內分泌學檢測
卵巢功能通過卵泡分泌的性腺激素及其與促性腺激素之間的反饋作用而實現，因此通過血清學檢測相關內分泌學指標的變化真實反應了卵巢的功能狀態，同時這種檢測方法方便實現、重複性高。除了推廣數十年的FSH、E2檢測，近年AMH、Inhinbin及Activin等的出現，使內分泌學檢測更為豐富全面。
早在1976年Sherman等人首先報道FSH隨著卵巢功能降低而升高，且在月經週期尚規律時FSH就能反應卵巢儲備減低的情況75。FSH>15mIU/ml儲備及受孕能力下降，>20mIU/ml受孕機率為零76。FSH升高是卵巢衰老不可辯駁的標誌，但是FSH升高在絕經10年前或幾近絕育時才出現，只能作為短期預測，而無法預測生殖衰老77,78。內分泌激發試驗，基於生長卵泡受到內源性或外源性FSH的刺激，能夠產生雌二醇、Inhibin
B，從而反應卵泡群的數目65，但是這一試驗相對於篩查目的來說，過於耗時，不如AMH、AFC更有預測價值。同樣的，還有克羅米芬激發試驗，克羅米芬所誘導的FSH水平升高能夠被生長的竇狀卵泡所釋放的AMH和Inhibin所抑制，竇狀卵泡數目就決定了FSH被抑制的程度79,80。與其它激發試驗類似，克羅米芬試驗並不能比FSH檢測提供更多的資訊。
AMH、Inhibin是TGF-B(Transforming Growth Factor-B，轉化生長因子B)超家族成員。AMH由初級卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，調節卵泡的生長81。多個橫斷面研究結果都報道AMH水平與AFC、Inhibin
B、FSH及IVF時所能獲得的卵泡數強相關82,83。前瞻性研究，AFC隨年齡增長而下降，AMH也同時下降84。而且AMH在月經週期的不同時期表達水平相對穩定85。因此AMH似乎能夠作為一個比較容易獲得的卵巢儲備標誌。在絕經前15-5年期間，AMH呈對數級下降，之後，低到不可測78。無法測的檢測低值也為準確預測絕經年齡帶來了困難。Inhibin根據其亞單位的組成不同分為InhibinA、B兩個亞型86。InhibinA主要由成熟卵泡和黃體分泌，隨月經週期而改變，在絕經過渡期晚期其表達水平降低87。InhibinB由非優勢小竇狀卵泡分泌，反應卵泡池的規模。在卵泡期早期高水平表達，臨近排卵時表達下降，黃體期降至低值78。在IVF低反應性患者中，月經週期第3天InhibinB表達下降的出現先於FSH升高;但是，血清InhibinB下降到低值或不可檢測，僅僅在絕經前4年左右時間出現88。顯然，InhibinB預測卵巢衰老並不夠理想。
4.3遺傳檢測
遺傳因素在卵巢衰老過程中起著重要的決定性作用，家族中有過早絕經史的女性也容易有早期絕經的風險，雙胞姐妹、母女的絕經年齡也有一定的相關性2,27。卵巢早衰研究過程中的相關基因在卵巢衰老中的自然差異。第一類候選基因是通過激素生成影響卵泡功能的靶點，如FSHR、LHR、FSH、LH、CYP19和CYP17;其次是影響始基卵泡起始募集的BMP15、GDF9、FOXL2和GPR3基因;此外，在卵原細胞發生過程中的DNA結合蛋白、轉錄因子類基因如NOBOX、GDF9及LDX8等在生育能力、絕經年齡中起作用89,90。這些關鍵基因的單核苷酸多型性(Single Nucleotide Polymorphism，SNP)與卵巢衰老、絕經年齡之間的關係也日益受到關注91,92。隨著基因組學研究及在科研領域應用的不斷拓展，基因診斷在卵巢衰老評價中的作用也將更加明晰。
5、展望
卵巢衰老的機制異常複雜，我們已經瞭解卵泡池隨時間不斷消耗的規律;但是在胚胎時期這一儲備庫是如何建立的，青春期前約60％卵泡的“浪費”有何意義，近年提出的“生殖幹細胞”又能否補“先天之不全”或“後天之浪費”，有待繼續研究。近年來隨著科學技術的不斷髮展，轉基因/基因敲除技術及基因晶片等高新技術在科學研究領域應用越來越廣泛，為卵巢衰老內在分子機制的研究提供了更多合理、高效的手段，衰老過程中關鍵靶點的尋找及驗證分析工作也有所突破;此外，小分子RNA如microRNA的發現，為揭祕卵巢衰老提供有一個有利武器。對卵巢衰老關鍵基因、重要小分子RNA等靶點的進一步研究，結合基因治療、小分子化合物的應用等，有望為延緩卵巢衰老的探索提供方向，也將是未來幾十年的研究熱點。
對於卵巢衰老的診斷，人們越來越不滿足於像高FSH、低E2等對已經發生卵巢衰老所作出的“驗證性”診斷。近年來AMH、InhibinB、AFC等指標的改變，能夠提前預知卵巢衰老跡象的產生，“預測性”診斷佔據這一研究領域的中心位置。因此，卵巢功能評價、“卵巢年齡”估算、卵巢衰老預警系統的建立深受關注。卵巢衰老的“預測性”診斷指標，除了傳統的影像學、內分泌學指標，基因診斷在該領域將佔有一席之地，已成為腫瘤診斷標誌的microRNA也不容忽視。已知能夠發揮“預測性”診斷作用的AMH、InhibinB、AFC在真正臨床普及應用之前，還需大量的前瞻性研究、標準建立等工作尚需完成。卵巢衰老“預測性”診斷的目標，不僅僅是預測絕經年齡，真正具有挑戰性的是，在卵巢功能完好尚無衰退表現時就可預測未來幾年、甚至幾十年卵巢的儲備狀態，以便及時採取防治措施，也為欲推遲生育時間的職業女性真正實現“計劃生育”提供指導。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。