病歷摘要
2年前一個夜晚，我在病房值班，急診科醫師緊急送入我科一位60歲的男性患者。急診科醫師介紹說，患者於30 min前突然胸痛，伴大汗，給予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持續約10 min後緩解。胸痛發作時測量血壓70/40 mmHg，描記心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高與T波形成單向曲線，Ⅰ、aVL導聯ST段下移、T波倒置，V1～V6導聯ST段下移。
接診該患者後，立即給予心電監護，吸氧。測量血壓120/80 mmHg，再次描記心電圖，各導聯ST段恢復至基線水平。
初步診斷：冠心病，不穩定心絞痛，變異性心絞痛。
治療方案 囑臥床休息，遂給予硝酸酯類藥物靜脈滴注。輸液10 min後患者再次出現胸痛症狀，監測血壓70/50 mmHg，心電監護顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，緊接著患者抽搐、意識喪失，心電監護顯示心室顫動，立即給予緊急非同步電覆律1次，復律成功。
患者清醒後，心電監護顯示導聯抬高的ST段恢復至基線水平。第二日檢查血心肌酶及肌鈣蛋白均正常範圍，複查心電圖各導聯無明顯ST-T改變。遂加用地爾硫卓30mg，日3次，口服，並補鉀、補鎂及常規液鞏固治療，7天后好轉出院。
冠狀動脈痙的概念與發病因素
冠狀動脈痙攣(CAS)是指心外膜下動脈發生一過性收縮，引起血管部分或完全堵塞，可引起變異性心絞痛、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。
其中變異性心絞痛與吸菸、酗酒、情緒激動、A型性格有關，冠狀動脈造影多正常，多見於年輕人，且女性多見;其他情況下的冠狀動脈痙攣，如不穩定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多與高脂血症、冠狀動脈粥樣硬化有關，冠狀動脈造影血管多有一定狹窄，可見於各個年齡段，以老年人多見。
冠狀動脈痙攣可引起的主要症狀
冠狀動脈痙攣的臨床表現取決於上述與冠心病相對應的疾病，如，變異性心絞痛，主要症狀是在靜息狀態下出現胸悶、胸痛，可以伴有出汗，多數呈陣發性;伴有冠狀動脈痙攣心肌梗死的患者，主要表現為不能緩解的胸痛、大汗、焦慮等;若是不穩定型心絞痛患者，則表現為靜息或勞累時，胸痛、胸悶加重，呈陣發性。本文介紹的患者在靜息狀態下發生的胸痛、出汗，屬於變異性心絞痛這種型別。
冠狀動脈痙攣的心電圖表現
冠狀動脈痙攣若是血管部分堵塞，心電圖表現為定位導聯的ST段壓低或T波倒置，若是血管完全堵塞，則表現為定位導聯ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心電圖表現。這些心電圖表現往往是暫時性的，經過治療多改善或消失。所以，若是血管痙攣性完全堵塞，雖然是暫時性的，也可以引起就像心肌梗死那樣可以發生的各種心律失常，如室速、室顫、房室傳導阻滯等，具有生命危險。本例患者症狀發作時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導聯ST段下移、T波倒置，V1～V6導聯ST段下移，酷視心肌梗死圖形，基本可以認定右冠狀動脈冠狀動脈痙攣後血管完全堵塞，相對應導聯ST段下移則提示其他血管痙攣時未完全堵塞，或存在狹窄的情況。患者出現心室顫動，高度提示脈冠狀動脈痙攣後血管完全堵塞，類似於心肌梗死狀態，需要高度重視。
血清標記物表現
心肌損害血清標記物，如CK-MB、肌鈣蛋白等可以升高，可以正常，也可以輕度升高，主要取決於心肌受損害的程度。
針對臨床表現的社群轉診建議
社群醫師在遇到有反覆發作的冠心病胸痛患者，特別是在靜息狀態下也發作的患者，建議在密切觀察下及時轉院。特別是在靜息狀態下發作胸痛、出汗的患者，屬於高危患者，易發生猝死，這種情況需要具備良好的轉診條件，如，急救車上裝置完善，配備監護儀、除顫儀等，發生意外，可以隨時、隨地進行搶救;距離上級醫院較遠，不具備轉診條件的患者，如果是冠狀動脈痙攣引起急性心肌梗死，應當在當地醫院及時進行藥物溶栓，並應用硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑等藥物施救。
主要治療方法
一般治療 臥床休息，吸氧。
鈣通道阻滯劑
為目前治療冠脈痙攣的主要藥物，其中以非二氫吡啶類地爾硫卓為首選，加用硝酸酯類藥物有協同作用。而口服β受體阻滯劑則可以使病情加重，應慎重。
積極補鉀、補鎂
急性心肌梗死與低血鉀被稱為“猝死雙魔”，嚴重的急性冠脈綜合徵患者(包含是由冠狀動脈痙攣引起的情況)發病時劇烈胸痛、煩躁，使身體進入應激狀態，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，啟用鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快;腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加，導致低血鉀或相對血鉀不足。
需要注意的是，即使血鉀較原來水平輕度下降0.5～0.1 mmol/L，雖尚未降至實驗室正常低限(3.5
mmol/L)，其血鉀下降幅度其實已經達到20％～30％以上，這種快速發生的相對低血鉀在急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣等嚴重的急性冠脈綜合徵患者中也有重要臨床意義，仍有可能促發急性心肌梗死低血鉀相關性惡性心律失常。因此，對急性心肌梗死早期發生的急性低血鉀和相對低血鉀也要引起高度重視。臨床實踐證明，危重心血管病患者，易損心肌狀態下，血鉀應當維持在>4.5 mmol/L，血鎂維持在>1.0mmol/L，這種情況下較少出現惡性心律失常。
本例患者在進行了上述治療後，7天后安全出院。
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