1、病人有吞嚥不暢或吞嚥困難是否都是得了食管癌?
在胸外科或消化科門診常會遇到另外一些病人,他們主訴吃東西時總覺得胸後有阻檔,
有好幾年了,下嚥困難或進食不暢程度比較輕,現在越來越重。由於人們對於癌症的知識越來越普及,親屬恐怕他得了癌症,故此來看醫生。胸外科醫生給他進行了上消化道造影以及胃鏡檢查,之後告訴他食管上長了一個腫瘤,這是一種良性腫瘤,叫作食管平滑肌瘤。因為它已長大有125px大小,因此需要做手術摘除。什麼是食管平滑肌瘤呢?我們知道食管的結構有肌肉組成,靠內層是環形肌,靠外層是縱形肌,從組織學上食管的肌肉上部為橫紋肌,向下逐漸移行為平滑肌,由這種平滑肌生長出的腫瘤叫食管平滑肌瘤。這種腫瘤在上消化道造影的表現是食管粘膜外有侷限性壓跡,病變的上下緣壓跡比較清楚銳利,病變部位的管腔被腫瘤拉寬變扁,出現“塗抹症”但是食管粘膜本身正常無破壞。
纖維胃鏡檢查發現食管粘膜正常,但腫瘤所在處的粘膜向腔內突出,目前超聲胃鏡檢查可明確為粘膜外實質性腫物。需要提及的是當臨床懷疑食管平滑肌瘤時,進行胃鏡檢查不要進行病理活檢,一是不能採取到病變組織,二咬破粘膜對以後手術摘除有一定的影響，容易發生食管粘膜破潰出現合併症。得了食管平滑肌瘤,如果腫瘤較小,症狀較輕,可以定期觀察,不一定立即行手術處理。若病人的症狀較重,影響吞嚥比較明顯,腫瘤又較大,則需要行手術摘除,一般手術並不困難,需要注意的是不要切破粘膜,萬一腫瘤較大,特別是腫瘤呈分葉狀,食管粘膜嵌進腫瘤內,摘除腫瘤有時會損傷食管粘膜,此時要進行粘膜的妥善修補,術後進食的時間相應延長,對病人的預後並無影響。但是若手術時損傷食管粘膜,又未注意或發現,術後可能會產生食管胸膜瘻,處理此種合併症較為複雜和困難,這是臨床胸外科醫生應當注意的問題。
2、得了食管癌應當怎麼辦?
食管癌是一種食管的惡性腫瘤,它不僅造成病人進食時有梗噎感或吞嚥困難等臨床症狀,直接影響病人的營養狀況,而且不經治療,腫瘤細胞可經淋巴系統或血液系統轉移,嚴重威脅病人的生命。眾所周知,食管是一個消化道的管腔,主要功能是通過食物,當發生食管癌時,腫瘤長大使食管腔變得狹窄，食物通過受阻,臨床上出現吞嚥困難。這種症狀隨著腫瘤體積增大食管管腔狹窄,越來越明顯,最後達到連水也不能通過。你想,一個病人有食慾,很想吃,也能吃下去,但是吃進不久就完全吐出來,病人一直訴餓的很,這是多麼痛苦的事情!長期不能進食,營養難以維持,病人處於一種長期飢餓狀態,最後骨瘦如材,不經治療最終因飢餓而亡。這無論對病人或病人親屬都是難以接受的。
因而食管癌一旦診斷明確,即需進行積極治療。食管癌的治療依其病期予以相應的療法,臨床上最有效的是手術切除,將病變的食管連同腫瘤一併切除,再用胃、小腸或大腸替代食管,保持消化道的連續性,病人術後可以恢復經口進食。在我國替代食管最常應用的是胃。根據腫瘤所在的部位,如食管下段癌、食管中段癌和食管上段癌,手術切除後胃和食管的吻合分別有主動脈弓以下吻合、主動脈弓以上吻合以及食管胃頸部吻合。某些醫療中心也有應用小腸來代替切除食管的,也有應用結腸來代替食管的,但是小腸和結腸代替食管手術比較複雜,合併症較多,大多數胸外科醫生應用的並不多,僅僅在胃替代食管有困難時才採用小腸或結腸。
3、食管癌手術後有哪些合併症?
胸外科手術是人體手術中較大較複雜的,而食管癌手術又是胸外科手術中較大的,手術需要全身麻醉,手術時間長,出血多,手術不慎將會損傷某些組織和器官,因而食管癌手術操作有一定的危險性,僅在具有一定胸外科水平的醫療單位進行。即使在這樣水平較高的醫療中心,食管癌手術仍存在相當數量合併症發生的可能,一般合併症發生率為10％,手術死亡率在3-5％左右。食管癌的手術合併症依發生的時間有以下幾種：術後近期包括窒息、胸內活躍性出血、肺不張、肺部感染、吻合口瘻、呼吸功能不全、喉返神經損傷,以及切口感染和胃排空障礙。術後遠期可有返流性食管炎、吻合口狹窄、消化功能不良等。
和任何氣管內插管全身麻醉手術一樣,食管癌病人術後也可發生窒息,又稱氣道急性梗阻。這種情況最多發生於病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢復,而氣管內插管已經拔出,特別在哪些體胖、身材較短、頸部較短的病人，舌根後墜容易堵塞喉頭髮生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的辦法是預防,避免其發生。像慎重對待手術後麻醉處理,病人完全清醒後再拔除氣管內插管,離開手術室前多觀察一段時間,若病人雖麻醉已清醒,但是自主呼吸強度仍顯不足,可安放口咽導氣管以免舌根後墜,護送病人離開手術室途中，應隨時觀察病人的呼吸。一旦發現呼吸道梗阻,應即刻就地施行人工呼吸,同時緊急進行氣管內插管，呼吸器輔助呼吸,若搶救急時,措施得當,病人生命尚可得到挽救,否則後果不堪設想。筆者曾遇到數例全麻手術後窒息病例,經驗是病人未離開手術室者，大多能搶救成功,遺憾的是哪些在護送病人從手術室返回病房中途被發現,或者已經回到病房才發現窒息者,大多數因為發現太晚,或雖及時發現但是缺乏有效的搶救工具,致使腦缺氧時間過長,搶救失敗。
4、食管癌手術後嚴重合並症吻合口瘻
食管癌手術後最嚴重的合併症是吻合口瘻,以前的發生率一般是10％,一旦發生吻合口瘻其死亡率是50％,也就是講食管癌手術後,若發生吻合口瘻,每兩個病人其中一個病人將因瘻而死亡。這是以前胸外科醫生做食管癌手術後最擔心的合併症。目前由於技術改進、病人體質增強、吻合器的應用等等措施,現在食管癌手術後吻合口瘻的發生率已經明顯降低,既使如此在較高水平的醫療中心,也不能完全避免吻合口瘻的發生,因為它涉及的因素很多。目前國內食管癌術後吻合口瘻的發生率為3％以內,病死率也較前降低。是什麼原因造成吻合口瘻發生的呢?談起吻合口瘻發生的原因,有幾種因素在起作用。
首先是食管本身結構,前已敘述，食管本身的血液供應是分階段的,上部由甲狀腺下動脈供血,中段由支氣管動脈和食管動脈供血,下段由心包膈動脈和胃左動脈供血。另外食管的結構上缺乏漿膜,它的外壁被覆纖維膜或稱作外膜,它的癒合能力顯然低於漿膜。另一種因素是手術技巧,吻合時食管壁剝離太深血運破壞較多,吻合時針距太寬或者針距太密,線結結紮過鬆可能會使吻合處遺有空隙，線結結紮過緊可能會割裂吻合口。還有在遊離胃時不經意的損傷胃壁組織,或造成區域性血腫。普遍存在的是食管癌病人因為進食受阻,長期營養不良,血化驗檢查絕大多數均存在有低蛋白血癥,這種病人本身癒合能力就弱,不像正常人容易癒合,發生吻合口瘻就不難理解了。
5、食管癌病人術後應注意哪些問題?
食管癌手術切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢復消化道的連續性。此時胃始端的賁門作用已經完全消失了,胃的容量比以前明顯縮小,位置也從位於腹腔改變成位於胸腔,從橫位變成縱位。這些均會引起身體消化功能的改變。因之術後病人應進食高熱量易消化的流食或軟飯,少食多餐,一日可進食5-6餐為宜。餐後亦不宜立即平臥,以免食物返流入氣管引起嗆咳。此種飲食規律一般要堅持半年到一年。以後可和正常人一樣恢復一日三餐,總的進食量達到術前水平。有的病人術後出現進食後有食物停頓感,易飽脹,胃內有氣串樣感覺,需盡力打嗝後再進食。
這就是我們稱為的“小胃綜合症”，主要因為術後胃容積減少,吞嚥進的空氣無處存留,待其排出後,食團才能進入的緣故。另外由於手術時迷走神經被切斷,部分病人可出現腹洩、唾液增多,對此可對症治療。有的病人術後返酸,胸骨後燒灼樣疼痛,嘔吐甚至嘔血。這是因為吻合口太大,胃內容物很容易返流到食管所致。有這種症狀的病人應找醫生進行纖維胃鏡檢查和食管測壓以及PH測定,以確定有無返流性食管炎和吻合口潰瘍。保守治療對於返流性食管炎有效,嚴重的病例可以考慮手術處理。有些病人術後吞嚥不暢,因發生的時間不同,其原因也不一樣。術後兩週出現的進食梗阻,常常提示手術技術有誤,例如誤縫食管前後壁致食管腔狹窄。術後兩個月左右出現進食梗阻,多因吻合口較小,加上術後瘢痕收縮,從而導致吻合口狹窄。
手術誤縫需重新手術解除,瘢痕所致狹窄,輕者可行擴張療法,嚴重者需手術切除狹窄的部分重新吻合。術後經過了相當時期出現的梗阻症狀,特別是手術殘端有腫瘤未切淨時,應懷疑腫瘤復發。這需要通過上消化道造影檢查和纖維內窺鏡檢查病理活檢來證實。腫瘤復發後,身體條件能耐受手術者,可考慮再次手術,無條件手術者可行放療或化療,或行空腸造瘻以維持病人的營養。食管癌手術後出現症狀時,應即時就診,即便無明顯不適症狀,術後早期也應定期隨診,一般1-3個月為宜。經數次隨診，確實無明顯異常,可適當延長隨診時間。隨診除了體格檢查以外,醫生可根據情況做其它檢查，如血常規、胸部X線檢查、腹部“B”超、上消化道造影，必要時做纖維胃鏡檢查。發現異常時，需採取相應的治療措施。
6、食管癌能放療嗎?
我們知道食管癌是發生於食管粘膜鱗狀上皮的一種惡性腫瘤,屬於實體腫瘤,首選的治療是手術切除。因而凡有條件者均應手術切除。但是事實上來到門診看醫生的病人絕大多數病情已處於腫瘤的中晚期階段,能夠經手術達到根治目的者僅佔病人的1/5,常常是開啟胸腔，發現病變已有外侵或周圍的淋巴結已有轉移,手術僅是姑息性的或者是減輕症狀而已。這樣手術後就要進行放療或化療。多年的臨床經驗表明食管癌對於目前現有的化療藥不甚敏感,所以主要的術後輔助治療是放療。有些食管癌病例，手術時發現腫瘤嚴重侵犯降主動脈,或者侵犯了左主支氣管,腫瘤無法切除,只好中止手術,改為術後放療。某些病例手術後標本的病理學檢查發現斷端有腫瘤細胞存留,也即是臨床上所說的殘端陽性,這種病人術後也需要進行放療。第三種是切除的標本中顯示淋巴結有轉移。
第四種系食管癌病人診斷明確,但是因為病人心功能或肺功能代償能力太低,無法承受開胸手術,或已知腫瘤太大,侵犯重要臟器,估計開胸後也不能予以切除。以上這四種情況都是食管癌放療的適應證。像肺癌的放療一樣,食管癌的放療應用的也是電子直線加速器和60鈷的遠距離外照射,普通的食管癌術後外照射的劑量為4000-6000 rad。近年來也有人應用後裝治療機,將專用導管放入食管腔內腫瘤的靶區,進行腫瘤的內照射,這種內照射比較適用於殘端陽性的病例。放射治療還可用於區域性淋巴結轉移的病例,如中段食管癌切除弓上吻合手術後,發現頸部淋巴結轉移,可進行頸部區域性的放射治療,效果很好。一般食管癌術後照射的部位是縱隔和頸部兩處,腹腔深部的淋巴結放射線多不能達到,所以腹部一般不進行放射治療。術後放療的效果是眾口一致的,放療遠比不放療存活率明顯提高,在統計學上有著顯著差異。
7、什麼是食管癌的術前放療?
由於食管癌的症狀出現比較晚,當食管腔被腫瘤堵塞1/2以上時病人才出現進食不暢或吞嚥困難的症狀,所以診斷較遲,手術切除常常不徹底或者腫瘤不能被切除,治療的效果明顯減低。為了提高治療的效果,有些醫生提出,已診斷明確的食管癌病人,是否在手術前先進行一個療程的放療,從而可以改善手術治療的效果。這樣做的目的是縮小腫瘤便於完全切除腫瘤,縮小手術切除的範圍，儘量保留更多的健康組織,降低瘤細胞的擴散能力,閉塞腫瘤周圍的小血管和淋巴管,減少手術時腫瘤細胞的擴散,同時手術前放療可將周圍受侵組織瘤細胞殺滅,減少術後腫瘤的復發。
從理論上講食管癌術前放療有一定的好處,但實際工作中仍有較多的爭論,目前尚無統一的意見。胸外科醫生認為術前放療並不增加手術的困難,但是食管壁的纖維化在一定程度上降低了癒合能力,增加吻合口瘻發生的可能性。有的醫療中心經過長期觀察隨診發現術前放療的食管癌病人與未進行放療而直接手術的食管癌病人在長期隨診中,遠期存活率並沒有明顯不同,統計學上無明顯差別。這也提出了問題,有了腫瘤及時切除是眾所周知,而經過一療程放療又未能發現有益的結果,那術前放療就是可以做也可以不做的事,術前放療還能繼續進行下去嗎?也許術前放療還要有某些工作要做,改善治療效果,從而病人能獲得更大的益處。近年來有人試嘗在食管癌切除術中進行放療以提高手術和放療共同治療的效果,這是一種積極有益的探索,最後的結果需要時間證實。
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