支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，常在夜間和(或)清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解。
兒童處於生長髮育過程，各年齡段哮喘兒童由於呼吸系統解剖、生理、免疫、病理特點不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應和協調配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。
一、診斷標準
1、反覆發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和(或)清晨發作或加劇。
2、發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3、上述症狀和體徵經抗哮喘治療有效或自行緩解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。
5、臨床表現不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：
（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；
（2）證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]後15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質激素治療1-2周後，FEV1增加≥12％；
（3）最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續監測1～2周)20％。
符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。
二、5歲以下兒童喘息的特點
1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也會發生反覆喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：
（1）早期一過性喘息：多見於早產和父母吸菸者，喘息主要是由於環境因素導致肺的發育延遲所致，年齡的增長使肺的發育逐漸成熟，大多數患兒在生後3歲之內喘息逐漸消失。
（2）早期起病的持續性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反覆喘息，本人無特應症表現，也無家族過敏性疾病史。喘息症狀一般持續至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有症狀。小於2歲的兒童，喘息發作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關。
（3）遲發性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應症背景，往往伴有溼疹，哮喘症狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特徵。 但是應該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑑別。兒童喘息的早期干預有利於疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。
2、5歲以下兒童喘息的評估：80％以上的哮喘起始於3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患者，其肺功能損害往往開始於學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中把可能發展為持續性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可用於對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床症狀特點時高度提示哮喘的診斷：
（1）多於每月1次的頻繁發作性喘息；
（2）活動誘發的咳嗽或喘息；
（3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；
（4）喘息症狀持續至3歲以後。
哮喘預測指數能有效地用於預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性。哮喘預測指數：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：
（1）父母有哮喘病史；
（2）經醫生診斷為特應性皮炎；
（3）有吸入變應原致敏的依據。
次要危險因素包括：
（1）有食物變應原致敏的依據；
（2）外周血嗜酸性粒細胞≥4％；
（3）與感冒無關的喘息。如哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規範治療。 儘管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發作的嚴重程度和縮短喘息時間。因此，對於反覆喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周後進行再評估。必須強調，學齡前喘息兒童大部分預後良好，其哮喘樣症狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。
三、咳嗽變異性哮喘的診斷
咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現，不伴有明顯喘息。
診斷依據：
（1）咳嗽持續>4周，常在夜間和(或)清晨發作或加重，以乾咳為主；
（2）臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效；
（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；
（5）支氣管激發試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續監測1～2周)≥20％；
（6）個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。 以上1～4項為診斷基本條件。
四、哮喘診斷和病情監測評估的相關檢查：
1、肺功能檢測：肺功能測定有助於確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據之一。對於FEV1≥正常預計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性，對於FEV1<正常預計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續監測1～2周)≥20％均有助於確診哮喘。
2、過敏狀態檢測：吸入變應原致敏是兒童發展為持續性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，並可預測持續性哮喘的發生。因此，對於所有反覆喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原面板點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以瞭解患者的過敏狀態，協助哮喘診斷。也有利於瞭解導致哮喘發生和加重的個體危險因素，有助於制定環境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。
3、氣道無創炎症指標檢測：痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、撥出氣一氧化氮(FeNO)水平等，
可作為哮喘氣道炎症指標。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創炎症指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監測有助於評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。
分期與分級
一、分期
哮喘可分為三期：急性發作期(acute exacerbation)、慢性持續期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，或原有症狀急劇加重；慢性持續期是指近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀；臨床緩解期係指經過治療或未經治療症狀、體徵消失，肺功能恢復到急性發作前水平，並維持3個月以上。
二、分級
哮喘的分級包括病情嚴重程度分級、哮喘控制水平分級和急性發作嚴重度分級。
1、病情嚴重程度的分級：病情嚴重程度分級主要用於初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規範治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據。
2、控制水平的分級：哮喘控制水平分級用於評估已規範治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到並維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數哮喘患者達到臨床控制。
3、哮喘急性發作嚴重度分級：哮喘急性發作常表現為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特徵，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其起病緩急和病情輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。
治療
一、治療的目標
（1）達到並維持症狀的控制；
（2）維持正常活動，包括運動能力；
（3）使肺功能水平儘量接近正常；
（4）預防哮喘急性發作；
（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；
（6）預防哮喘導致的死亡。
二、控制治療應越早越好
要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。
治療包括：
（1）急性發作期：快速緩解症狀，如平喘、抗炎治療；
（2）慢性持續期和臨床緩解期：防止症狀加重和預防復發，如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，並做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原迴避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。
三、長期治療方案
根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經規範治療的初診哮喘患兒根據病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個月稽核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制，並維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原迴避和其他觸發因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達到控制。 在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規則地使用控制治療藥物外，根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1 d內不應超過3～4次。亦可以選擇聯合吸人抗膽鹼能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時，可作為控制和緩解藥物應用。
1、5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案：我國地域廣，社會經濟發展很不平衡，因此聯合治療方法的選擇除了考慮療效外，還需要同時考慮地區、經濟的差異。必須強調，任何年齡都不應將吸人型長效β2受體激動劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質激素(ICS)時作為聯合治療使用。
2、5歲以下兒童哮喘的長期治療方案：對於5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對於大多數患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制症狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不願使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。口服緩釋茶鹼在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應完全摒棄該藥的使用，但是茶鹼的療效不如低劑量ICS，而不良反應卻更顯著。LABA或聯合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。
四、急性發作期治療
主要根據急性發作的嚴重程度及對初始治療措施的反應，在原基礎上進行個體化治療。哮喘急性發作的醫院治療流程見[附件1)。 如哮喘急性發作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療後，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態，status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發作(1ife threatening asthma)。對任何危重哮喘患兒應置於良好的醫療環境中，供氧以維持血氧飽和度在0、92～0、95以上，進行心肺監護，監測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮靜劑。
1、吸入速效β2受體激動劑：使用氧驅動(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以後根據病情每1～4小時重複吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2、5～5mg或特布他林(Terbutalin)5～10mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。 如無條件使用吸入型速效β2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，但應加強臨床觀察，預防心血管等不良反應的發生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0、01ml/kg，最大劑量不超過0、3ml。必要時可每20分鐘1次，但不可超過3次。 經吸入速效β2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應用β2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續10min以上；病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為1～2μg/(kg?min)[≤5μg/(kg?min)]。靜脈應用β2受體激動劑時容易出現心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應，使用時要嚴格掌握指徵及劑量，並作必要的心電圖、血氣及電解質等監護。
2、糖皮質激素：全身應用糖皮質激素是治療兒童重症哮喘發作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥後3～4 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼鬆1～2mg/(kg?d)。重症患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的鬆5～10mg/(kg?次)，或甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，根據病情可間隔4～8h重複使用。大劑量ICS對兒童哮喘發作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每6～8小時用1次。但病情嚴重時不能以吸人治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情。
3、抗膽鹼藥：是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對β2受體激動劑治療反應不佳的重症者應儘早聯合使用。藥物劑量：異丙託溴銨每次250～500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。
4、氨茶鹼：靜脈滴注氨茶鹼可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30 min，繼之根據年齡持續滴注維持劑量0、7～1 mg/(kg?h)，如已用口服氨茶鹼者，直接使用維持劑量持續靜脈滴注。亦可採用間歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。 5．硫酸鎂：有助於危重哮喘症狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：25～40mg/(kg?d)(≤2 g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3 d。 不良反應包括一過性面色潮紅、噁心等，通常在藥物輸注時發生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。
兒童哮喘危重狀態經氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等治療後病情繼續惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。
五、臨床緩解期的處理：
為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩定，提高其生命質量，應加強臨床緩解期的處理。
1、鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。
2、注意有無哮喘發作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現應及時使用應急藥物以減輕哮喘發作症狀。
3、病情緩解後應繼續使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。
4、控制治療的劑量調整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到並維持哮喘控制3個月後劑量減少50％。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，並且1年內無症狀反覆，可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘症狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續治療。
5、根據患兒具體情況，包括瞭解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出並採取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應原、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。
6、並存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒並存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。
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